SYARAT PENGAJUAN KERJASAMA

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG PEKANBARU

Dokter Praktek Perorangan :

 Surat permohonan kerjasama
 Fotocopy KTP
 Fotocopy Surat Izin Praktek (SIP) dokter dan para medis
 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dokter
 Fotocopy Perjanjian Kerjasama dengan Jejaring (Apotek, Laboratorium, Bidan dan
Ambulan)
 Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan terkait Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) ditandatangani diatas materai 10.000
 Gambaran Umum Praktek meliputi :
 Foto pelayanan
 Jadwal dan ruang lingkup pelayanan
 Denah Lokasi dan contact person
 Alamat email

Klinik Pratama :
 Surat permohonan kerjasama
 Fotocopy KTP Pimpinan
 Fotocopy Surat Izin Operasional Klinik
 Fotocopy Surat Izin Praktek (SIP) dokter dan para medis
 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Badan
 Fotocopy Perjanjian Kerjasama dengan Jejaring (Apotek, Laboratorium, Bidan dan
Ambulan)
 Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan terkait Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) ditandatangani diatas materai 10.000
 Gambaran Umum Klinik Pratama meliputi :
 Foto pelayanan
 Jadwal dan ruang lingkup pelayanan
 Data Tenaga Medis dan Para Medis dan jadwal jaga tenaga medis
 Denah Lokasi
 Contact Person dan Alamat Email

CP : Dira Septia Nasyef Ttd

0811 758 1344
: Kantor Cabang Pekanbaru
0761-32004
BPJS Kesehatan
 SYARAT PENGAJUAN KERJASAMA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG PEKANBARU

Laboratorium :
 Surat permohonan kerjasama
 Fotocopy KTP pimpinan
 Fotocopy Surat Izin Praktek (SIP)
 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
 Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan terkait Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) ditandatangani diatas materai 10.000
 Gambaran Umum Praktek meliputi :
 Foto pelayanan
 Jadwal dan ruang lingkup pelayanan
 Denah Lokasi dan contact person
 Alamat email

CP : Dira Septia Nasyef Ttd

0811 758 1344
: Kantor Cabang Pekanbaru
0761-32004
BPJS Kesehatan