MOHON KOREKSI DENGAN SEKSAMA DATA BERIKUT

KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

NIK : 3507237006090001
1. Nama Peserta Didik (Lengkap) : JUANITA MAHYA KAMILA
2. Nomor Induk Sekolah : 10033
NISN : 3093399790
3. Tempat Tanggal Lahir : MALANG, 30 Juni 2009
4. Jenis Kelamin : P
5. Agama : Islam
6. Status dalam Keluarga : ANAK KANDUNG
7. Anak ke : 3
8. Alamat Peserta Didik : BUNDER RT.12 RW.04 DESA AMPELDENTO
KECAMATAN KARANGPLOSO
9. Nomor Telepon Rumah : 085163530095
10. Sekolah Asal : MI MIFTAHUL ULUM
11. Diterima di sekolah ini :
Di kelas : 7
Pada tanggal : 16 Juli 2022
12. Nama Orang Tua :
a. Ayah : EDI UTOMO
b. Ibu : TITIS SARWANTI
13. Alamat Orang Tua : BUNDER RT.12 RW.04 DESA AMPELDENTO
KECAMATAN KARANGPLOSO
Nomor Telepon Rumah : 081249379878
14. Pekerjaan Orang Tua :
a. Ayah : BURUH HARIAN LEPAS
b. Ibu : IBU RUMAH TANGGA
15. Nama Wali Peserta Didik : 0
16. Alamat Wali Peserta Didik : 0
Nomor Telpon Rumah : 081249379878
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : 0

Malang, 16 Juli 2022

Kepala Sekolah,
Pas Foto
3 x 4 cm

Drs. SUGIONO
NIP. 19630817 198403 1 015

SMP NEGERI 1 KARANGPLOSO iii