PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TELUK KEPAYANG
Alamat :Jln. ValgosonsDesaTelukKepayang Rt. 01 KecamatanTelukKepayang
Kabupaten Tanah BumbuProvinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72272
Email : pkmkepayang@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ___________________________________
Jenis kelamin : ___________________________________
Usia : _______th
Alamat : ___________________________________

Saya selaku Suami/Istri/Ibu/Bapak/saudara/adik/kakak*, yang bertanggung jawab terhadap pasien :

Nama : ___________________________________
Usia : ______th
Jenis kelamin : ___________________________________
Alamat : ___________________________________
Diagnosa : ___________________________________
Tindakan : ___________________________________

Menyatakan bahwa benar atas nama pasien tersebut tidak memiliki jaminan apapun, dan dengan
penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun dengan ini menyatakan bersedia membayar
tindakan yang telah dilakukan berdasarkan peraturan daerah yang berlaku sebesar
Rp._______________ terbilang (……………………………………………………………).

Demikian surat pernyataan ini di buat agar bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Teluk Kepayang,…………….202..
Saksi Saksi Yang memberikan pernyataan

(…………………………………) (…………………………………) (…………………………………)