Sporothrix schenckii

Josefina Ayats Ardite Servicio de Microbiologa. Ciutat Sanitria i Universitria de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat (Barcelona). La esporotricosis es una infeccin fngica crnica causada por el Sporothrix schenckii, que se caracteriza por la presencia de ndulos cutneos o subcutneos ulcerados, eritematosos y/o verrucosos, con frecuencia asociada a afectacin lnftica nodular. Aunque la va de entrada del hongo es generalmente por inoculacin cutnea, en ocasiones es por via inhalatoria causando una neumonititis granulomatosa con frecuencia cavitada, que recuerda a la tuberculosis. Tambin puede haber diseminacin hematgena con posterior localizacin osteoarticular, en el sistema nervioso central, aparato genitourinario y ojos en el husped inmunocompetente o enfermedad multifocal en el husped inmunodeprimido. CARACTERSTICAS MORFOLGICAS Sporothrix schenckii es un hongo dimrfico, que crece de forma filamentosa a temperaturas inferiores a 37C y en forma de levadura a 37C en medios enriquecidos y en los tejidos parasitados. Las cepas aisladas en la naturaleza varan en su capacidad de crecer a 37C, por lo que la infeccin podra ser un proceso de seleccin de aquellas cepas que crecen a mayores temperaturas y adaptarse al tejido animal. La forma filamentosa presenta colonias de crecimiento lento (3-5 das) inicialmente claras, hmedas o levaduriformes, que posteriormente se convierten en colonias duras y arrugadas de color marrn o negro en su totalidad o por zonas, debido a la produccin de conidias pigmentadas. La coloracin puede ser inconstante y variar no slo entre los aislamientos, incluso perderse tras mltiples pases. En el exmen microscpico, se observan hifas delgadas de 1-2 mm de dimetro, con conidiforos perpendiculares cuyo extremo distal se dilata formando una vescula denticulada, de la que nacern simpoidalmente conidias hialinas de 2-3 mg x 3-6 mg que se agrupan en forma de ramillete o margarita. A medida que el cultivo envejece, la conidiacin aumenta y aparecen conidias ssiles a lo largo de los conidiforos e incluso hifas no diferenciadas. Algunas cepas forman conidias de mayor tamao, triangulares, pigmentadas y de pared gruesa, ms resistentes. La morfologa saproftica puede estimularse en medio de harina de maz o Czapek. En la forma levaduriforme se observan levaduras ovales o en forma de cigarro, con varias gemaciones. EPIDEMIOLOGA Se aisla frecuentemente en el suelo y las plantas, por lo que aquellos trabajos que impliquen su manipulacin predisponen a la infeccin. La infeccin se produce por inoculacin del hongo en la piel, generalmente a travs de objetos contaminados. Con frecuencia se encuentra en la historia clnica antecedentes de araazos con plantas con espinas, fundamentalemnte rosales, madera, juncos, paja, o la manipulacin de pajares o cobertizos, hierba, armadillos, etc. La esporotricosis tambin se ha descrito tras araazo de gato, picotazo de loro, mordedura de perro, picadura de insecto, manipulacin de pescado, heridas por material metlico u otros traumatismos. En estos casos probablemente la infeccin sea debida a la contaminacin de la herida con el suelo. El organismo tambin se ha aislado en animales como caballos y hormigas. Tambin es posible la transmisin a travs de la ropa contaminada e incluso est descrito un caso de transmisin madre-hijo por contacto directo de una lesin en el carrillo materno. Aunque la esporotricosis es una enfermedad mundialmente extendida, es caracterstica de regiones tropicales y subtropicales. En Mjico es la causa ms frecuente de micosis subcutnea y profunda, observndose, sobretodo, en manipuladores de hierba. En Uruguay, la mayora de los casos estn relacionados con la caza del armadillo, en cuyas madrigueras se aisla el hongo. En Brasil es una enfermedad frecuente entre manipuladores de la paja y, a diferencia de otras zonas, es ms frecuente en mujeres. Cabe destacar tambin la epidemia descrita en las minas de oro de Witwatersrand entre 1941 y 1943, donde la inoculacin era a travs de roces con los pilares de madera de la mina. En las dems zonas, la esporotricosis generalmente se asocia a trabajos de jardineria o agricultura. La esporotricosis puede presentarse a todas las edades y afecta principalmente a varones en una proporcin 3:1, por el riesgo de exposicin. SNDROMES CLNICOS Aunque Sporothrix schenckii puede causar mltiples sndromes, el ms frecuente es la forma cutnea (75% de los casos) que se caracteriza por la aparicin de ndulos ulcerativos o verrucosos que afectan a piel, tejido subcutneo y sistema linftico adyacente. Esporotricosis linfocutnea La forma cutnea se inicia en el lugar de la inoculacin traumtica, con la aparicin de una lesin papulonodular eritematosa, generalmente indolora, que crece durante das o semanas. El tiempo de incubacin es de, aproximadamente, tres semanas, pero en algunos casos puede llegar a ser de meses. Las lesiones pueden ser lisas o verrucosas pero con tendencia a la ulceracin, supuracin y desarrollo de bordes eritematosos. La localizacin ms frecuente es en las extremidades inferiores, aunque pueden presentarse en cualquier lugar. Pueden desarrolarse adenopatas regionales o locales. A pesar de que la lesin inicial puede persistir como nica, la tendencia es al desarrollo de otras lesiones que siguen el trayecto de la diseminacin linftica. En los das posteriores a la aparicin de la lesin primaria, aparecen mltiples ndulos a lo largo de los vasos linfticos con una evolucin similar a la inicial, pero con tendencia a ser ms granulomatosas y peristir durante ms tiempo. Puede haber regresin espontnea, si bien existe una tendencia a la cronicidad.

