beira do leito

Clnica Cirrgica

VIDEOLAPAROSCOPIA VIDEOLAPAROSCOPIA NA HRNIA INGUINAL DEVE SER ROTINEIRA? ROTINEIRA

As supostas vantagens da hernioplastia videolaparoscpica sobre a tcnica convencional, at o momento, no foram consistentemente demonstradas, tanto que, nos Estados Unidos da Amrica, somente 13% das correes de hrnias inguinais so feitas por este mtodo6. Alguns aspectos podem ser citados para tentar explicar a aceitao limitada desta tcnica: a relativa facilidade de realizar reparos abertos sem tenso, at mesmo com anestesia local e curta permanncia hospitalar; ndices de recidiva e de complicaes bastante reduzidos na cirurgia convencional; maior custo e necessidade de equipamentos mais complexos para a realizao da tcnica laparoscpica; maior potencial de complicaes relacionadas ao procedimento laparoscpico, ao pneumoperitneo e anestesia geral; maior familiaridade do cirurgio com a anatomia da regio inguinal pela via anterior; e o uso rotineiro e obrigatrio de prtese em todos os casos pela via laparoscpica6. Apesar disso, duas vantagens relacionadas ao mtodo laparoscpico so citadas e amplamente aceitas na literatura: quase ausncia de dor ps-operatria; maior facilidade na disseco anatmica de hrnias recidivadas, tratadas previamente pelo acesso anterior; e um tempo de retorno mais precoce s atividades habituais e ao trabalho5. Outro aspecto que deve ser discutido com relao curva de aprendizado excessivamente longa na tcnica videolaparoscpica, sendo que muitos autores relacionam os ndices de complicaes inexperincia dos cirurgies2,3. Entretanto, muitos dos trabalhos que mostram taxas de complicaes pela tcnica laparoscpica inferiores aberta no discriminam com preciso os grupos de pacientes estudados e o tipo de hrnia que eles apresentavam4. O que se nota com clareza, na literatura, que as complicaes intra-operatrias da correo laparoscpica, quando ocorrem, so significativamente mais graves do que as complicaes encontradas nos reparos abertos. Podemos destacar as leses provocadas pelos trocarteres, e pela clipagem de nervos e vasos1. Dessa forma, at o presente momento, no h dados na literatura que possam recomendar o emprego rotineiro da hernioplastia inguinal videolaparoscpica.
OSVALDO ANTONIO P RADO C ASTRO R ODRIGO V INCENZI HASSAN FAHD E L MALAT ELIAS J IRJOSS I LIAS PAULO K ASSAB

2.DeTurris SV, Cacchione RN, Mungara A, Pecoraro A, Ferzli GS. Laparoscopic herniorrhaphy: beyond the learning curve. J Am Coll Surg 2002;194:65-73. 3.Felix E, Scott S, Crafton B, Geis P, Duncan T, Sewell R, et al. Causes of recurrence after laparoscopic hernioplasty: multicenter study. Surg Endosc 1998;12:226-31. 4.Liem MS, Van der Graaf Y, Van Steensel CJ, Boelhouwer RU, Clevers GJ, Meijer WS, et al. Comparison of conventional anterior surgery and laparoscopic surgery for inguinal-hernia repair. N Engl J Med 1997;336:1541-7. 5.Oberlin P. Faut-il oprer toutes les hernies de line? Ann Chir 2002; 127:161-3. 6.Safadi BY, Duh QY. Minimally invasive approaches to inguinal hernia repair. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2001;11:361-6.

Emergncia e Medicina Intensiva

NO

MONITORIZAO QUE CONSISTE A MONITORIZAO NEUROLGICA BEIRA DO LEITO? LEITO

Referncias 1.Bendavid R. Complications of groin hernia surgery Surg Clin North Am 1998;78:1089-103.
Rev Assoc Med Bras 2005; 51(5): 241-55

A monitorizao do paciente neurolgico grave na UTI consiste em identificar, por meio do exame fsico e dos equipamentos monitores invasivos sinais, que indiquem hipertenso intracraniana e diminuio de perfuso cerebral, que se no forem revertidas levam morte cerebral. A presso intracraniana normal 4 mmHg. Em situaes de injria cerebral como trauma ou isquemia, a maioria dos autores aceita como limite superior de presso o valor de 20 mmHg. Valores acima disto podem levar a edemas com herniao, que a protruso de tecido cerebral atravs das tendas cerebrais (dobras de membrana de dura-mater que servem de sustentao ao parnquima cerebral). A herniao comprime tecidos e vasos adjacentes, podendo interromper a circulao local, levando necrose. O tronco rea particularmente nobre, por regular a presso, temperatura e freqncias respiratria e cardaca e por conter o sistema reticular ativador ascendente, que regula o despertar e a capacidade de interao com o meio ambiente. fundamental no paciente em coma determinar o grau de sofrimento do tronco. A monitorizao se inicia por um exame neurolgico sucinto no qual se avaliam sinais que indicam compresso do tronco ou dos nervos cranianos adjacentes ao mesmo. Avaliamos o tamanho e a simetria das pupilas, bem como a sua reao luz, que permitem inferir sobre compresses do terceiro e quarto nervos. Pupilas dilatadas e arreativas indicam leso bilateral do tronco. Assimetria (anisocoria) indica leso unilateral de tronco por herniao de poro do lobo temporal (uncus). A presena de posturas motoras anmalas decorticao (flexo de membros superiores e extenso de membros inferiores) e descerebrao (extenso de membros superiores e inferiores) indica progressiva leso de tronco. Estes sinais aparecem tardiamente, sendo insuficientes para permitir bons resultados. A presso intracraniana (PIC) pode ser medida diretamente por meio da introduo intracerebral de cateteres 243

