PROGRAM

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RSUD Tuan Rondahaim Pamatang Raya

TIM PPI RS
 BAB I
PENDAHULUAN

Pengendalian infeksi di rumah sakit bertujuan melindungi pasien, keluarga/pengunjung

dan petugas/staff dari kejangkitan infeksi untuk mencapai cost efektiveness, angka infeksi yang
rendah serta kewaspadaan KLB. Keselamatan pasien merupakan tolok ukur dalam standar
akreditasi nasional maupun internasional. Tim pengendalian infeksi berperan penting dalam
menunjang pelaksanaan dan pencapaian standar tersebut. Adanya program pencegahan dan
pengendalian infeksi akan sangat membantu dalam menjaga keselamatan pasien, karyawan dan
pemeliharaan lingkunganrumah sakit. Program pencegahan dan pengendalian infeksi ini,
menitikberatkan pada cara menjaga kebersihan tangan (hand hygiene), pemakaian APD pada
pasien maupun karyawan staf rumah sakit, memonitoring angka kejadian infeksi dan cara
pengendaliannya, pengolahan limbah rumah sakit, pelayanan gizi dan pemeliharaan lingkungan
rumah sakit. Untuk dapat menjalankan semua program tersebut, diharapkan terjalin kerjasama
yang sangat erat antara pihak lingkungan rumah sakit, pasien maupun karyawan rumah sakit,
karena keberhasilan dari program pencegahan dan pengendalian infeksi juga akan menjadi
standar pengendalian mutu rumah sakit.

BAB II
LATAR BELAKANG
 Program yang mudah diterapkan dan menunjang pencapaian standar harus disusun
berdasarkan kondisi serta sumber daya rumah sakit. Mengacu pada definisi dalam standar
akreditasi rumah sakit tersebut, program yang disusun harus meliputi cakupan kegiatan paling
sedikit memuat pengaturan tentang penggunaan antibiotika, ketentuan sterilisasi, penggunaan
disinfektan, dsb. Setiap tahun program dibuat mengacu pada perkembangan metode pencegahan
dan pengendalian infeksi secara global, sehingga kebijakan dan prosedur akan selalu mengalami
perubahan, perbaikan dan pengembangan untuk efektivitas, efisiensi penerapan dan hasil akhir
suatu program kerja.
Program yang sudah dijalankan di RSU Dharma Yadnya telah mencakup beberapa
kegiatan dalam standar meskipun masih belum sempurna. Beberapa kekurangan tersebut secara
berkesinambungan dilakukan perbaikan dan pengembangan, baik dalam hal kebijakan, prosedur
maupun dalam penerapan.
Program yang disusun untuk tahun 2015 meliputi kegiatan rutin yang sudah berjalan
untuk pengendalian infeksi dan kegiatan yang baru diterapkan atau bersifat pengembangan untuk
peningkatan mutu pelayanan yang berkaitan dengan pengendalian infeksi.

BAB III
TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
1. Tujuan Umum
Meningkatkan keselamatan pasien, petugas dan keluarga/pengunjung melalui setiap
aktivitas yang berpotensi atau berisiko penyebaran infeksi diantara pasien oleh petugas
kesehatan, fasilitas dan lingkungan rumah sakit.

2. Tujuan Khusus
a. Cuci tangan menjadi budaya yang nyata dari setiap petugas kesehatan dan pengunjung di
RSU Dharma Yadnya,
b. Menurunkan angka kejadian HAIs di rumah sakit.

BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan dalam program kerja tahun 2017 meliputi :

1. Melaksanakan Surveilans
2. Melakukan Investigasi Outbrek
3. Membuat Infection Control Risk Assessment
4. Monitoring Tata Kelola Sterilisasi di Rumah Sakit
5. Monitoring Manajemen Laundry dan Linen
6. Monitoring Peralatan yang kadaluarsa, peralatan yang dire-use
7. Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh
8. Monitoring Penanganan Pembuangan darah dan komponen darah.
9. Monitoring tata kelola area kamar mayat dan post mortem.
10. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum
11. Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum
12. Monitoring tata kelola ruang isolasi
13. Monitoring kepatuhan Hand Hygiene
14. Monitoring kegiatan IPCN
15. Monitoring kegiatan pelayanan gizi
16. Monitoring kegiatan pemeliharaan Rumah Sakit

BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

1. Edukasi dan Pelatihan Staf

Berbagai bentuk pelaksanaan edukasi atau pelatihan staff akan dilakukan untuk
meningkatkan pemahaman staff pada semua tingkatan di rumah sakit. Pelaksanaan kegiatan
dapat berupa kuliah, diskusi peragaan/demonstrasi dalam bentuk kelas atau dapat juga diskusi
langsung di lapangan saat kunjungan harian/mingguan/bulanan. Materi edukasi atau pelatihan
adalah yang berkaitan erat dengan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. Pelaksanaan
dibagi dalam 4 kategori yaitu staf baru, staf lama, pasien dan pengunjung.
a. Staf Baru :
Materi yang diberikan berupa orientasi umum pengendalian infeksi. Staf baru tidak
dibedakan perawat atau staf lain, materi yang diberikan sama.

b. Staf Lama :
Dalam kaitan peningkatan pemahaman pengendalian infeksi akan dilakukan
inventarisasi staf yang telah menjalani edukasi, sehingga dapat diketahui siapa yang belum
menjalani kegiatan edukasi. Partisipasi kegiatan edukasi setiap staf akan diusulkan untuk
masuk dalam penilaian kinerja oleh bagian kepegawaian. Materi yang direncanakan adalah
- Standard/ additional precautions
- Manajemen Penyakit infeksi
- Manajemen pajanan darah dan cairan tubuh
- Penanganan sampah infeksius/non infeksius.
- Penanganan specimen
- Surveilens HAIs
- Keamanan makanan di rumah sakit
- Agen penyebab infeksi
- Pencegahan penularan penyakit TB di rumah sakit

c. Pasien
Edukasi pada pasien akan diberikan secara langsung dan melalui leaflet mengenai :
- Pencegahan penyebaran penyakit infeksi di rumah sakit
- Pengelolaan penyakit infeksi di rumah sakit
- Kebersihan tangan

d. Pengunjung
- Handwash/cuci tangan
- Pencegahan penyebaran penyakit infeksi di rumah sakit
Tindak lanjut
- Peningkatan motivasi staf dengan pemberian sertifikat, atau memasukkan kehadiran/
partisipasi dalam kegiatan edukasi pengendalian infeksi sebagai penilaian prestasi kerja.
- Peningkatan peran aktif manajemen untuk pemahaman PPI sehingga dapat menjadi
narasumber dan pembina staf dilingkungannya.
- Peningkatan pengetahuan untuk seluruh staf RS sehingga mempunyai persepsi dan
pemahaman yang sama untuk pengendalian infeksi
- Edukasi dan pelatihan untuk peningkatan ketrampilan ataupun pengetahuan tim
pengendalian infeksi diperoleh dengan :
 Mengikuti workshop/kursus dalam dan atau luar negeri yang berkaitan dengan
pengendalian infeksi
 Mengikuti seminar-seminar yang terkait pengendalian infeksi
 Fasilitas internet untuk imengetahui perkembangan terbaru dari infection contro

2. Peninjauan, Perbaikan Dan Pengembangan SPO

Peninjauan, perbaikan dan pengembangan kebijakan/SPO dilakukan sesuai dengan
kebutuhan minimal setiap 3 tahun sekali atau bila ada referensi/ perkembangan baru yang sudah
dibakukan untuk segera diterapkan. Pada tahun 2017 ini akan dilakukan penyusunan
kebijakan/SPO baru yang belum ada.

Tindak lanjut :
- Implementasi kebijakan dan SPO akan dilakukan melalui koordinasi dan sinkronisasi
pimpinan dan pelaksana
- Pelaksanaan SPO harus jelas dan semua pihak mempunyai persepsi sama maka akan
dilakukan sosialisasi pada seluruh tingkatan staf.

