Form 3

EVALUASI PENERAPAN PELAYANAN TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR (PANDU PTM)

DI PUSKESMAS/FKTP

Hari/ Tanggal/ Jam Wawancara : Nama Responden :

Puskesmas/ FKTP : Pekerjaan : Dokter/ Perawat
Akreditasi (tingkatan) : Pendidikan Terakhir :
PIS-PK : Ya/ Tidak Nomor Telepon
PANDU PTM :Ya/ Tidak Alamat Email
PROLANIS :Ya/ Tidak
Jumlah Posbindu PTM :

1. Sejak kapan Puskesmas/ FKTP melaksanakan PANDU PTM, bulan……………………

tahun…………………….
2. Data Jumlah kunjungan Penyakit Tidak Menular

No. Diagnosis Januari - Desember Januari - .............

2021* 2022*
1 Hipertensi
2 Diabetes melitus tipe II
3 Obesitas**
4 Asma
5 PPOK
6 Penyakit Jantung Koroner
7 Benjolan/ Kelainan Payudara
8 Lesi Pra-kanker dan Curiga Kanker Leher
Rahim
9 Katarak
10 Kelainan Refraksi
11 Penurunan tajam pendengaran
12 Gangguan Fungsional
Keterangan : * Lampirkan Data perbulan
** Bila data tersedia

1
3. Daftar Pengamatan Performa Kerja tenaga kesehatan dalam pelaksanaan PANDU PTM

Apakah Tenaga Kesehatan menanyakan

Ya Tidak Dilakukan oleh:
tentang Riwayat, tanda dan gejala
Pekerjaan
Kebiasaan merokok
Konsumsi alkohol
Aktifitas fisik
Obat-obatan yang digunakan pasien
Nyeri dada
Sakit ginjal
Sakit Jantung
Riwayat Hipertensi
Riwayat Diabetes
Pasien dengan Riwayat Hipertensi/ DM
apakah mengalami gangguan tajam
penglihatan

4. Apakah tenaga kesehatan melakukan pengukuran dan pemeriksaan fisik dibawah ini:

Pengukuran & Pemeriksaan: Ya Tidak Dilakukan oleh:

Lingkar Pinggang
Tekanan darah
Kadar gula darah puasa/ kadar
gula darah sewaktu
Auskultasi cor-pulmo (Dokter)
Palpasi jantung (Dokter)
Tes sensoris kaki pada penderita
DM
Pemeriksaan kolesterol darah
(bila ada)
Pemeriksaan IMT
Uji arus puncak ekspirasi*
SADANIS & IVA
Gangguan penglihatan
Gangguan Pendengaran
Gangguan Fungsional

2
5. Apakah tenaga kesehatan melakukan PANDU PTM sesuai protokol

Diagram dan Algoritma Ya Tidak Dilakukan oleh:

Prediksi resiko dengan carta
WHO
Penerapan Tata laksana sesuai
nilai risiko
Konseling diet
Konseling aktivitas fisik
Konseling upaya berhenti
merokok
Konseling berhenti
mengonsumsi alkohol
Konseling pre dan post
pemeriksaan SADANIS dan IVA
Konseling penggunaan obat-
obatan
Rujukan kasus

6. Peralatan dalam pelaksanaan PANDU PTM

Peralatan Ada/Tidak Berfungsi/Tidak

Termometer
Stetoskop
Tensimeter
Pita Ukur
Timbangan Badan
Microtoise
Opthalmoskop
Otoskop
Ear kit (Garputala)
Snellen chart
Peak flow meter
Co-analyzer
Nebulizer
Alat pemeriksa gula darah
Alat pemeriksa kolesterol
Alat periksa protein urin
IVA Kit
Krioterapi Set

3
7. Obat-obatan dalam PANDU PTM*

Nama Obat Ada Tidak Ada

Diuretik Tiazide
Amlodipine
Atenolol
Enalapril
Statin (Simvastatin)
Metformin
Glimepirid
Glikazid
Glibenklamid
Gliseriltrinitrat
Isosorbiddinitrat
Furosemid
Spironolakton
Salbutamol
Prednisolon
Becklometasone
Aspirin
Parasetamol
Ibuprofen
Penisilin
Eritromisin
Amoxixilin
Hidrokortison
Epinefrin
Doksisiklin*
Metronidazol*
Diazepam
Prometazine
Infus Dekstrosa
Glucosa 40%
Infus NaCl 0,9%
Ringer Laktat
Oksigen
 * Lampirkan list obat

4
8. Pencatatan dan pelaporan
(Diambil dari 6 set / folder Rekam medis di Puskesmas minimal 2 kasus PTM)
Isilah Kolom 1,2,3,4,5,6 dengan tanda (X) bila tidak ada, dan tanda (√) bila ada

Apakah tercatat : 1 2 3 4 5 6
Riwayat Penyakit Terdahulu
Riwayat penyakit Keluarga
Pengukuran tekanan darah
Penimbangan Berat Badan
Pengukuran Tinggi Badan
Pengukuran IMT
Pengukuran Lingkar Pinggang
Riwayat merokok
Upaya Berhenti merokok
Konseling Diet
Konseling Aktivitas Fisik
Pemeriksaan Kadar Gula Darah
Pemeriksaan Kadar Kolesterol Darah
Risiko Penyakit Kardiovaskuler 10 tahun mendatang
Hipertensi terkontrol
Diabetes terkontrol
Pemeriksaan kaki diabetes
Pemeriksaan SADANIS dan IVA
Rujukan pemeriksaan mata
Rujukan pemeriksaan telinga
Rujukan Asma
Rujukan PPOK
Rujuk Balik
Obat-obatan untuk terapi

9. Saran

Pewawancara Responden

5
(... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...) (... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...)