KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN LULUS

Nomor :.................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri/Swasta...................., Nomor

Pokok Sekolah Nasional......................... Kabupaten Buleleng, Provinsi Bali,
menerangkan bahwa:
Nama :.............................................................
Tempat dan tanggal lahir :.............................................................
Nama orang tua/wali :.............................................................
Nomor induk siswa :.............................................................
Nomor induk siswa nasional :.............................................................
Berdasarkan hasil rapat dewan guru dan telah memenuhi seluruh kriteria sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, nama yang tersebut di atas
dinyatakan:

LULUS

Dengan nilai sebagaimana tercantum pada halaman belakang sebagai lampiran

tidak terpisah dari Surat Keterangan Lulus ini.

.............................., 15 Juni 2022

Kepala SD Negeri/Swasta.........................

..........................................................
NIP. ..................................................
 DAFTAR NILAI
SURAT KETERANGAN LULUS
Nomor:......................................
Nama :.............................................................
Tempat dan tanggal lahir :.............................................................
Nomor induk siswa :.............................................................
Nomor induk siswa nasional :.............................................................

No. Mata Pelajaran Nilai Ujian

Sekolah
Kelompok A
1. Pendidikan Agama dan Budi Pekerti
2. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
Kelompok B
1. Seni Budaya dan Prakarya
2. Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan
3. Muatan Lokal
a......................................
b......................................
c......................................
Rata-rata

.............................., 15 Juni 2022

Kepala SD Negeri/Swasta.........................

..........................................................
NIP. ..................................................