MAKALAH MASALAH MASALAH SENSORIS PADA LANJUT USIA

SISTEM SENSORI A. Pendahuluan Kesadaran sesorang akan dunianya ditentukan oleh mekanisme neural yang mengolah informasi yang diterima. Llangkah awal pada pengolahan ini adalah transformasi energi stimulus menjadi potensial reseptor lalu menjadi potensial aksi pad serabut saraf. Pola potensial aksi pada serabut saraf tertentu adalh kode yang memberikan informasi mengenai dunia, meskipun seringkali kode yang disampaikan berbeda dari apa yang ingin disampaikan. Sistem sensori adalah bagian dari sistem saraf yang terdiri dari reseptor sensori yang menerima rangsangan dari lingkungan eksternal maupun internal, jalur neural yang yang menyalurkan informasi dari reseptor ke otak dan bagian otak yang terutama bertugas mengolah informasi tersebut. Informasi yang diolah oleh sistem sensori mungkin dapat menyadarkan kita tentang adanya stimulus, namun bisa juga kita tidak menyadari adanya stimulus tertentu. Tanpa memperhatikan apakah informasi tersebut menggugah kesadaran kita atau tidak, informasi tersebut adalah informasi sensori. Bila informasi tersebut menggugah kesadaran maka dapat pula disebut sebagai sensasi. Pemahaman mengenai sensasi disebut dengan persepsi, sebagai contoh,merasakan nyeri adalah sensasi, namun kesadaran bahwa gigi saya terasa sakit adalah persepsi. Tampak bahwa sistem sensori beroperasi seperti peralatan listrik, misalnya bisa dilihat banyak analogi antara sistem sensori pendengaran dengan telephone, bedanya hanya pada hasil akhirnya. Pada telephone hasil akhirnya adalh suara yang sama dari yang sebelumnya di ubah terlebih dahulu menjadi sinyal listrik, sedangkan pada pendengaran hasil akhirnya adalah sesuatau yang kita anggap sebagai suara. B. Gangguan sensori Pengertian : Gangguan sensorik indera adalah : perubahan dalam persepsi derajat serta jenis reaksi seseorang yang diakibatkan oleh meningkat menurun atau hilangnya rangsangan indera Gejala- gejala umum : - Halusinasi dan atau waham - Menarik diri - Sikap bermusuhan yaitu dengan mencari petugas - Perasaan yang tidak adekuat, suka menangis - bingung atau disorientasi waktu, tempt dan perorangan - gangguan indera misalnya: penciuman, perabaan, penglihatan dan pendengaran - ganguan psikomotorik - timbul kebosanan an gelisah hal- hal yang menyebabkan gangguan sensorik : tersekap dalam ruangan yang sempit tersekap dalam ruangan yang tidak berjendela rangsangan dari luar secara terus- menerus, misalnya penerangan lampu, suaara tau kerumunan orang. Kurangnya rangsangan baru Penempatan klien lansia dalam ruangan yang terisolasi.

C. MASALAH SENSORI PADA LANSIA a. Mata atau penglihatan Mata dan pendengaran merupakan bagian yang vital dalam kehidupan untuk pemenuhan hidup sehari-hari, terkadang perubahan yang terjadi pada mata dan telinga dapat menurunkan kemampuan beraktifitas. Para lansia yang memilih masalh mata dan telinga menyebabkan orang tersebut mengalami isolasi sosial dan penurunan perawatan diri sendiri. 1. Mata normal Mata merupakan organ penglihatan, bagian-bagian mata terdiri dari sklera, koroid dan retina. Sklera merupakan bagian mata yang terluar yang terlihat berwarna putih, kornea adalah lanjutan dari sklera yang berbentuk transparan yang ada didepan bola mata, cahaya akan masuk melewati bola mata tersebutsedangkan koroid merupakan bagian tengah dari bola mata yang merupakan pembuluh darah. Dilapisan ketiga merupakan retina, cahaya yang masuk dalm retina akan diputuskan leh retina dengan bantuan aqneous humor,lensa dan vitous humor. Aqueous humor merupakan cairan yang melapisi bagian luar mata, lensa merupakan bagian transparan yang elastis yang berfungsi untuk akomodasi. 