PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 3 BOJONGKANTONG
Alamat : Lingk.Margasari RT.004 RW.005 Kel.Bojongkantong Kec.Langensari Kota Banjar
e-mail: sdn3bojongkantong60@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA

SERTIFIKAT PENDIDIK

Pada hari ini Jum’at tanggal Dua puluh lima bulan Agustus tahun Dua ribu tujuh belas
bertempat di Kantor Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Banjar, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :
1. Nama : Hj.ETI KURNIATI,S.Pd.
NIP : 19590506 197912 2 004
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD NEGERI 3 BOJONGKANTONG
Alamat : Lingk.Margasari RT.004 RW.005 Kel.Bojongkantong Kec.Langensari
Kota Banjar
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : SOLIHAN SUKRIATMAN,S.Pd.,M.Pd.
NIP : 19700223 200501 1 007
Jabatan : Kapala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
Unit Kerja : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KOTA BANJAR
Alamat : Jl. Gerilya Komplek Perkantoran Pamongkoran Kota Banjar
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ketentuan bahwa :
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan Sertifikat Pendidik Guru-guru SD Negeri 3
Bojongkantong yang Asli, sebanyak 8 (delapan) lembar kepada PIHAK KEDUA
untuk dilakukan Verifikasi , sebagaimana rincian berikut :

No Nama Pemilik Sertifikat Pendidik Nomor Sertifikat Keterangan

1. Eti Kurniati,S.Pd. 100705400692 Ada
2. Janah Nurjanah,S.Pd.I 021112704983 Ada
3. Wiwit Cahyawati,S.Pd. 361002704717 Ada
4. Teguh Sutejo,S.Pd.SD. 361002702302 Ada
5. Lili Yuliasih,S.Pd. 1101402702833 Ada
6. Mujer, S.Pd. 101102721960 Ada
7. Herawati,S.Pd.SD 1101402703718 Ada
8. Wulandari,S.Pd. 1101102722093 Ada

2. PIHAK KEDUA menerima Sertifikat Pendidik Asli sesuai dengan rincian di atas.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimama mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima, Yang menyerahkan,

SOLIHAN SUKRIATMAN,S.Pd.,M.Pd. Hj.ETI KURNIATI, S.Pd.

NIP. 19700223 200501 1 007 NIP. 19590506 197912 2 004
Saksi-saksi :
Tanda tangan, Tanda tangan,

Nama : TEGUH SUTEJO,S.Pd.SD Nama : ANI MULYANINGSIH,A.Md.

NIP : 19691219 199103 1 006 NIP : 19660719 200501 2 003
Jabatan : Guru Madya Jabatan : Pelaksana TU
 PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 3 BOJONGKANTONG
Alamat : Lingk.Margasari RT.004 RW.005 Kel.Bojongkantong Kec.Langensari Kota Banjar

BERITA ACARA SERAH TERIMA

LEMBAR JAWABAN KOMPUTER UJIAN SEKOLAH
JENJANG SD/MI
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Pada hari ini Selasa tanggal Enam belas bulan Mei tahun Dua ribu tujuh belas
bertempat di UPTD PAUD/SD Kecamatan Langensari Kota Banjar, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Nama : Hj.ETI KURNIATI,S.Pd.

NIP : 19590506 197912 2 004
Jabatan : Kepala Sekolah (Ketua Penyelenggara US SDN 3
Bojongkantong)
Unit Kerja : SD NEGERI 3 BOJONGKANTONG
Alamat : Lingk.Margasari RT.004 RW.005 Kel.Bojongkantong Kec.Langensari
Kota Banjar
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : AGUS SUMARGA,S.Pd.

NIP : 19610528 198204 1 004
Jabatan : Ketua Penyelenggara Sub Rayon US/M Kecamatan Langensari
Alamat : UPTD PAUD/SD Kecamatan Langensari
Jl.Pelita II No.3 Telp (0265) 742907 Langensari 46341 Kota Banjar
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ketentuan bahwa :

1. Pihak PERTAMA menyerahkan LJK US kepada PIHAK KEDUA, sebagaimana
rincian berikut :

MATA AMPLOP JUMLAH

No. KETERANGAN
PELAJARAN AB AK JML LJK
1. MATEMATIKA 1 1 2 20 RUANG 1
2. MATEMATIKA 1 1 2 13 RUANG 2

2. Pihak KEDUA menerima LJ US sesuai dengan rincian di atas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima, Yang menyerahkan,

AGUS SUMARGA,S.Pd. Hj.ETI KURNIATI, S.Pd.

NIP. 19610528 198204 1 004 NIP. 19590506 197912 2 004

Saksi-saksi :
Tanda tangan Tanda tangan

Nama : TEGUH SUTEJO,S.Pd.SD Nama : ANI MULYANINGSIH,A.Md.

NIP : 19691219 199103 1 006 NIP : 19660719 200501 2 003
Jabatan : Guru Madya Jabatan : Pelaksana TU
 PEMERINTAH KOTA BANJAR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 3 BOJONGKANTONG
Alamat : Lingk.Margasari RT.004 RW.005 Kel.Bojongkantong Kec.Langensari Kota Banjar

BERITA ACARA SERAH TERIMA

LEMBAR JAWABAN KOMPUTER UJIAN SEKOLAH
JENJANG SD/MI
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh belas bulan Mei tahun Dua ribu tujuh belas
bertempat di UPTD PAUD/SD Kecamatan Langensari Kota Banjar, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :

1. Nama : Hj.ETI KURNIATI,S.Pd.

NIP : 19590506 197912 2 004
Jabatan : Kepala Sekolah (Ketua Penyelenggara US SDN 3
Bojongkantong)
Unit Kerja : SD NEGERI 3 BOJONGKANTONG
Alamat : Lingk.Margasari RT.004 RW.005 Kel.Bojongkantong Kec.Langensari
Kota Banjar
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : AGUS SUMARGA,S.Pd.

NIP : 19610528 198204 1 004
Jabatan : Ketua Penyelenggara Sub Rayon US/M Kecamatan Langensari
Alamat : UPTD PAUD/SD Kecamatan Langensari
Jl.Pelita II No.3 Telp (0265) 742907 Langensari 46341 Kota Banjar
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ketentuan bahwa :

1. Pihak PERTAMA menyerahkan LJK US kepada PIHAK KEDUA, sebagaimana
rincian berikut :

MATA AMPLOP JUMLAH

No. KETERANGAN
PELAJARAN AB AK JML LJK
1. IPA 1 1 2 20 RUANG 1
2. IPA 1 1 2 13 RUANG 2

2. Pihak KEDUA menerima LJK US sesuai dengan rincian di atas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang menerima, Yang menyerahkan,

AGUS SUMARGA,S.Pd. Hj.ETI KURNIATI, S.Pd.

NIP. 19610528 198204 1 004 NIP. 19590506 197912 2 004

Saksi-saksi :
Tanda tangan Tanda tangan

Nama : TEGUH SUTEJO,S.Pd.SD Nama : ANI MULYANINGSIH,A.Md.

NIP : 19691219 199103 1 006 NIP : 19660719 200501 2 003
Jabatan : Guru Madya Jabatan : Pelaksana TU