Permohonan Surat Izin Praktik Dokter 1

Formulir : 1
Kepada
Perihal : Permohonan Surat Izin Yth Kepala Dinas Kesehatan
Praktik Perawat Gigi Kabupaten Lombok Barat
(SIPPG)
di-
Gerung
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
Nomor Rekomendasi OP :
No. HP :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat

Izin Praktik Perawat (SIPP).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Foto Copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
b. Surat Keterangan Sehat fisik dari Dokter yang memiliki Surat
Izin Praktek;
c. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik;
d. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3
lembar;
e. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Perawat;
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
………….………………………
Pemohon,
…………………………………..
REKOMENDASI/PERSETUJUAN TEMPAT PRAKTIK
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Kepala Puskesmas……………………
Berdasarkan permohonan persetujuan tempat praktik dari Perawat Gigi
Tanggal………………………
Memberikan persetujuan untuk melakukan praktik pada :
Nama Sarana Pelayanan Kesehatan :
Alamat :
Hari/Jam Praktik :
Demikian persetujuan ini diberikan dan apabila terjadi perubahan

alamat dan tempat praktik sebagaimana tersebut diatas harus
diperbaharui kembali.
…………,……………20…
Kepala
Puskesmas………………..
Nip.
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Lobar di Gerung;
2. Pertinggal
SURAT PERNYATAAN
Nama Lengkap :
NIP/NRP/NRPTT :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya, telah

memiliki tempat Praktik yang beralamat di :
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………….………………………
Yang membuat pernyataan
…………………………………...
Formulir : 1
Kepada
Perihal : Permohonan Surat Izin Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Kerja (SIK) Kabupaten Lombok Barat
di-
Gerung
Dengan Hormat,

Nama Pimpinan :
Alamat :
Jabatan :
Mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja :
Nama Lengkap :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
No. HP :
Bersama ini kami lampirkan :
a. Foto Copy KTP;
b. Foto Copy Ijasah Yang telah dilegalisir;
c. Foto Copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
d. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
e. Surat Keterangan Sehat fisik dari Dokter yang memiliki Surat
Izin Praktek;
f. Surat Keterangan dari Pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan tempat bekerja Pernyataan memiliki tempat
praktik;
g. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3
lembar;
………….………………………
Pemohon,
…………………………………..
SURAT PERNYATAAN
Nama Lengkap :
NIP/NRP/NRPTT :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam menjalankan tugas

sebagai ……………………………akan Patuh dan mentaati peraturan
perundang-undangan yang berlaku serta sanggup menerima
apabila dalam menjalankan tugas melanggar hukum.

dapat dijadikan bukti.
………….………………………
…………………………………...
*). Coret yang tidak perlu


Berdasarkan permohonan persetujuan tempat praktik dari …………..
Alamat :
Hari/Jam Praktik :

…………,……………20…
Kepala
Nip.
Tembusan :
2. Pertinggal
Formulir : 1
Kepada
Kerja (SIK) Kabupaten Lombok Barat
di-
Gerung
Dengan Hormat,

Nama Pimpinan :
Alamat :
Jabatan :
Mengajukan Permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja :
Nama Lengkap :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
No. HP :
Bersama ini kami lampirkan :
a. Foto Copy KTP;
b. Foto Copy Ijasah Yang telah dilegalisir;
c. Foto Copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
d. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
e. Surat Keterangan Sehat fisik dari Dokter yang memiliki Surat
Izin Praktek;
f. Surat Keterangan dari Pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan tempat bekerja Pernyataan memiliki tempat
praktik;
g. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3
lembar;
………….………………………
Pemohon,
…………………………………..
SURAT PERNYATAAN
Nama Lengkap :
NIP/NRP/NRPTT :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam menjalankan tugas

sebagai Bidan / Perawat / Asisten Apoteker / Laboratorium
Radiologi akan Patuh dan mentaati peraturan perundang-
undangan yang berlaku serta sanggup menerima apabila dalam
menjalankan tugas melanggar hukum.

dapat dijadikan bukti.
………….………………………
…………………………………...
*). Coret yang tidak perlu

Formulir : 1
Kepada
Praktik Perawat (SIPP) Kabupaten
Lombok Barat
di-
Gerung
Dengan Hormat,
Nama Lengkap :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
No. HP :

Izin Praktik Perawat (SIPP).
a. Foto Copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir;
b. Surat Keterangan Sehat fisik dari Dokter yang memiliki Surat
Izin Praktek;
c. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik;
lembar;
e. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Perawat;
………….………………………
Pemohon,
…………………………………..

