PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYAGIANYAR

DINAS PENDIDIKAN
UPT. PENDIDIKAN KECAMATAN BLAHBATUH

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGASMembuat atau

Menandatangani Jadwal Pelajaran tiap semester.

Nomor : ______________________

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : _________________________
2. NIP : _________________________
3. Pangkat/ golongan ruang : Pembina Tk. I/IVb
4. Jabatan : Kepala Sekolah
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Nama : _________________________
2. NIP : _________________________
3. Golongan ruang : III/a
4. Surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil :
a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Gianyar
b. Nomor : __________________
c. Tanggal : 19-02-2019
d. Tanggal mulai berlakunya
pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil : 01-02-2019
telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 07-05-2019
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat digunakan
seperlunya.

_____________, 7 Mei 2019

Yang membuat pernyataan
Kepala SDN________________

____________________________
NIP.………………………………