2. Hubungan usia dengan mata Kornea, lensa, iris, aquous humormvitrous humor akan mengalami perubahan seiring bertambahnya usia., karena bagian utama yang mengalami perubahan / penurunan sensifitas yang bisa menyebabkan lensa pada mata, produksi aquous humor juga mengalami penurunan tetapi tidak terlalu terpengaruh terhadap keseimbangan dan tekanan intra okuler lensa umum. Bertambahnya usia akan mempengaruhi fungsi organ pada mata seseorang yang berusia 60 tahun, fungsi kerja pupil akan mengalami penurunan 2/3 dari pupil orang dewasa atau muda, penurunan tersebut meliputi ukuran-ukuran pupil dan kemampuan melihat dari jarak jauh. Proses akomodasi merupakan kemampuan untuk melihat benda-bend dari jarak dekat maupun jauh. Akomodasi merupakan hasil koordianasi atas ciliary body dan otot-otot ins, apabial sesorang mengalami penurunan daya akomodasi makaorang tersebut disebut presbiopi. 5 masalah yang muncul ada lansia : 1. Penurunan kemampuan penglihatan 2. ARMD ( agp- relaed macular degeneration ) 3. glaucoma 4. Katarak 5. Entropion dan ekstropion 1.1 Penurunan kemampuan penglihatan Penurunan ini dipengaruhi oleh beberapa factor diantaranya adalah progesifitas dan pupil kekunningan pada lensa mata, menurunnya vitous humor, perubahan ini dapat mengakibatkan berbagai masalah pada usia lanjut seperti : mata kabur, hubungan aktifitas sosial, dan penampialan ADL, pada lansia yang berusia lebih dari 60 tahun lensa mata akan semakin keruh, beberapa orang tidak mengalami atau jarang mengalami penurunan penglihatan seirinng dengan bertambahnya usia. 2.2 ARMD ( Age- related macular degeneration ) ARMD terjadi pad usia 50-65 tahun dibeberapa kasus ini mengalami peningkatan makula berada dib elakang lensa sedangkan makula sendiri berfungsi untuk ketajaman penglihatan dan penglihatan warna, kerusakan makula akan menyebabkan sesorang mengalami gangguan pemusatna penglihatan. Tanda dan gejala ARMD meliputi : penglihatan samara-samar dan kadang-kadang menyebabkan pencitraan yang salah. Benda yang dilihat tidak sesuai dengan kenyataan, saat

melihat benda ukuran kecil maka akan terlihat lebih kecil dan garis lurus akan terlihat bengkok atau bahkan tidak teratur. Pada dasarnya orang yang ARMD akan mengalami gangguan pemusatan penglihatan, peningkatan sensifitas terhadap cahaya yang menyilaukan, cahaya redup dan warna yang tidak mencolok. Dalam kondisi yang parah dia akan kehilangan penglihatan secara total. Pendiagnosaan dilakukan oleh ahli oftomologi dengan bantuan berupa test intravena fluorerensi angiografy. Treatment Beberapa kasus dalam ARMD dapat dilakukan dengan tembok laser (apabila akondisi tidak terlalu parah) pelaksanaan dalam keperawatan adalah membantu aktifitas sehari harinya, membantu perawatan diri dan memberikan pendidikan tentang ARMD. 3.3 Glaukoma Glaukoma dapat terjadi pada semua usia tapi resiko tinggi pada lansia usia 60 tahun keatas, kerusakan akibat glaukoma sering tidak bisa diobati namun dengan medikasi dan pembedahan mampu mengurangi kerusakan pada mata akibat glaukoma. Glaukoma terjadi apabila ada peningkatan tekanan intra okuler ( IOP ) pada kebanyakan orang disebabkan oleh oleh peningkatan tekanan sebagai akibat adanya hambatan sirkulasi atau pengaliran cairan bola mata (cairan jernih berisi O2, gula dan nutrisi), selain itu disebabkan kurang aliran darah kedaerah vital jaringan nervous optikus, adanya kelemahan srtuktur dari syaraf. Populasi yang berbeda cenderung untuk menderita tipe glaukoma yang berbeda pula pada suhu Afrika dan Asia lebih tinggi resikonnya di bandinng orang kulit putih, glaukoma merupakan penyebab pertama kebutuhan di Asia. Tipe glaukoma