Berdasarkan permohonan persetujuan tempat praktik dari Perawat
Alamat :
Hari/Jam Praktik :

…………,……………20…
Kepala
Nip.
Tembusan :
2. Pertinggal
SURAT PERNYATAAN
Nama Lengkap :
NIP/NRP/NRPTT :
Alamat :

memiliki tempat Praktik yang beralamat di :
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
………….………………………
…………………………………...
Formulir : 1
Kepada
Praktik (SIP) Kabupaten Lombok
Dokter/Dokter Gigi Barat
di-
Gerung
Dengan Hormat,

Nama Lengkap :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulusan :
Nomor STR :
No. Hp :
Izin Praktik (SIP) untuk tempat praktik yang ke ….. dengan
alamat di ……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………...
a. Memiliki Surat Tanda Registerasi Dokter atau Surat Tanda
Registrasi Dokter Gigi yang diterbitkan dan dilegalisir oleh
Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku;
b. Surat Pernyatan mempunyai tempat praktik atau surat
keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat
praktiknya;
c. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat
praktik
lembar.
e. Surat izin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan
kesehatan dimana dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja
(khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana
pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan
kesehatan yang ditunjuk pemerintah)
………….………………………
Pemohon,
…………………………………..

Berdasarkan permohonan persetujuan tempat praktik dari
Dokter/Dokter Gigi/Dokter Spesialis
Alamat :
Hari/Jam Praktik :
…………,……………20…
Kepala
Nip.
Tembusan :
2. Pertinggal
SURAT PERNYATAAN
Nama Lengkap :
NIP/NRP/NRPTT :
Alamat :

memiliki tempat
Praktik yang beralamat di
…………………………………………………………………………………….
………….………………………
…………………………………...
FORMULIR III
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB)
Kepada Yth,
Kepala Instansi Pemberi Izin
Kabupaten/Kota..............
Di .
....................................
Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :………………………………………………..
Alamat : .......................................................................
......
Tempat/Tanggal lahir
: ............................................................................
Jenis Kelamin
: ..............................................................................
Tahun Lulusan : ..............................................................................
Nomor STRB
: ..............................................................................
No. Hp : …………………………………………………
Izin Praktik Bidan (SIPB) pada ................. (sebut nama fasilitas
pelayanan kesehatan atau tempat praktik, dan alamat).
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
a. Fotokopi STRB yang masih berlaku dan dilegalisasi asli;
b. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
d. surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat
Bidan akan
berpraktik;
e. pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 4X6 cm sebanyak 3
(tiga) lembar;
f. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota setempat;
dan
g. Rekomendasi dari Organisasi Profesi.
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih
........................................201.....
Yang memohon,
( ................................................)

Berdasarkan permohonan persetujuan tempat praktik dari Bidan
Alamat :
Hari/Jam Praktik :
…………,……………20…
Kepala
Nip.
Tembusan :
2. Pertinggal
SURAT PERNYATAAN
Nama Lengkap :
NIP/NRP/NRPTT :
Alamat :

memiliki tempat Praktik yang beralamat di
…………………………………………………………………………………….
………….………………………
…………………………………...

Permohonan Surat Izin Praktik Dokter 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Permohonan Surat Izin Praktik Dokter 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir : 1

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Demikian persetujuan ini diberikan dan apabila terjadi perubahan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Tempat, Tanggal Lahir :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya, telah

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Tempat, Tanggal Lahir :

Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam menjalankan tugas

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk

*). Coret yang tidak perlu

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Demikian persetujuan ini diberikan dan apabila terjadi perubahan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Tempat, Tanggal Lahir :

Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam menjalankan tugas

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk

*). Coret yang tidak perlu

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Demikian persetujuan ini diberikan dan apabila terjadi perubahan

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Tempat, Tanggal Lahir :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya, telah

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Tempat, Tanggal Lahir :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya, telah

Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini,

REKOMENDASI/PERSETUJUAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Tempat, Tanggal Lahir :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya, telah

Anda mungkin juga menyukai