CONTOH BENTUK SURAT PENAWARAN

KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor : .................,..............................xx
Lampiran :
Perihal : Surat Penawaran. Kepada
Yth. Panitia Pemilihan Mitra
Kerjasama Penyediaan dan
Pengoperasian Dump Truck
di Branch Dumai PT
Pelindo Multi Terminal

di

Medan

1. Setelah mempelajari dan memahami dokumen Kerangka Acuan Kerja

(KAK) Kerjasama Penyediaan dan Pengoperasian Dump Truck di Branch
Dumai serta Berita Acara Penjelasan (Aanwijzing) Nomor ……. Tanggal ,
kami
dapat menyetujui semua ketentuan dan persyaratan yang tercantum
dalam dokumen KAK dan Berita Acara Penjelasan (Aanwijzing)
pekerjaan…………..<diisi nama pekerjaan>. Untuk itu maka kami yang
bertandatangan di bawah ini :
Nama : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Bertindak untuk
Dan atas nama : ………………………….
Alamat Perusahaan : …………………………..
Dengan ini mengajukan penawaran tarif Kerjasama …………..<diisi nama
pekerjaan> sesuai dengan Dokumen Harga pada lampiran, belum
termasuk pajak (PPN) yang berlaku.

2. Bersama ini kami lampirkan dokumen penawaran sesuai dengan yang

dipersyaratkan dalam dokumen KAK :
a. Data Kualifikasi
1)
Fotocopy Akta pendirian Perusahaan beserta perubahannya.
2)
Fotocopy Tanda Daftar Perusahaan/Nomor Induk Berusaha.
3)
Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
4)
Fotocopy Laporan Keuangan Perusahaan (Neraca dan L/R) audited
atau unaudited 3 tahun terakhir;
1
 5)
SPT tahun terakhir (tahun 2021);
6)
Daftar susunan pemilik modal perusahaan;
7)
Daftar Susunan Pengurus Perusahaan;
8)
Keterangan Pengalaman Perusahaan dan/atau afiliasinya dalam
pengoperasian Truck minimal 3 tahun yang dibuktikan dengan
dokumen terkait.
9)
Surat perizinan lainnya berupa Surat Izin Usaha dari instansi
berwenang dan Surat Izin Operasi dari instansi berwenang.
b. Dokumen Administrasi:
1)
Surat Penawaran;
2)
Surat Pernyataan Tunduk pada Peraturan Direksi PT Pelindo
Multi Terminal serta ketentuan yang termuat dalam KAK;
3)
Surat Pernyataan bersedia mematuhi ketentuan atau peraturan
yang berkaitan dengan lingkungan, SMK3, ISPS Code, dll yang
ditetapkan oleh PT Pelindo Multi Terminal Branch Dumai
4)
Surat Pernyataan Kebenaran dokumen;
5)
Surat Kuasa Khusus (apabila dikuasakan).

c. DokumenTeknis :
1)
Daftar Dump Truck yang di kerjasamakan
2)
Daftar personil yang ditugaskan
d. Dokumen Penawaran Tarif Kerjasama:
Tarif Kerjasama;

3. Jika Penawaran kami disetujui, kami berjanji untuk menyelesaikan dan

menyerahkan pekerjaan yang ditetapkan dalam kontrak dalam waktu …..
(terbilang……….) hari kalender dihitung sejak tanggal ditandatanganinya
Berita Acara Pengoperasian Dump Truck.

4. Penawaran ini berlaku selama jangka waktu 60 (enam puluh) hari kalender
sejak tanggal pembukaan penawaran yang di tetapkan oleh
Penyelenggara.

5. Penawaran ini dibuat dan diajukan tanpa kolusi, serta dibuat dengan
sebenar-benarnya dan bertanggung jawab sepenuhnya atas penawaran
yang diajukan beserta lampiran-lampirannya.

6. Demikian penawaran ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Hormat kami,

PT/CV ……………………

…………………………………………….
(Ditandatangani di atas materai
Rp.10.000,- diberi nama jelas dan
jabatan dan stempel perusahaan)

2
 CONTOH BENTUK SURAT PERNYATAAN TUNDUK

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN TUNDUK

PADA PERATURAN YANG BERKAITAN DENGAN SISTEM MANAJEMEN
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (SMK3) DAN ISPS CODE
DI PT PELINDO MULTI TERMINAL BRANCH DUMAI
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………

Dengan ini kami menyatakan tunduk pada ketentuan atau peraturan yang berkaitan dengan
lingkungan, SMK3 dan ISPS Code yang ditetapkan oleh PT Pelindo Multi Terminal Branch Dumai
dimana kami sebagai peserta dalam Kerjasama …………….................................. < diisi Nama
Pekerjaan>.

Demikian surat pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………………….,...............................xx

Yang membuat pernyataan

…………………………………. (Ditandatangani
di atas materai Rp.10.000,- diberi tanggal,
bulan dan tahun serta nama jelas dan
diberi stempel perusahaan)
 KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN TUNDUK

PADA SURAT PERATURAN DIREKSI PT PELINDO MULTI TERMINAL
NOMOR HK.01/28/4/1/KUSH/DIRU/PLMT-22.TU TANGGAL 28 APRIL
2022
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………

Dengan ini kami menyatakan tunduk pada Peraturan Direksi Perusahaan Nomor
No.HK.01/28/4/1/KUSH/DIRU/PLMT-22.TU tanggal 28 April 2022 tentang Pedoman Pelaksanaan
Kerja Sama di Lingkungan PT Pelindo Multi Terminal serta ketentuan yang termuat dalam
RKS/KAK serta berkas lainnya yang terkait dimana kami sebagai peserta dalam Kerjasama
…………….................................. < diisi Nama Pekerjaan>.

Demikian surat pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………………….,...............................xx

Yang membuat pernyataan

…………………………………. (Ditandatangani
di atas materai Rp.10.000,- diberi tanggal,
bulan dan tahun serta nama jelas dan
diberi stempel perusahaan)
 CONTOH SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Penanggung jawab : ……………………………………………………

Alamat Perusahaan : ……………………………………………………
Nomor Telepon Kantor : ……………………………………………………
Jabatan dalam Perusahaan : ……………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar.

2. Apabila di kemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami

berikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam Penyedia Barang/Jasa pada PT
Pelindo Multi Terminal dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan
pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini kami perbuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung
jawab.

………………….,...............................xx

Yang membuat
pernyataan PT/CV
……………………

…………………………………………….
(Ditandatangani di atas materai
Rp.10.000,- diberi nama jelas dan
jabatan dan stempel perusahaan)
 PENAWARAN TARIF KERJASAMA
PENYEDIAAN DAN PENGOPERASIAN DUMP TRUCK DI BRANCH DUMAI

Tarif Kerjasama
No Kegiatan
(Rp./Ton)
1. Dermaga ke Gudang Lini 1 (vv)
2. Dermaga ke Bagan Besar (vv)
3. Dermaga ke Gudang Lubuk Gaung (vv)
4. Gudang Lubuk Gaung ke Gudang Bagan Besar
5. Dermaga ke Gudang Komodo

………………….,.........................xx

………………………………….
(Ditandatangani di atas materai
Rp.10.000,- diberi tanggal, bulan
dan tahun serta nama jelas dan
diberi stempel perusahaan