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Portanto, a avaliao do doente neurolgico crtico se d por exame neurolgico associado a medidas de presso e metablicas.
IOANNIS M. L IONTAKIS

permeados com fluido ou de fibra ptica ligados a transdutor que permita medidas contnuas da PIC. O cateter permeado com fluido barato e sensvel, sendo colocado no ventrculo lateral, o que permite lenta drenagem de lquor, se a PIC for alta. Pode ser recalibrado. Apresenta alto ndice de infeco, variando na literatura entre 7% e 40%. O cateter de fibra ptica pode ser deixado em parnquima ou ventrculo lateral, sendo sensvel, porm mais caro e no permitindo drenagem de lquor nem recalibrao. Os cateteres de PIC devem ser usados por no mximo cinco dias, sendo trocados se necessrio. O cateter no trauma de crnio est indicado se a tomografia computadorizada (TC) de crnio for alterada (presena de hematoma, contuso, edema ou compresso de cisternas basais) ou se a TC for normal e tivermos a presena de dois de trs sinais propeduticos (idade acima de 40 anos, PA sistlica < 90 mmHg ou postura motora anmala). A PIC deve ser mantida abaixo de 20 mmHg por meio de sedao com propofol ou dormonid associados a fentanyl, hiperventilao leve (pCO2 em torno de 35 mmHg), uso de manitol (0,25-1,0 gr/kg) em bolus. Medidas adicionais como hiperventilao entre 30-50 mmHg ou sedao com barbitricos solicitam o uso de monitorizao metablica. A mensurao contnua da saturao de oxignio por meio de cateter inserido na veia jugular, mantido na altura do bulbo, permite avaliar situaes de isquemia em grande poro do hemisfrio escolhido. Saturaes abaixo de 55% indicam que o tecido est vido por oxignio, indicando isquemia de causa global (hipxia, hipotenso ou anemia) ou cerebral (herniao). A limitao do mtodo que, s vezes, fatores regionais podem ser ignorados (vasoespasmo, isquemia de pequeno segmento cerebral, contuso focal). Um monitor do tipo Vigilance produzido pela Edwards necessrio. O cateter tem dimetro 4F (muito fino), sendo fixado com cuidado. Deve ser trocado aps cinco dias. A mensurao da tenso de oxignio por meio de cateter intraparenquimatoso avalia a saturao da hemoglobina tecidual (valor normal de 40 mmHg), sendo necessrio um monitor multimodal (Neurotrend produzido pela Camino). um mtodo sensvel, podemos usar mais de um cateter em reas ntegras e lesadas para comparao. um excelente mtodo para isquemia regional (AVCi, vasoespasmo, contuses pequenas). Pode ser usado no intra-operatrio de cirurgia de aneurisma com clipagem temporria. A microdilise um mtodo que consiste na passagem intraparenquimatosa de um cateter de fino dimetro (0,6 mm), que permite que seja infundida continuamente uma soluo de ringer lactato, reabsorvida pelo prprio cateter. O lquido permite a coleta de lactato, piruvato, glicerol, glicose e glutamato. Uma relao lactato/piruvato aumentada (valor normal 23 +/- 4) indica isquemia tecidual. 244

Referncias 1. De Georgia MA, Deongaokar A. Multimodal monitoring in the neurological intensive care unit. Neurologist 2005;11(1):45-54. 2. Vincent JL, Berr J. Primer on medical management of severe brain injury. Crit Care Med 2005;33(6):1392-9.

Ginecologia

VIA DE ACESSO PARA O IMPLANTE ALTERAR MAMRIO DE SILICONE PODE ALTERAR A PESQUISA DO LINFONODO SENTINELA EM EVENTUAL CNCER DE MAMA?
A mastoplastia de aumento um procedimento cirrgico estabelecido e se constitui na primeira opo do tratamento das hipomastias1. Com o aprimoramento tcnico, novas opes de acesso cirrgico surgiram, destacando-se a axilar, que redundou em resultados estticos mais favorveis1. Entretanto, a despeito da maior indicao nos ltimos anos, a inciso axilar no isenta de riscos e atualmente so relatados questionamentos quanto interrupo da drenagem linftica mamria1,2. O principal deles considera que, na eventualidade da paciente desenvolver cncer de mama, a presena de cicatrizes no trajeto da drenagem linftica poderia alterar a anatomia normal, prejudicando, dessa forma, a identificao do linfonodo sentinela1,2. Da a importncia da preservao da drenagem que no interferiria no tratamento da paciente, uma vez que o comprometimento axilar pela neoplasia representa importante elemento da terapia adjuvante2,3. Apesar do raciocnio lgico, no h at o presente momento estudos clnicos que comparem a identificao do linfonodo sentinela em pacientes com e sem implantes colocados pela via axilar1. No entanto, outros estudos que pesquisaram linfonodo sentinela em situaes mais agressivas, como a bipsia prvia a cu aberto e por agulha fina, no observaram dificuldades tcnicas4, permitindo-nos supor sobre a no influncia na alterao da pesquisa do linfonodo sentinela. Munhoz et al.1, ao descreverem a linfocintilografia comparativa antes e aps a colocao da prtese por via axilar, tambm no observaram alteraes na localizao do linfonodo sentinela. Assim, em face da inexistncia de estudos pertinentes ao tema e das controvrsias pendentes, tornam-se imperiosas investigaes randomizadas, placebo controladas e prospectivas no tocante s diferentes vias de acesso e acurcia na deteco do linfonodo sentinela.
Rev Assoc Med Bras 2005; 51(5): 241-55