No. 9202252810090009 : SARDY TOWANSIBA Desa/Kelurahan : KROBUT Alamat : KAMPUNG KROBUT Kecamatan : ANGGI GIDA RT/RW : -/- Kabupaten/Kota : PEGUNUNGAN ARFAK Kode Pos : Provinsi : PAPUA BARAT Jenis Tanggal Golongan No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan Kelamin Lahir Darah (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 1 SARDY TOWANSIBA 9202252107850001 LAKI-LAKI SAKUMI 21-07-1985 KRISTEN DIPLOMA IV/STRATA I PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) TIDAK TAHU 2 ORPA DOWANSIBA 9202255010830001 PEREMPUAN SAKUMI 10-10-1987 KRISTEN SLTP/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU 3 MERSIH TOWANSIBA 9202254605070001 PEREMPUAN SAKUMI 06-05-2007 KRISTEN BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU 4 LABONI KARFIN TOWANSIBA 9212023008120001 LAKI-LAKI SAKUMI 30-08-2012 KRISTEN TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU 5 LOMAN MARSON TOWANSIBA 9212021312180001 LAKI-LAKI SAKUMI 13-12-2018 KRISTEN TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU 6 - - - - - - - - - 7 - - - - - - - - - 8 - - - - - - - - - 9 - - - - - - - - - 10 - - - - - - - - -
Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) 1 KAWIN BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - WAM TOWANSIBA HOMUMERA TOWANSIBA 2 KAWIN BELUM TERCATAT ISTERI WNI - YAKONIAS TOWANSIBA HATOW TOWANSIBA 3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SARDY TOWANSIBA ORFA TOWANSIBA 4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SARDY TOWANSIBA ORFA TOWANSIBA 5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SARDY TOWANSIBA ORFA TOWANSIBA 6 - - - - - - - - 7 - - - - - - - - 8 - - - - - - - - 9 - - - - - - - - 10 - - - - - - - - KEPALA KELUARGA DINAS KEPENDUDUKAN DAN Dikeluarkan Tanggal: 18-10-2022 PENCATATAN SIPIL
SARDY TOWANSIBA RUBEN MANDACAN S.H
Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196712312001111003
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN