YAYASAN AL-ANWAR BL.

LIMBANGAN
MADRASAH IBTIDAIYAH CIPEUJEUH
· Ala.mat: Kp. Cipeujeuh, Desa Ciwangi, Kee. Bl. Limbangan, Kab. Garut
44186
Email :misci.Qeuj uh((,gmail.com. http: //mis-
cipeujeuh.blogspot.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Abdul Halim, S.Ag
Jabatan Kepala Madrasah
Nama Madrasah Ml Cipeujeuh
Alamat Madrasah Kp. Cipeujeuh, Desa Ciwangi

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor B-

4631/Dt. I. I/KS.01. 7/12/2021 dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK Madrasah dengan
Madrasah lbtidaiyah Cipeujeuh tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional Madrasah Nomor
36/MI.C/SPK.BOS/Vlll/2022 mendapatkan dana BOS Madrasah sebesar Rp 51.750.000 (Lima
Puluh Satu Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah).

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Sampai dengan bulan Juni 2022 telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional Tahap ke
1 dengan nilai bantuan sebesar Rp. 51.750.000 (Lima Puluh Satu Juta Tujuh Ratus Lima Puluh
Ribu Rupiah), dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. jumlah total dana yang telah diterima : Rp 51.750.000 (Lima Puluh Satu Juta Tujuh
Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
b. jumlah total dana yang dipergunakan : Rp 51.750.000 (Lima Puluh Satu Juta
Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
c. jumlah total sisa dana : Rp O ( nol )
2. Persentase jumlah dana Bantu an Operasional yang telah digunakan adalah sebesar (100)%.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
intern pemerintah dan.
6. Apabila di kemudian hari, pemyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka
saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenamya.

Garut, 1 Agustus 2022

KepaJ,a Madrasah

lll

�:-
-! -_

Dipindai dengan CamScanner