PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes No. Medical Record

Nama Perawat yang Mengkaji Tanggal Pengkajian
IDENTITAS KLIEN
Nama Klien Diagnosa Medik
Tanggal Lahir Dokter Penanggung Jawab
Jenis Kelamin NIK
Alamat No Jaminan Kesehatan
No Telp / HP Agama & Suku

Keluhan Utama :............................... Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

................................................................  Edema  Bunyi jantung: .....  Pola BAK ..…x/hr, Vol .....ml/hr  Sianosis
................................................................  Asites  Akral dingin  Hematuri  Poliuria  Sekret / Slym
Hasil Pemeriksaan fisik  Tanda Perdarahan:  Oliguria  Disuria  Irama ireguler
GCS : purpura/ hematom/  Inkontinensia  Retensi  Wheezing
TD : mm/Hg petekie/ hematemesis/  Nyeri saat BAK  Ronki ........................................
P : x/ menit melena/ epistaksis*  KemampuanBAK : Mandiri/  Otot bantu napas ..................
S : 0
C  Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian/  Alat bantu nafas ....................
N : x/ menit Konjungtiva pucat/ Lidah tergantung* .........................................  Dispnea
 Takikardia pucat/ Bibir pucat/  Alat bantu: Tidak/Ya*……..........…  Sesak
 Bradikardia Akral pucat*  Gunakan Obat : Tidak/ Ya*..........  Stridor
 Tubuh teraba hangat  Tanda Dehidrasi:  Kemampuan BAB :Mandiri/  Krepirasi
TB : cm mata cekung/ turgor kulit Bantu sebagian/
BB : Kg berkurang/ bibir kering * tergantung* .........................................
Penampilan Umum :  Pusing  Kesemutan  Alat bantu: Tidak/Ya*.....................
................................................................  Berkeringat  Rasa Haus
................................................................  Pengisian kapiler  3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori Fungsi perabaan :
 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan :  Kesemutan pada ...................................
 Sulit Menelan  Disphagia  Kontraktur  Buram  Kebas pada ...….......................................
 Bau Nafas  Fraktur  Tak Bisa Melihat  Disorientasi  Parese
Nafsu Makan : Berkurang/Tidak* Nyeri otot/tulang*  Alat Bantu ...........................................  Halusinasi  Amnesia
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/  Drop Foot Lokasi ……...........…...............  Visus ………...........................................  Disartria  Paralisis
geraham/rahang/palatum*  Tremor Jenis ……......….......................….. Fungsi pendengaran :  Refleks patologis …...............................
 Distensi Abdomen  Malaise / fatique  Kurang jelas  Tuli  Kejang : Sifat …....... Durasi ................
 Bising Usus: .........................................  Atropi  Alat bantu …........ Frekwensi ....................................................
 Konstipasi  Kekuatan otot ....…................................…..  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Diare ................... x/hr  Postur tidak normal ............................... Fungsi Perasa  Mampu  Terganggu
 Hemoroid, grade .................................  RPS Atas : bebas/ terbatas/  Mampu  Terganggu
 Teraba Masa abdomen .................... kelemahan/ kelumpuhan Kulit
 Stomatitis  Warna ........................... (kanan / kiri)*  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus …........…
 Riwayat obat pencahar ......... .........  RPS Bawah :bebas/terbatas/  Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae
 Maag kelemahan/kelumpuhan  Luka bakar Kulit ............... Derajat .....................  Perubahan warna …....….
 Konsistensi ........................................... (kanan / kiri)*  Decubitus : Grade .......................….. Lokasi …...........................…....................….….
Diet Khusus: Tidak/Ya*..................  Berdiri : Mandiri/ Bantu
sebagian/tergantung* Tidur dan Istirahat
 Kebiasaan makan-minum :
 Berjalan : Mandiri/ Bantu  Susah tidur
Mandiri/ Bantu sebagian/
Tergantung* sebagian/tergantung*  Waktu Tidur ………………………………………………………………………………………
 Alergi makanan/minuman :  Alat Bantu : Tidak/Ya*............................  Bantuan Obat, …………………………………………..………………………..………………
Tidak/Ya*...............................................  Nyeri : Tidak/Ya*.......................................
 Alat bantu : Tidak/Ya*......................
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu
 Takut  Putus asa  Depresi Baik/ tehambat* .......................................  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*
 Agresif  Perilaku kekerasan  Berkomunikasi :  Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/ Bantu
 Respon pasca trauma ..... Lancar/ terhambat* ……………..............  Hidung kotor  Kuku kotor sebagian/tergantung*
 Tidak mau melihat bagian  Kegiatan sosial sehari-hari :  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
tubuh yang rusak ……………………………………………………..  Rambut-Kepala kotor Bantu sebagian/tergantung*
 Rendah diri  Menarik diri
Keterangan Tambahan Lain :

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU KLIEN

Laboratorium Radiologi EKG USG

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hipertermi b.d Proses Infeksi Virus ( CONTOH )

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal / Tandatangan
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Diagnosa NOC NIC

No. Keperawatan (Tujuan dan Kriteria Hasil ) ( Intervensi )
1. Hipertermi b.d NOC : NIC :
proses infeksi virus - Thermoregulation
Kriteria hasil : FEVER TREATMENT
 Suhu tubuh dalam  Monitor suhu sesering
rentang normal mungkin
 TTV normal  Monitor IWL
 Tidak ada perubahan  Monitor warna dan suhu
warna kulit dan tidak kulit
ada pusing, merasa  Monitor tekanan darah,
nyaman nadi,dan RR
 Monitor penurunan
tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan
HCT
 Berikan anti piretik
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada
lipat paha dan aksila

TEMPERATURE REGULATION
 Monitor suhu minimal
tiap 2 jam
 Monitor tanda-tanda
hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
 Berikan anti pireti jika
perlu

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, Nadi, Suhu,
dan RR
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK
Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat
Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat