Wonosobo, 11 Juli 2021

Kepada Yth. :
Lampiran : 7 lembar
Perihal : Pendaftaran CASN Pemerintah BUPATI WONOSOBO
Kabupaten Wonosobo Formasi Tahun di -
2021 WONOSOBO

Memperhatikan Pengumuman Seleksi Pengadaan Calon Aparatur Sipil

Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Wonosobo Formasi Tahun 2021 Nomor
810/0965 tanggal 30 Juni 2021, dengan hormat saya yang bertanda tangan di bawah
ini :
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat KTP :
Alama domisili :
Pendidikan : Diploma III Keperawatan
No HP/Telp. :
Alamat e-mail :
Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi pengadaan Calon
Aparatur Sipil Negara Pemerintah Kabupaten Wonosobo Formasi Tahun 2021, untuk
Jabatan Perawat Terampil dan Kualifikasi Pendidikan Diploma III Keperawatan.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang
diunggah melalui https://sscasn.bkn.go.id terdiri dari:
1. Pas foto terbaru warna berlatar belakang merah;
2. Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP-el) yang masih berlaku / atau asli Surat
Keterangan dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten/Kota;
3. Asli Ijazah
4. Asli Transkrip Nilai Akademik
5. Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi/Prodi oleh BAN-PT atau Pusdiknakes/LAM-
PTKes sesuai dengan tahun kelulusan; (semua formasi);
6. Asli Surat Tanda Registrasi (STR) (bagi Tenaga Kesehatan yang disyaratkan );
7. Surat pernyataan komitmen pelamar.

Demikian surat permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya

diucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Materai 10000

nama