MEKANISME PENGAJUAN SIPB 1

1. Surat Pengajuan Ke Ranting. Dengan dilampiri :

a. Fotocopi KTP
b. Fotocopi EKTA
c. Fotocopi Ijazah sesuai dengan STR.
d. Fotocopi STR
e. Loog Book 30 SKP.
f. Foto 4x6 dengan seragam IBI sesuai ketentuan STR, Background warna merah, kerah
model syal. Sesuai AD/ART.
2. Mengisi Blanko dan melengkapi persyaratan yang disediakan oleh Bidang organisasi.
3. Rekomendasi ketua ranting dengan syarat :
- Lunas iuran bulanan Mulai Maret 2021,Jika ada tunggakan sebelum maret 2021 yang
bersangkutan membuat kesanggupan mengangsur rutin setiap bulan. (Keterangan
Bendahara Ranting melalui ketua ranting, )
- Lunas uang gedung tahap I ( dari bendahara melalui ketua ranting).
- Lunas Iuran Bidan Delima (keterangan dari bendahara ranting melalui ketua ranting ).
Bagi PMB dengan hitungan bulan iuran, full waktu.
- Absensi ( kehadiran pertemuan ranting selama periode SIPB) 75% bila kurang , di
denda dengan besaran denda perbulan 15.000 sampai memenuhi hitungan bulan 75
%. Uang denda masuk kas ranting.
( Keterangan absensi dari sekertaris melalui ketua ranting ).

4. Rekomendasi Ketua PC IBI Kota Tegal. Setelah anggota audiensi dengan Tim
Rekomendasi Ketua PC di Gedung IBI. ( Ketua PC/Waka 1, Bidang Organisasi, MPEB).
Syarat-syarat pengajuan rekomendasi Ketua Cabang :

- Rekomendasi Ketua Ranting & Persyaratan No 1

- 30 SKP IBI ( Bisa dari STR ) ditambah SKP Pelatihan lain/ sertifikat seminar ( Fotokopy
rekapan)
- Pernyataan tidak akan melanggar Etik.

5. Bukti pembayaran administrasi Rp. 100.000

( Setelah Rekomendasi Ketua PC IBI menyatakan yang bersangkutan dapat melanjutkan
pengurusan SIPB )

6. Rekomendasi Pimpinan tempat bekerja

7. Rekomendasi Dinas Kesehatan.
8. Sarat-sarat awal dan rekomendasi-rekomendasi di serahkan ke Perijinan Terpadu
Pemerintah Kota.

Tegal, 1 Maret 2021

PC IBI KOTA TEGAL
Ketua

( Taryuli, STr. Keb)

 PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA
........................................
KOTA TEGAL
Sekretariat : ..........................
CP : .........................................

SURAT REKOMENDASI RANTING

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua IBI Ranting Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :
Nama :
No E-KTA :
Tempat/Tanggal lahir :
Alamat Rumah :
Pekerjaan :
Alamat Praktek :

Untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB)/ Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) yang telah
menyelesaikan seluruh kewajiban administrasi dan ketentuan- ketentuan yang tercantum dalam surat
pernyataan permintaan Rekomendasi dengan rinciansebagai berikut :

No Materi Uraian Nama Pengurus Paraf

1 Iuran Wajib/ Iuran Bukti Lunas dari

Bendahara Ranting
Bidan Delima Bendahara

2 Absensi Minimal 75% Kurang dari 75%

Bukti Denda dari Sekertaris Ranting
Bendahara

3 Iuran Gedung tahap 1 Bukti pembayaran dari

Bendahara Ranting
bendahara gedung

5 30 SKP IBI Dari STR 25 SKP

Pelatihan/ seminar 5 Sie Organisasi Ranting
SKP

Tegal...........................2021
Ketua Ranting ....................

( )
 SURAT PERNYATAAN PATUH TERHADAP KODE ETIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. E-KTA :
TTL :
Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa selama berorganisasi akan patuh pada
kode etik profesi kebidanan. Bila melanggar kode etik profesi dalam memberi
pelayanan praktik kebidanan, yang menyebabkan kesakitan dan kematian ibu atau
bayi yang tidak sesuai dengan SOP dan kewenangan.
Maka kami siap mendapat sanksi dari organisasi profesi maupun Dinas Kesehatan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk keperluan pengajuan perpanjangan
SIPB/ SIKB. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan tidak sesuai dengan
pernyataan ini, maka saya bersedia untuk ditindak sesuai ketentuan yang berlaku.

Tegal,………………. 2021

Yang menyatakan

Materai 10.000

(.....................................)
 SATUAN KREDIT PEROLEHAN (SKP)
IKATAN BIDAN INDONESIA
PENGURUS CABANG IBI KOTA TEGAL

PERIODE …….. s/d ……..( Lima Tahun Terakhir)

JML
NO JUDUL SEMINAR / PELATIHAN NO SERTIFIKAT
SKP

JUMLAH

Tegal, 2021

Yang Membuat

(………………………………..)

Nb :
25 SKP di Peroleh dari Nilai LogBook &
5 SKP di peroleh dari Seminar

Tegal, 2021
Perihal : Permohonan Rekomendasi Surat Kepada
Izin Praktek Bidan I (SIPB I) Yth. Kepala Puskesmas/RS/......................

Di

TEGAL

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :

Tempat / Tanggal Lahir :

Alamat Tempat Tinggal :

Nomor STR :

Tempat Kerja :

Alamat Kerja :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktek Bidan I.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy STR
3. Fotocopy Ijazah
4. Surat Pernyataan bekerja di fasilitas pelayanan kesehatan

Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Yang Memohon

..................................