SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Kamsiah, AMK
Tempat, tanggal lahir : Barru, 20 Januari 1976
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
No. Telp/WA : 08125836151
Alamat : Jln.Cendrawasih, RT.46 RW.17, Kec.tanjung Selor
Kab.Bulungan

Adalah orang tua/wali dari peserta didik:

Nama Lengkap : Syarifah Nur Oktarina Putri
Tempat, tanggal lahir : Tanjung Selor, 14 Oktober 2003
NISN : 10869
Kelas : XI MIPA 3
Sekolah : SMAN 1
Alamat rumah : Jln.Cendrawasih, RT.46 RW.17, Kec.tanjung Selor
Kab.Bulungan

Dengan ini menyatakan :

1. Memberikan izin/tidak memberikan izin*) kepada anak saya tersebut di atas untuk
mengikuti Kegiatan Belajar Mengajar Tatap Muka Terbatas yang diselenggarakan
SMAN 1 Tanjung Selor;
2. Bersedia mengikuti protokol kesehatan sesuai standar dari Menteri Kesehatan dan
WHO
3. Bersedia menanggung segala konsekuensi yang terjadi tanpa melakukan tuntutan apa
pun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan sebenar-benarnya tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Keterangan :
*Coret salah satu

Tanjung Selor, 22 Oktober 2021

Orang Tua/Wali,

Materai
10000

Kamsiah, AMK