ada 3 yaitu : 1. Primary open angle Gloueoma (glaukoma sudut terbuka) 2. Normal tenion glukoma (glaucoma bertekanan normal) 3. Angel clousure gloukoma (Glaukoma sudut tertutup) 1.1 Primary open angel gloukoma Tipe ini merupakan yang paling umum terjadi terutama lansia usia > 50 tahun. Penyebabnya adalah peningkatan tekanan di dalam bola mata yang berfungsi secara perlahan, rata-rata tekanan normal bola mata adalah 14- 16 mmHg. Tekanan 20mmHg masih dianggap normal namun bila lebih dari 22 diperkirakan menderita glaukoma dan memerlukan pemeriksaan lebih lanjut. Tekanan bola mata yang meningkat dapat membahayakan dan menghacurkan sel sel mata. Setelah terjadi kehancuran sel-sel tersebut maka munculah bintik-bintik yang akan lapang pandang bintik ini dimulai dari tepi atau daerah yang lebih luar dari satu lapang pandangan. Tidak ada gejala yang nyata dengan glaukoma sudut terbuka, sehingga susah untuk didiagnosa. Penderita tidak merasakan adanya nyeri dan sering tidak disadari. 2.1 Normal tention glukoma Glukoma bertekanan normal adaalh suatu keadaan dimana terjadi kerusakan yang progesif pada syaraf optikus dan kehilangan lapang pandangan meskipun tekanan bola mata normal. Tipe glaukoma ini diperkirakan ada hubunganya (meski kecil) dengan kurangnya sel syaraf optikus yang membawa impuls ke retina menuju otak. Glukoma bertekanan normal ini sering terjadi pada orang yang mempunyai riwayat penyakit pembuluh darah, kebanyakan pada orang jepang atau wanita. 3.1 Angel closure glaukoma Sudut antara iris dan kornea adalah menyempit, adanya gangguan pada cairan bola mata, peningkatan tekanan boala mata sangat cepat karena saluran cairan bola mata terhambat, tanda-tandanya muncul secara tiba-tiba dan penanganan secara cepat dibutuhkan untuk

kerusakan mata secara permanen. Diliteratur lain disebutkan bahwatipe glaukoma selain di atas antara lain pigmentary glukoma, congenitak glukoma, secondary glaukoma. Secara umum tanda dan gejala yang muncul pada open gloukoma adalah sulit untuk diidentifikasi, kejadiannya berjalan sangat lambat, kehilangan sudut pandang dari tepi, penurunan kemampuan penglihatan. Sedangkan pada class gloukoma adalah munculsecara tiba-tiba adanya nyeri pada mata, sudut mata menyempit, mata memerah, kabur, neusea, vomite atau brodykardia bisa terjadi karena adanaya nyeri pada mata. Treatment Ketika tanda dan gejala sudah muncul segera lakukan pemeriksaan alatnya berupa tanometer ) Penangananya berupa : Tetes mata : cara ini merupakan cara umum dan sering dan harus dilakukan, sebagian klien dapat mendaptkan respon yang bagus dari obat namun beberapa juga tidak ada respon pemberian obat harus sesuai dengan tipe glaukoma. Bedah laser : ( trabukulopasty) ini dilakuka jika obat tetes mata tidak menghentikan glaukoma. Walaupun sudah dilaser obat harus diberikan Pembedahan (trabekulectomy) sebuah saluran dibuat untuk memungkinkan caira keluar, tindkan ini dapat menyelamatkan sisa penglihtan yang ada. Obat yang diperlukan : a. Pilocarpine atau timololmalat Yaitu untuk mencegah keparahan glaukoma dan menurunkan produk cairan yang yang menyebabkan gangguan pulmo dan detak jantung menurun. Betaxolol ( betotik ) direkomendasi bagi klien yang ,enderita asma atau eapisima, pilocarpine menyebabkan miosis ( kontriksi ) pupil tetapi mempu menormalkan tekanan boal mata, obat lain seperti : Brimohidrine, untuk menurinkan aquous humor. b. Oral karbonik anhydrase inhibitor seperti acitamolamide (diamox ) yaitu untuk mengurangi cairan., obat ini menyebabkan depresi, fatique latorgy. 