La esporotricosis linfocutnea debe tenerse presente en el diagnstico diferencial de cualquier afeccin cutnea que curse con lesiones o lceras mltiples y diferenciarse de la nocardiosis, leismaniasis e infecciones por micobacterias atpicas (especialmente, Mycobacterium kansasii y Mycobacterium marinum). El cultivo es el principal mtodo diagnstico: los cultivos del drenado de las lesiones en ocasiones son tiles, siendo la muestra ms rentable el material de biopsia. El exmen histopatolgico puede revelar la presencia de granulomas en la dermis, pero puede ser necesario el exmen de mltiples cortes para visualizar el organismo. Las pruebas serolgicas generalmente son negativas en la esporotricosis cutnea. La forma cutnea llamada fija o en placa no tiene tendencia a extenderse localmente y es caracterstica de reas endmicas con un elevado tanto por ciento de la poblacin sensibilizada, pero sin enfermedad. Cursa con el desarrollo de placas eritematosas, ulceradas, infiltradas o verrucosas sin afectacin del sistema linftico. Son frecuentes las lesiones satlites de pequeo tamao. Hay casos descritos de curacin espontnea, pero generalmente se trata de lesiones que evolucionan durante meses o incluso aos. La forma fija de la esporotricosis puede confundirse con el pioderma bacteriano, los granulomas por agentes extraos, infeccin inflamatoria por dermatofitos (granuloma de Majocchi), blastomicosis, cromoblastomicosis, lobomicosis y tuberculosis cutnea. Esporotricosis mucocutnea La afectacin mucosa sin afectacin cutnea es una enfermedad rara, aunque no es infrecuente como forma secundaria a la diseminacin. Inicialmente se trata de lesiones eritematosas, supurativas y ulcerativas que posteriormente se convierten en granulomatosas, vegetativas o papilomatosas. Se localizan fundamentalmente en boca, faringe, cuerdas vocales y nariz. Las lesiones son tpicamente dolorosas a diferencia de la forma cutnea y con tendencia al sangrado. Esporotricosis extracutnea La afectacin osteoarticular es la forma ms frecuente de de esporotricosis extracutnea. Se caracteriza por una artritis destructiva con lesiones osteolticas, tenosinovitis y periostetis. Las localizaciones ms frecuentes son las articulaciones mayores de las extremidades: mano, codo, tobillo y rodilla. Generalmente afecta a una nica articulacin, es de inicio insidioso y, en un 30% de los casos, tambin se observan lesiones cutneas o subcutneas. Clnicamente cursa con inflamacin, dolor, limitacin motora progresiva y, con frecuencia, derrame articular. La sintomatologa sistmica es escasa y aparte de la elevacin de la VSG no existen otros datos de laboratorio de inters. Para llegar al diagnstico son necesarios cultivos repetidos del lquido articular y cultivo y exmen histopatolgico de la biopsia sinovial, que revela inflamacin granulomatosa. Debe establecerse el diagnstico diferencial con la tuberculosis, gota, artritis reumatoide y sinovitis pigmentada vellonodular. La afectacin ocular no se acompaa de otra localizacin de esporotricosis en un 70% de los casos y se observa en un 50% de los casos de esporotricosis diseminada. Se caracteriza por la presencia de lesiones ulcerativas y gomosas, con un curso similar a la esporotricosis cutnea. La esporotricosis pulmonar es tpica de varones entre 30-60 aos. Aproximadamente un tercio de los pacientes son alcohlicos y un tercio presentan