3. Audit Penerapan SPO dan Evaluasi

Penyusunan jadwal audit dan perangkat evaluasi untuk setiap bagian terutama yang
berkaitan dengan pengendalian infeksi dilakukan supaya mendapat gambaran secara
menyeluruh.
Tindak lanjut :
- Audit penerapan SPO akan dilakukan oleh masing-masing penanggung jawab atau kepala
bagian/departemen berkoordinasi dengan tim pengendalian infeksi sehingga dapat berjalan
sesuai harapan mengatasi kendala waktu dan tenaga.
4. Pelaksanaan Surveilans
Data HAIs merupakan salah satu indikator klinik rumah sakit sehingga surveilans harus
dilakukan dengan benar supaya mendapatkan data yang akurat yang menggambarkan keadaan
sesungguhnya. Data yang akurat akan membantu mengidentifikasi permasalahan yang perlu
diatasi untuk mendapatkan mutu pelayanan pasien yang optimal. Data akan dikoleksi setiap
bulan sesuai dengan yang telah ditetapkan dan telah diinformasikan kepada pihak yang terkait
(ward klinisi, linknurse, headnurse).
Data HAIs tahun 2017 yang akan dikumpulkan adalah surgical site infection (IDO) dan
infeksi yang berkaitan dengan pemakaian alat invasif (Flebitis, VAP, dan ISK). Khusus untuk
VAP akan dilakukan di ICU, Flebitis dan ISK akan dilakukan di Ruang Rawat Inap kelas 1,2,3.

Tindak lanjut :
- Sosialisasi kriteria VAP, Flebitis, ISK akan dilakukan untuk menyamakan persepsi
- Perbaikan sistem pengumpulan data dan koordinasi pelaksanaan surveilans
- Penyusunan kebijakan penanganan KLB setiap penyakit infeksi yang berpotensi akan
dilakukan.

5. Pemantauan Pola Kuman dan Sensitivitas Terhadap Antibiotika

Data hasil pemeriksaan mikrobiologi meliputi antara lain jenis kuman, sensitivitas dan
resistensi terhadap antibiotika serta penggunaan antibiotika dikumpulkan berdasarkan kerjasama
antara tim pengendalian infeksi, laboratorium mikrobiologi dan farmasi setiap bulan dan akan
diolah serta dilaporkan setiap 6 bulan dan secara keseluruhan berupa data tahunan pada akhir
tahun dalam rapat Panitia. Informasi pola kuman dan sensitivitas tersebut juga
dilaporkan/disampaikan setiap 3 bulan pada Direktur dan Klinisi
Tindak lanjut :
- Peningkatan peran pimpinan/manajemen RS untuk mengaktifkan tim kecil penyusunan draft
pedoman pengunaan antibiotika dioptimalkan
- Penambahan staf peng input data hasil laboratorium mikrobiologi

6. Penerapan Penggunaan Antibiotika Yang Rasional

Penyusunan pedoman penggunaan antibiotika dilakukan oleh tim PPRA (Program
Pengendalian Resistensi Antimikroba) yang telah dibentuk untuk dijadikan landasan yang
dipertimbangkan oleh masing-masing departemen terkait. Pembentukan kelompok kerja penyakit
infeksi yang terdiri dari dokter spesialis mikrobiologi klinik, farmakologi klinik, penyakit dalam,
anak, kebidanan dan bedah untuk membantu pemantauan penggunaan antibiotika dan
penyusunan kebijakan serta prosedur penanganan penyakit infeksi. Kelompok kerja ini dapat
mendiskusikan bersama kasus-kasus infeksi yang kompleks untuk membantu penatalaksanaan
pasien tersebut.
Tindak lanjut :
- Penyusunan draft pedoman antibiotika profilaksis oleh tim kecil
- Peningkatan peran pimpinan/manajemen RS untuk mengaktifkan tim kecil penyusunan draft
pedoman pengunaan antibiotika dioptimalkan.

7. Kunjungan Harian Di Ruangan dan Departemen Lain

Jadwal kunjungan disusun meliputi seluruh bagian yang terkait dengan program
pengendalian infeksi. Kunjungan dilakukan untuk memantau efektivitas dan efisiensi penerapan
kebijakan /SPO.
Tindak lanjut :
- Penyusunan jadwal dilakukan untuk dapat terlaksana pemantauan yang teratur.
- Koordinasi segala pihak harus dilakukan untuk peningkatan pelayanan pasien.

