Anda di halaman 1dari 1

RMI.

11a

REKAM PEMBERIAN OBAT (RPO), INJEKSI, ORAL, SUPPOSITORIA DAN TOPIKAL

Tanggal Masuk : Jaminan :


Nama DPJP : Alergi Obat :

Nama Obat Substitusi Signa & /Dosis Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :

Pemberi

Pemberi

Pemberi

Pemberi

Pemberi

Pemberi

Pemberi

Pemberi

Pemberi

Pemberi

Pemberi

Pemberi

Pemberi

Pemberi

Pemberi

Pemberi
Penyiap

Penyiap

Penyiap

Penyiap

Penyiap

Penyiap

Penyiap

Penyiap

Penyiap

Penyiap

Penyiap

Penyiap

Penyiap

Penyiap

Penyiap

Penyiap
Jam

Jam

Jam

Jam

Jam

Jam

Jam

Jam

Jam

Jam

Jam

Jam

Jam

Jam

Jam

Jam
Obat Injeksi, Oral, Suppositoria, Inhalasi

OBAT ORAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.

OBAT INJEKSI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

OBAT LAIN-LAIN (SUPPOSITORIA), INHALASI, OBAT TOPIKAL LAIN-LAIN


1.
2.
3.

TERAPI CAIRAN (INFUS)


Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam Jam
Jenis Cairan Infus Kolf ke TPM
Pasang Selesai
Kolf ke TPM
Pasang Selesai
Kolf ke TPM
Pasang Selesai
Kolf ke TPM
Pasang Selesai
Kolf ke TPM
Pasang Selesai
Kolf ke TPM
Pasang Selesai
1.
2.
3.

BAHAN HABIS PAKAI UNTUK PEMBERIAN OBAT


JT
laa
Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : Tgl : nhm
T
Uk. Spuit & atau Uk. Needle Permintaan Permintaan Permintaan Permintaan Permintaan Permintaan Permintaan Permintaan Permintaan Permintaan ag
J
Permintaan Pagi Permintaan Pagi Permintaan Pagi Permintaan Pagi Permintaan Pagi Permintaan Pagi langhm
Siang Malam Siang Malam Siang Malam Siang Malam Siang Malam a
g
l
g
1. a
l:
2. :

3.
4.

DPJP Apoteker Pasien/keluarga

( ) ( ) ( )
Nama & TTD Nama & TTD Nama & TTD
RMI.11a-REV003-10/22

Anda mungkin juga menyukai