enfermedad de base como tuberculosis, diabetes, sarcoidosis o tratamiento con corticoides. La inhalacin de conidias de S. schenckii puede dar lugar a dos tipos de afectacin pulmonar: cavitacin crnica o adenopatas primarias. Aunque puede ser asintomtica, la forma pulmonar con cavitacin inicialmente cursa con tos productiva, febrcula, astenia y/o prdida de peso. A excepcin de la elevacin de la VSG, no existen otras alteraciones de laboratorio. En la radiografa de trax se observan inicialmente infiltrados pulmonares que evolucionan hacia la cavitacin uni o bilateral, de localizacin principalmente apical, derrame pleural y adenopatas hiliares. Sin tratamiento, la enfermedad puede permanecer estacionaria pero la tendencia es hacia la progresin con aumento de las cavitaciones, necrosis caseosa, alteracin de la funcin pulmonar y, en ocasiones, diseminacin a otros rganos. El segundo tipo de infeccin pulmonar, se localiza en los gnglios linfticos traqueobronquiales e hiliares. A pesar de que el crecimiento ganglionar puede causar obstruccin bronquial, esta forma puede permanecer estacionaria e incluso resolverse espontneamente. El diagnstico diferencial debe establecerse con micobacteriosis, histoplasmosis y coccidiomicosis. Para el diagnstico de esporotricosis pulmonar es necesario la confirmacin por cultivo y estudio serolgico. En el exmen microscpico directo del esputo o BAL pueden observarse clulas levaduriformes caractersticas. En algunos pacientes es necesario cultivos repetidos de esputo para llegar al diagnstico. La prueba cutnea de la esporotriquina, antgeno de la pared celular, suele ser positiva en los pacientes con esporotricosis pulmonar. Los estudios serolgicos mediante tcnicas de inmunodifusin, fijacin de complemento y aglutinacin son tambin tiles para el diagnstico y seguimiento de la enfermedad. La afectacin menngea es una localizacin poco frecuente. Clnicamente se manifiesta como una meningitis crnica con cefalea, confusin y prdida de peso, pleocitosis en el lquido cefalorraqudeo, aumento de las protenas e hipoglucorraquia. Los cultivos de lquido cefalorraqudeo pueden ser negativos, por lo que en ocasiones es necesario realizar cultivos repetidos de volmenes considerables de lquido y estudio serolgico para llegar al diagnstico. El diagnstico diferencial debe establecerse con tuberculosis, criptococosis y histoplasmosis. Esporotricosis multifocal extracutnea La esporotricosis diseminada que afecta a varios rganos es infrecuente y generalmente se observa en pacientes con enfermedades de base como diabetes, tratamiento prolongado con corticoides, neoplasias, sarcoidosis, enfermedades hematolgicas, infeccin por VIH y alcoholismo. La esporotricosis en pacientes imnunocompetentes es generalmente de diseminacin linftica, lenta y localmente progresiva. Cuando existe una diseminacin hemtica, puede haber afectacin multiorgnica con numerosas lesiones e incluso hemocultivos positivos. Por lo general, las lesiones se localizan en piel, huesos y msculos, pero pueden afectarse otros rganos como tracto genitourinario, sistema nervioso central, hgado, bazo, pncreas, miocardio y tiroides. Clnicamente se caracteriza por fiebre de 39C o superior, anorxia, prdida de peso, dolor y limitacin articular. Como alteraciones analticas puede hallarse anemia, leucocitosis y aumento de la VSG. La infeccin no tratada es fatal.