8. Pertemuan Berkala (Panitia dan Tim / Linknurse)

Pertemuan Panitia akan diselenggarakan setiap 3 bulan dan pertemuan tim pengendalian
infeksi dilaksanakan setiap bulan. Bila ada hal-hal yang memerlukan penyelesaian segera atau
mempengaruhi kegiatan program pengendalian infeksi maka dapat dilakukan rapat/ pertemuan
diluar yang terjadwal.
Tindak lanjut :
- Sosialisasi peran anggota Panitia dalam pengendalian infeksi rumah sakit.
- Peningkatan peran pimpinan/manajemen RS untuk mengaktifkan anggota Panitia untuk
melaksanakan tugas sesuai tanggung jawabnya.
- Koordinasi tempat dengan bagian tata usaha dalam pengaturan jadwal pertemuan
 BAB VI
SASARAN

1. Sasaran Audience
a. Direktur
b. Seluruh petugas/staf
c. Pasien
d. Pengunjung
2. Sasaran Indikator
Menurunkan angka kejadian HAIs :
a. Angka surgical site infection (IDO) < 2 %
b. Angka pneumonia karena ventilator < 10 kasus per 1000 hari pemakaian ventilator
( NNIS Benchmark 5.1 % )
c. Angka Infeksi saluran kemih karena kateter (ISK) < 10 kasus per 1000 hari
pemakaian catheter urine (NNIS Benchmark 3%)
 BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Tahun 2015
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

Edukasi dan pelatihan

1
staf
Peninjauan,perbaikan dan
2 pengembangan
SPO/Pedoman.
Audit Penerapan SPO dan
3
Evaluasi.
4 Melaksankan Surveilans
Pemantauan Pola
5 Kuman,Sensitivite
terhadap antibiotik
Penerapan penggunaan
6
antibiotika secara rasional
10 Monitoring dan Evaluasi
- Melakukan Investigasi
Outbrek
- Membuat Infection
Control Risk
Assessment
- Monitoring Sterilisasi
di Rumah Sakit
- Monitoring
Menejemen Laundry
dan Linen
- Monitoring Peralatan
yang
 Tahun 2015
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des

kadaluarsa,single-use
menjadi re-use
- Monitoring
pembuangan sampah
infeksius dan cairan
tubuh
- Monitoring
Penanganan
Pembuangan darah dan
komponen darah.
- MonitoringArea kamar
mayat dan post
mortem.
- Monitoring
pembuangan benda
tajam dan jarum
- Pencatatan dan
pelaporan tertusuk
jarum
- Monitoring
penggunaan ruang
isolasi
- Monitoring kepatuhan
Hand Hygiene
- Monitoring kegiatan
IPCN
11 Rapat :
- Bulanan
- Triwulan
- Tahunan ***)
(tahun berikutnya)
Pembuatan laporan
12
internal :
- Triwulan
- Tahunan ***)
(tahun berikutnya)
Pembuatan laporan
13
eksternal :
- Laporan ke Din Kes
Kabupaten Simalungun
Rapat Tinjauan
14
Manajemen
Tindak lanjut
15
rekomendasi
16 Laporan Tindak Lanjut
 BAB VIII
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

1. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap tahun sekali pada bulan
Desember. Evaluasi meliputi struktur, proses dan hasil kegiatan, serta dilengkapi hasil
rekomendasi dan tindak lanjutnya.
Berikut ini dijabarkan evaluasi pelaksanaan kegiatan dalam betuk tabel.