4.1 Katarak Katarak adalah tertutupnya lensamata sehingga pencahayaan da fokusing terganggu (retina) katarak terjadi pada semua umur namun yang sering terjadi pada usia > 55 tahun. Tanda dan gejalanya berupa : Bertanbahnya gangguan penglihatan, pada saat membaca / beraktifitas memerlukan pencahayaan yang lebih, kelemahan melihat dimalam hari, penglihatan ganda. Penanganna yang tepat adalah pembenahan untuk memperbaiki lensa mata yang rusak pembedahan dilakukan bila katarak sudah mengganggu aktifitas namun bila tidak mengganngu tidak perlu dilakukan pembedahan. 5.1 Entropi dan eutropi Entropi dan eutropi terjadi pada lansia, kondisi ini tida menyebabkan gangguan penglihatan namun menyebabkan gangguan kenyamanan. Entropi adalh kelopak mata yang terbuka lebar ini menyebabkan mata memerah entropi terjadikarena adanya kelemahan pada otot konjungtifa.ektropi adalah penyempitan konjungtifa b. Telinga atau pendengaran Telinga berfungsi untuk mendengarkan suara dan alat keseimbangan tubuh, telinga dibagi 3 bagian : telinga luar, telinga tengah dan telinga dalam. Bagian luar terdiri dari telinga luar sampai dengan membran tympani, telinga tengah terdiri dari kavum tympani (Maleus, innkus, stapes) antrum tympani, tuba auditiva eustachi sedang telinga dalam terdiri dari : labirintus

osseous, labririntus membranous. Gangguan pendengaran terjadi pada usia 65 tahun (55%) > 80 tahun mencapai 66% , gangguan pendengaran tidak hanya terjadi karena adanya penambahan usia seperti gangguan pendengaran karena konsumsi obat. Secara umum gangguan pendengaran ada 3 macam yaitu : gangguan pendengaran konjungtiva, ganguan pendengaran sensori dan campuran ( konjungtiva dan campuran ). Ganguan pendengaran konjungtiva terjadi karena adanya gangguan telinga dibagian luar dan tengah, seseorang dapat terjadi tuli konduksi apabila terjadi gangguan pada meatus acustivus eksternus, membran tympani / ossiculas (maleus, incus, stapes) jika seseorang terjadi gangguan pada organ salah satu tersebut maka seseorang mengalami gangguan pendengaran konjungtiva, seseorang yang tuli konduksi berakibat kemampuan mendengar bunyi hantaran udara terganggu dan hanya mampu mendengar bunyi melalui hantaran tulang. a. Tuli Persepsi sensori terjadi apabila seseorang mengalami kelainan pada organ korti, saraf VIII (Vestibulocochelaris N) pusat pendengaran otak, keadaan pada seseorang yang tuli persepsi terjadi gangguan mendengar baik melalui hantaran udara maupun tulang. b. Tinnitus Selain yang disebutkan diatas, gangguan pendengaran yang lain adalah tinnitus, tinnitus merupakan gangguan pendengaran berupa ada suara di telinga (suara nging). Tinitus terjadi karena adanya gangguan pendengaran konduktif atau sensoris. Suara yang muncul seperti suara bising atau segala sesuatu yang membikin tidak nyaman. Tinnitus bisa juga terjadi karena adanya otoselorosis atau karena adanya ototxic obat yang dikonsumsi seperti gentamisin atau aspirin (terlampir). Tinnitus bukan merupakan sebuah penyakit namun sebuah gejala dari adanya gangguan pendengaran bagaimanapun juga kondisi ini memunculkan banyak masalah, tinnitus kadang tidak dirasakan dalam lingkungan yang ramai namun akan sangat teras dilingkungan yang sepi. Beberapa orang tinnitus dapat menyebabkan kecemasan besar suara musik yang pelan adanya gaduhnya lingkungan dapat membantu mengalihkan suara dengung ditelinga. Treatment Management perawatan gangguan pendengaran pada lansia tergantung dari jenis gangguannya seperti alat bantu pendengaran hanya bisa digunakan walupun sedikit paa lansia dengan ganguan pendengaran konduktif dan tidak bisa digunakan untuk gangguan pendengaran sensori. Kebersihan liang telinga dari penumpukan serumen sangat membantu pendengaran lansia. Pembersih serumen dapat dilakukan dengan irigasi normal yang saling dihangatkan. Alat bantu pendengaran bisa membantu fungsi pendengaran lansia yang telah berkurang. Namun, alat pendengaran tidak bisa menyelesaikan masalh karena pmakaian alat bantu pendengaran bagi beberapa orang menyebabkan rasa malu (sehingga tidak mau pakai). Hal ini membutuhkan bantuan dari ahli audiologi untuk dijadikan support dari sumber sugesti bagi penderita. c. Pengecap dan pembau Organ pengecap yang paling berperan adalah pada bagian depan, tepi dan belakang, rasa manis dan asin berada pada bagian ujung lidah, asam dibagian tepi sedang pahit dipangkal lidah. Fungsi pengecap akan berubah seiring bertambahnya usia. Kerusakan fungsi pengecap akan menyebabkan makan kurang bergairah terkadang seorang lansia perlu menambah jumlah garam karena dia merasa bahwa maskannya kurang asin (padahal sudah asin). Kenikmatan makan akan didukung oleh indra pembau, makan yang dibau akan merangsang

mukosa hidung untuk menghantar impuls ke otak untuk menyimpulkan bahwa makan itu enak atau tidak. Ini juga akan berpengaruh terhadap keinginan pemenuhan nutrisi. d. Vertigo Vertigo adalah perasan tidak seimbang. Seseorang yang mengalami vertigo akan merasa bahwa lingkungannya teras atau terlihat berputar-putar sehingga menyebabkan seseorang jatuh. Vertigo terjadi karena adanya ganguan syaraf pendengaran (labirint) sesorang yang mengalami vertigo (lansia) memungkinkan mengalami gangguan pendengaran,cardiovaskuler, keseimbangan cairan elektrolit, alkohol dan penggunaan obat. Treatment - Usahakan klien untuk banyak istirahat dan duduk - Bantuklien untuk beraktifitas - Usahakan untuk bergerak pelan-pelan ketiak ingin beraktifitas dan bergerak - Berikan alat bantu jalan seperti tongkat, walker, kursi roda. 1. Gangguan otak besar (sindroma serebral) Adalah kumpulan gejala yang terjadi akibat perubahan otak pada lansia terjadi pengecilan otak besar dalam batas tertentu masih dianggap normal orang dewasa +50 cc/ 100 gram/menit apabila kurang dari separuhnya akan menimbulkan gejala otak besar. Gangguan sirkulasi ini dapat disebabkan karena hipertensi atau darah tinggi mengerasnya vaso penyempitan akibat proses pengerasan pembuluh, yang dipercepat dengan tingginya kolesterol kencing manis , merokok dan darah tinggi. 2. Bingung (konfusio) tiba-tiba Adalah suatu akibat gangguan fungsi pengertian : derajat, kesadaran, kewaspadaan dan gangguan proses berfikir,bingung waktu,tempat san orang istilah lain gagal otak akut. Gangguan memori jangka pendek, mungkin jangka panjang. Ada ganguan angan-angan melihat sesuatu yang tidak ada (halusinasi) atau salah penglihatan dan sebagainya. Ada 2 syarat yang harus terpenuhi antaa lain : 1. Derajat kesadaran yang menurun 2. Gangguan cipta (persepsi) 3. tergangunya siklus bangun, sulit tidur (insomnia), aktifitas fisik bisa meningkat dan menurun, 5. Bingung 6. gangguan memori tidak mampu belajar materi baru. 3. Gangguan saraf mandiri Pada lanjut usia yang perlu diperhatikan adalah terjadi perubahan listrik kepusat mandiri yang mengakibatkan tekanan darah rendah (hipotensi) pada posisi tegak, gangguan pengaturan : suhu, gerak, kandung kemih,saluran makan di leher dan usus besar. 4. Gangguan pengaturan suhu Akibat kurang baiknya kerja bagian otak besar (hipotalamus) sebagai pengatur suhu (termostat) untuk menetapkan ke suatu suhu tertentu. Bila termostat menetap tinggi pada suhu rendah akan merangsang tegaknya rambut kulit (pilokontraksi) penyempitan pembuluh darah tepi menggigil dan perasaan dingin, lansia tersebut ingin berbaju tebal untuk manyamai suhu yang ditetapkan oleh pengatur suhu tersebut, sebaliknya bila suhu ditetapkan rendah, maka terjadi mekanisme pelebaran pembuluh darah, berkeringat dan melepaskan baju untuk menyamakan suhu yang di tetapkan oleh termostat tersebut lansia dapat terkena. a. Panas tinggi (hipertermia) Suhu tubuh menjadi > 40,60 c, bisa terjadi gangguan fungsi susunan saraf hebat (psikosis/ ngacau, delirium/ kesadaran menurun, koma/tidak sadar) dan gejala anhidrosis / kulit panas dan kering, hipertermi dapat terjadi karena beberapa hal : infeksi, dimulai dari gejala yang

tidak spesifik seperti rasa gemetar, ras hangat, anoreksia/ tidak mau makan, mual, muntah, nyeri kepal dan sesak. b. Hipotermia Apabila suhu tubuh rektal / anus, esofagial / pangkal lidah atau telinga menjadi < 35 c hal ini dapat dipicu dari paparan hawa dingin. Perlu dipikirkan tempat yang sejuk tidak langsung kena AC. Gejal awl biasanya ringan dan tidak jelas (32-350 C) seperti rasa capai/ fatingue, lemah, langkah melambat, apatis, bicara pelo, bingung, menggigil, kulit dingin, dapat disebabkan oleh hipotiroidesme terutama bila disebabkan bekas operasi tiroiddilehernya, pengobatan sementara diberikan selimut hangat dan minuman hangat. Lampiran I 1. fokus pengkajian pada masalah penglihatan lansia : a. Rasa nyeri pada mata b. kelemahan penglihatan atau buram c. penglihatan ganda d. kehilangan penglihatan yang datang tiba-tiba e. tekanan bola mata 2. Diagnosa keperawatan Kerusakan manajement perawat dirumah B/D turunnya penglihatan Self care defisit B/D kerusakan penglihatan Social isolation B/D penglihatan yang tidak jelas, aktifitas gerak yang tidak bebas Resiko cidera B/D kerusakan penglihatan Defisit pengetahuan Defisit aktivitas Lampiran II a. Contoh obat yang menyebabkan ototoxic Golongan Contoh Amino glikosid Amikasin,gentamisin,kanamycin, neomycin,streptomycin, tobramycin, Anti inflamatory agents Aspirin, indometacyn Chemotherapeutic agent Cisplatin, nitrogen mustard Chemical Alkohol, arsenik Deuretics Ethacrynic acid, furosemid,acetazolamid Metals Gold, mercury, lead Other antibiotics Errytomiosyn, minocycli, polymyxin,vancomysin b. Fokus pengkajian pada klien dengan ganguan pendengaran o Kaji adanya penguanaan obat-obat yang menyebabkan ototoxic dan merusak ssp serta organ-organ bagian telinga dan keseimbanagan o Kaji riwayat penguanaan obat-obatan c. Diagnosa keperawatan Kerusakan komunikasi verbal B/D kerusakan pendengaran Kerusakan aktivitas B/D ketidakseimbangan dalm beraktifitas karena hilangnya fungsi pendengaran. Kehilangan perawatan diri dirumah B/D hilangnya fungsi pendengaran Kerusakan interaksi sosial B/D kerusakan sarf sensori d. Contoh intervensi keperawatan pada lansia dengan ganguan pendengaran : o Ketika berbicara kerusakan suara (bukan teriak) atau menyuruh untuk memperhatikan mulut sipembicara.

o Ajak klien berkomunikasi dengan santai dengan jarak yang dekat. o Berbicara yang jelas dan tidak terlalu cepat an saling bertatap muka. o Hindarkan adanya suara- suara yang mengganggu seperti suara radio dan TV. o Jika kerusakan komunikasi maka gunakanlah kertas sebagai komunikasi verbal atau dengan simbol. o Berikan lingkungan yang nyaman bagi klien. o Gunakanlah alat bantu pendengaran apabila diperlukan. DAFTAR PUSTAKA - Roach sally. Introduktory gerontological Nursing. 2001. Lippinctt: New York - Syaifuddin, Anatomi fisisologi. 1997. EGC. Jakarta - Petunjuk praktikum fisiologi I. Tim pengajar fisiologi. 2005. Stikes Aisyiyah Yogyakarta, - Http: // www.pfizer peduli . com / artcel _ detail . aspex. Id : 21 - Panduan dianosa keperawatan NANDA - Http: // www. Dokter tetanus . pjnkk. Go. Id / content . view / 249/31 - http: // www. Dokter tetanus. WordPress. Com - wahyudi, Nugroho, Keperawatan Gerontik. 2000. EGC : Jakarta.