Los cultivos de las lesiones cutneas y de las articulaciones suelen ser positivos; los hemocultivos y los cultivos de la mdula sea raramente lo son. Los pacientes inmonocomprometidos que nicamente presenten la forma cutnea deben ser estudiados para descartar otras localizaciones. Adems, ante todo hemocultivo positivo para S. schenckii debe descartarse esporotricosis diseminada. HISTOPATOLOGA La esporotricosis cutnea se caracteriza por la presencia de granulomas esportricos, tuberculoides o de cuerpo extrao. El primero, y caracterstico de la esporotricosis, est formado por una masa de histiocitos que rodean un rea central de neutrfilos o material necrtico rodeado de neutrfilos, clulas plasmticas y linfocitos. En el granuloma tuberculoide el rea central est rodeado de fibroblastos, clulas epitelioides, linfocitos y clulas gigantes de Langerhans. En las lesiones de la esporotricosis crnica se observa hiperplasia pseudoepitelial y reaccin clular granulomatosa. En la esporotricosis diseminada, es fecuente la ulceracin de las lesiones. El ndulo est formado por una zona externa constituida por clulas plasmticas, una capa interna de clulas gigantes e histiocitos y una zona central necrtica y de infiltrado neutroflico. La visualizacin del hongo en el tejido es muy difcil ya que se encuentra en poca cantidad y se requiere el exmen de mltiples cortes, excepto en muestras de pacientes inmunocomprometidos o con esporotricosis diseminada donde el nmero de organismos suele ser ms abundante. Se observan clulas levaduriformes redondeadas o con forma de cigarro, con mlitples gemaciones de 3-5 mm de dimetro. El cuerpo asteroide es muy sugestivo de esporotricosis, pero tambin puede observarse en otras infecciones fngicas. Est constituido por una clula levaduriforme redonda u oval, rodeada de un material eosinoflico radiado PAS-positivo constitudo por un complejo antgeno-anticuerpo. Estos cuerpos se observan con mayor frecuencia en las lesiones secundarias, del cerebro y del ojo. DIAGNSTICO El mejor mtodo diagnstico es a travs de los cultivos del tejido afectado. El exmen microscpico de la muestra es de poco valor debido al escaso nmero de levaduras presentes, pero puede utilizarse la tincin con PAS o calcofluor para la observacin. El cultivo positivo de cualquier lugar es diagnstico de infeccin, a pesar de que se han descrito casos de colonizacin cutnea. Para el cultivo, se recomienda la utilizacin de un medio base como agar Sabouraud a 25C, para el crecimiento de la forma filamentosa y de un medio enriquecido como BHI o agar sangre a 37C, para el crecimiento de la forma levaduriforme. Generalmente se observa crecimiento a los 3-5 das de incubacin, aunque los cultivos deben incubarse durante tres semanas antes de darse como negativos. La pigmentacin, formacin de micelio y conidias se favorecen con medios especiales como agar Czapek o harina de maiz. Como ya se ha comentado anteriormente existe una gran variabilidad en la pigmentacin de las colonias, de forma que en ocasiones las colonias permanecen blancas (deben diferenciarse de Geotrichum sp) o modifican su coloracin por pases sucesivos. La demostracin del dimorfismo permite confirmar la identificacin de especie de S. Schenckii; para ello el hongo debe inocularse en un tubo con agar sangre inclinado en ambiente hmedo a 37C. Debe tenerse en cuenta que, en ocasiones, la conversin a la fase levaduriforme slo se observa en los bordes de las colonias. Diagnstico serolgico. Las cepas de S. schenckii de origen humano o animal del suelo, son antignicamente similares. Para las pruebas serolgicas se utilizan antgenos procedentes de estas cepas. La prueba cutnea de la esporotriquina consiste en la inyeccin intradrmica de una dilucin al 1:1.000 de levaduras tratadas con el calor. La reaccin se considera positiva con la aparicin de una induracin de 5 mm despus de 24 h Gonzalez-Ochoa y Figueroa desarrollaron una prueba cutnea utilizando nicamente polisacrido, ms especfico para el diagnstico de enfermedad actual, aunque otros autores no han encontrado diferencias entre ambos mtodos. En cuanto a la deteccin de anticuerpos, las tcnicas ms sensibles y especficas son las de aglutinacin y las de inmunodifusin. La inmunodifusin es positiva en cualquier forma de esporotricosis extracutnea y slo en un 50% de los casos de esporotricosis cutnea. Se consideran tiles tanto para el diagnstico como para el control del tratamiento. TRATAMIENTO Los yoduros son una terapia eficaz y barata para la forma cutnea, siendo el tratamiento de eleccin. Se inicia con 1 ml de una solucin saturada de yoduro potasio (IK), tres veces al da va oral. La dosis se incrementa gradualmente a 1,5 ml/da (3-5 gotas/dosis/dia), hasta llegar a 25-40 gotas tres veces al da en nios y 40-50 en adultos. El IK tiene sabor metlico y es ms agradable cuando se toma con zumos, leche o bebidas carbonatadas. Los efectos indeseables incluyen nuseas, anorexia, diarrea, sialorrea, aumento de la glndula partida o lacrimal y erupcin acneiforme. Estos efectos pueden disminuir con la reduccin de la dosis o con el cese temporal de la terapia. El tratamiento con la mxima dosis tolerada debe continuarse al menos hasta 4 semanas despus de que las lesiones se hayan resuelto. Dada la termotolerancia de este hongo, el calor puede ser un suplemento al tratamiento sobre todo en las formas iniciales o no complicadas. El itraconazol, a dosis de 100-200 mg/dia, se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la esporotricosis y debe considerarse de eleccin en caso de desarrollo de alergia a los yoduros, lenta respuesta al tratamiento o fracaso terapetico (ndice de curacin del 90-100%, duracin del tratamiento 3-6 meses). Debido a su gran coste no debe ser elegido como tratamiento inicial para la esporotricosis cutnea. El ketoconazol no dado buenos resultados para estas formas de esporotricosis y la anfotericina B es demasiado txica.