No Kegiatan Evaluasi
1 Edukasi dan pelatihan staf
2 Peninjauan,perbaikan dan pengebangan SPO/Pedoman.
3 Audit Penerapan SPO dan Evaluasi.
4 Melaksankan Survelens
5 Pemantauan Pola Kuman,Sensitivite terhadap antibiotik
6 Penerapan penggunaan antibiotika secara rasional
7 Monitoring dan Evaluasi
- Melakukan Investigasi Outbrek
- Membuat Infection Control Risk Assessment
- Monitoring tata kelola Sterilisasi di Rumah Sakit
- Monitoring Menejemen Laundry dan Linen
- Monitoring Peralatan yang kadaluarsa,single-use menjadi re-use
- Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh
- Monitoring Penanganan Pembuangan darah dan komponen darah.
- Monitoring tata kelola Area kamar mayat dan post mortem.
 No Kegiatan Evaluasi
- Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum
- Pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum
- Monitoring tata kelola penggunaan ruang isolasi
- Monitoring kepatuhan Hand Hygiene
- Monitoring kegiatan IPCN
8 Rapat :
- Bulanan
- Triwulan
- Tahunan ***)
(tahun berikutnya)
9 Pembuatan laporan internal :
- Triwulan
- Tahunan ***)
(tahun berikutnya)
10 Pembuatan laporan eksternal :
- Laporan ke Kem Kes,Din Kes Prop Bali
11 Rapat Tinjauan Manajemen
12 Tindak lanjut rekomendasi
13 Laporan Tindak Lanjut
2. Pelaporan Kegiatan
Hasil pengolahan dan analisa data mutu, dituangkan dalam bentuk laporan
yang kemudian akan dilaporkan kepada Direksi setiap tiga bulan sekali dalam Rapat
Evaluasi Triwulan. Sedangkan hasil kegiatan Pencegahan pengendalian Infeksi
dilaporkan kepada Direktur setiap tiga bulan sekali dalam bentuk laporan kejadian
Infeksi di RS dengan analisa dan rekomendasi.
Evaluasi tahunan dilakukan guna merangkum hasil pencapaian mutu serta
keselamatan pasien di semua instalasi dan unit kerja selama setahun. Evaluasi
tahunan menghasilkan laporan tahunan yang dilaporkan kepada Direksi dalam Rapat
Direksi. Pelaporan juga dilakukan secara eksternal kepada Kementerian
Kesehatan,Dinas Kesehatan Propinsi Bali.
Rapat Evaluasi Triwulan dan Tahunan akan menghasilkan rekomendasi-
rekomendasi yang harus dilakukan oleh instalasi dan unit kerja. Rekomendasi yang
dihasilkan merupakan cara atau sarana untuk melakukan perbaikan dan
pengembangan kualitas pelayanan. Selanjutnya Tim PPI akan memantau pelaksanaan
rekomendasi tersebut dan melaporkan kembali kepada direksi.
 BAB IX
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Pencatatan Pelaksanaan Kegiatan

Dalam melaksanakan kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
menggunakan formulir pencatatan sebagai berikut :
a. Form. Survelance A.
b. Form. Harian B.
c. Form. Harian C.
d. Form. Bulanan D.
e. Form. Laporan Bulanan HAIs
f. Form. Laporan Bulanan Infeksi Nosokomial/ RL6
g. Form. Pencatatan Indikator Healthcare Assossiated Infections (HAIs)

2. Pelaporan Hasil Kegiatan

N Waktu
Jenis Laporan Sumber Data Tujuan Laporan
o Pelaporan
- Form. Pencatatan
1 Laporan Bulanan Bulanan Panitia PPI
Kejadian Infeksi

Setiap ada
- Form. Laporan
2 Laporan Insidentil Kejadian Luar Panitia PPI
Kejadian luar biasa
Biasa

3 Laporan Triwulan 3 Bulanan - Form. PDCA Direktur RS

- Laporan Bulanan
- Laporan Validasi dan
Benchmarking
 N Waktu
Jenis Laporan Sumber Data Tujuan Laporan
o Pelaporan
- Laporan kejadian
infeksi
- Form. PDCA
- Laporan Triwulan - Direktur RS
- Laporan Bulanan - Dewan Pengawas
4 Laporan Tahunan Tahunan - Laporan Validasi dan - Kemen Kes
Benchmarking - Dinas Kes Kab
- Laporan kejadian Simalungun
infeksi

-Direktur RS
5 Laporan Tindak Lanjut Tahunan - Laporan tahunan
- Dewan Pengawas
1 Laporan harian A Setiap hari - Ruang rawat inap IPCLN
2 Laporan harian B Setiap hari Ruang rawat Inap IPCLN
3. Laporan harian C Setiap hari - Ruang rawat inap IPCLN
4 Laporan Bulanan Setiap bulan - Ruang rawat inap IPCN
5 Laporan Bulanan HAIs Setiap bulan - Tim PPI Panitia PPI
Setiap tiga
6 Laporan Triwulan - Panitia PPI Direktur
bulan
Direktur,Kementerian
Setiap tahun
7 Laporan Tahunan - Panitia PPI Kesehatan,Dinas
sekali
Kesehatan Propinsi

3. Evaluasi Program
Evaluasi program dibuat dalam bentuk pelaporan setiap tahun yang diserahkan
kepada Direktur RSUD Tuan Rondahaim Pamatang Raya.