FORM PENDAFTARAN MAHASANTRI PONDOK PESANTREN

MAHASISWA UNISLA
NIM : ……………………………………………………..
Foto
Nama Lengkap : ……………………………………………………..
3x4
Program Studi : ……………………………………………………..

DATA MAHASANTRI
Tempat & Tgl. Lahir : ……………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………..
Nama Ayah : ……………………………………………………..
Nama Ibu : ……………………………………………………..
Telp. Orang Tua : ……………………………………………………..
Telp. Mahasiswa : ……………………………………………………..
Angkatan : ……………………………………………………..
Kamar Reservasi : ……………………………………………………..

Pengalaman Belajar Agama : …………..Tahun

Kemampuan Baca Tulis AL-Qur’an : Bisa / Tidak Bisa*
Kemampuan Baca Kitab Kuning : Bisa / Tidak Bisa*

Menyatakan untuk mendaftarkan diri sebagai mahasantri Pondok Pesantren Mahasiswa

Universitas Islam Lamongan serta bersedia untuk menaati segala macam peraturan dan
ketentuan yang ditetapkan oleh pengelola Pondok Pesantren Mahasiswa Universitas
Islam Lamongan.
Saya telah membaca dan bersedia untuk menaati aturan dan ketentuan yang ditetapkan
oleh Pondok Pesantren Mahasiswa Universitas Islam Lamongan.

Lamongan, …………………………………….
Hormat Saya,

____________________
Kelengkapan :

Foto Diterima tanggal Petugas

Sertifikat Pondok
Bukti Pembayaran
Lembar Persetujuan …………………………. ………………………….
 SYARAT DAN KETENTUAN
PONDOK PESANTREN MAHASISWA
UNIVERSITAS ISLAM LAMONGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................................................
NIM : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Fakultas : .......................................................................................................
Program Studi: .......................................................................................................
Sebagai calon Mahasantri Pondok Pesantren Mahasiswa Universitas Islam Lamongan beserta,

Nama : .......................................................................................................
NIK : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
.......................................................................................................
Bertindak sebagai wali calon Mahasantri Pondok Pesantren Universitas Islam Lamongan,
Menyatakan persetujuan atas Ketentuan Umum Terlampir*

Demikian persetujuan atas syarat dan ketentuan ini kami setujui dengan kesadaran dan tanpa
paksaan.

Lamongan, …………………………..

Yang menyatakan,

Meterai 10.000

(……………………………) (………………………)
Wali Calon Mahasantri Calon Mahasantri

* Ketentuan Umum telah saya baca dengan seksama