El tratamiento de la esporotricosis extracutnea es, a menudo, difcil. Durante las ltimas dcadas se ha observado un aumento progresivo de estas formas de esporotricosis, fundamentalmente debido al aumento de pacientes inmunodeprimidos y, entre estos, de pacientes con VIH. La afectacin osteoarticular puede requerir terapia prolongada, pero suele responder al tratamiento. Otras formas de esporotricosis pueden ser de difcil tratamiento y tener un considerable morbi-mortalidad. El desarrollo durante las ltimas dcadas de nuevos antifngicos, fundamentalmente azoles, pueden constituir alternativas teraputicas tiles a la anfotericina B para el tratamiento de estas formas. La forma osteoarticular puede responder a la anfotericina B, pero en un 20-30% de los casos se observa recada o progresin de la enfermedad. La recada es frecuente y estos pacientes deben tratarse durante perodos de tiempo prolongados. Aunque su papel teraputico no est aclarado, en ocasiones se ha administrado la anfotericina intraarticular o se ha asociado desbridamiento quirrgico. El yoduro de potasio generalmente es ineficaz, con una respuesta del 33%. En estudios recientes se obtienen respuestas del 75 % con itraconazol a dosis iniciales de 600 mg/da y tratamiento de manteniemiento con dosis de 400 mg/da durante al menos un ao. El ketoconazol (400-800 mg/da) y fluconazol (200-400 mg/dia), parecen menos eficaces. Debido a que tiene una menor toxicidad que la anfotericina B y es efectivo a dosis mejor toleradas que el ketoconazol, el itraconazol debe ser el tratamiento de eleccin. La respuesta de la esporotricosis pulmonar al tratamiento con yoduros es escasa (24% de curaciones). Con la anfotericina B como terapia nica tampoco se obtiene buena respuesta (35% de curaciones). Cuando se realiza tratamiento conjunto con reseccin pulmonar y anfotericina B preoperatoria, se obtienen curaciones en el 75% de los casos. El fracaso terapetico est con frecuencia asociado a reseccin incompleta. Existen escasos datos sobre la utilidad de los azoles en el tratamiento de la esporotricosis pulmonar, la respuesta oscila entre el 30 y el 50%, generalemnte es lenta, la recada frecuente y se requieren dosis de 400 mg/da durante largos perodos de tiempo. En el tratamiento de la meningitis y de otros pacientes con enfermedad grave, el tratamiento inicial debe ser siempre la anfotericina B, aunque se han descrito cepas de S. schenkii resistentes a la anfotericina. La esporotricosis extracutnea en los pacientes inmunodeprimmidos a menudo responde a la anfotericina, aunque la recada es frecuente. En las formas no menngeas puede plantearse el tratamiento de mantenimiento con itraconazol, una vez el paciente haya superado la fase aguda-crtica. BIBLIOGRAFA SELECCIONADA RIPPON JW. Sporotrichosis. En: Ripon JW (ed). Medical micology. The pathogenic fungi and the pathogenic actinomycetes. WB Saunders, Philadelphia, 1988. KWON-CHUNG KJ, BENNETT JE. Sporotrichosis. En: Kwong-Chung KJ, Bennett JE (eds). Medical micology. Lea & Febiger, Pensylvania, 1992. REX JH. Sporothrix schenckii. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and practice of infectious diseases. Churchill Livingstone, New York, 1995. KAUFFMAN CA. Role of azoles in antifungal therapy. Clin Infect Dis 1996; 22 (Suppl 2):S148-153. DAVIS BA. Sporotrichosis. Dermatol Clin 1996; 14:69-76. WINN RE, ANDERSON J, PIPER J, ARONSON NE, PLUSS J. Systemic sporotrichosis treated with itraconazole. Clin Infect Dis 1993: 17:210-217. KAUFFMAN CA. Newer developments in therapy for endemic mycoses. Clin Infect Dis 1994; 19 (Supl 1):S28-32. DONABEDIAN H, ODONNELL E, OLSZEWSKI C, MACARTHUR RD, BUDD N. Disseminated cutaneous and meningeal sporotricosis in an AIDS patient. Diagn Microbiol Infect Dis 1994; 18:111-15