SURAT KETERANGAN

PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang tua /wali : Nurman Hidayat

Alamat Orang tua/ wali : Perum Omega 119 Rt 1/15 Klegen, Malangjiwan,
Colomadu, Karanganyar
Nomor Telepon Rumah : 0271-781872
Nomor HP Orang tua/wali : 08995384578

adalah orang tua dari calon mahasiswa Universitas Negeri Semarang Tahun Akademik
2022/2023

Nama : Raihan Hilmy Fauzi

Tempat/Tgl. Lahir : Karanganyar, 05 April 2004
Nomor Peserta : 222-353-08-0089
Jalur Penerimaan : SBMPTN TA 2022/2023
Program Studi : Ilmu Hukum
Alamat sesuai KTP/KK : Perum Omega 119 Rt 1/15 Klegen, Malangjiwan,
Colomadu, Karanganyar
Nomor Telepon Rumah : 0271-781872
Nomor HP : 0896 4883 5503

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya bekerja sebagai buruh harian lepas
(serabutan) dan berpenghasilan rata-rata per bulan Rp 1.000.000,- dengan jumlah
tanggungan keluarga sejumlah 2 orang.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila informasi
yang saya sampaikan tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia menerima
sanksi/diproses sesuai prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

Karanganyar, 27 Juni 2022

Mengetahui Yang Menyatakan

Lurah/Kepala Desa, ` Orang tua/Wali

…………………………………… ………………………………..
 SURAT KETERANGAN
PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang tua /wali : Ratna Sari Jatiningsih

Alamat Orang tua/ wali : Perum Omega 119 Rt 1/15 Klegen, Malangjiwan,
Colomadu, Karanganyar
Nomor Telepon Rumah : 0271-781872
Nomor HP Orang tua/wali : 0857 2768 5410

adalah orang tua dari calon mahasiswa Universitas Negeri Semarang Tahun Akademik
2022/2023

Nama : Raihan Hilmy Fauzi

Tempat/Tgl. Lahir : Karanganyar, 05 April 2004
Nomor Peserta : 222-353-08-0089
Jalur Penerimaan : SBMPTN TA 2022/2023
Program Studi : Ilmu Hukum
Alamat sesuai KTP/KK : Perum Omega 119 Rt 1/15 Klegen, Malangjiwan,
Colomadu, Karanganyar
Nomor Telepon Rumah : 0271-781872
Nomor HP : 0896 4883 5503

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya bekerja sebagai karyawan kontrak di

bidang psikologi konsultan dan berpenghasilan rata-rata per bulan Rp 1.250.000,-
dengan jumlah tanggungan keluarga sejumlah 2 orang.

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila informasi
yang saya sampaikan tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia menerima
sanksi/diproses sesuai prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

Karanganyar, 27 Juni 2022

Mengetahui Yang Menyatakan

Lurah/Kepala Desa, ` Orang tua/Wali

…………………………………… ………………………………..
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMBAYAR PAJAK PENGHASILAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurman Hidayat

Alamat : Perum Omega 119 Rt 1/15 Klegen, Malangjiwan,
Colomadu, Karanganyar
Nomor Telepon Rumah : 0271-781872
Nomor HP : 08995384578
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

adalah orang tua dari calon mahasiswa Universitas Negeri Semarang Tahun Akademik
2022/2023

Nama : Raihan Hilmy Fauzi

Tempat/Tgl. Lahir : Karanganyar, 05 April 2004
Nomor Peserta : 222-353-08-0089
Jalur Penerimaan : SBMPTN TA 2022/2023
Program Studi : Ilmu Hukum
Alamat sesuai KTP/KK : Perum Omega 119 Rt 1/15 Klegen, Malangjiwan,
Colomadu, Karanganyar
Nomor Telepon Rumah : 0271-781872
Nomor HP : 0896 4883 5503

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak membayar Pajak Penghasilan.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila informasi yang
saya sampaikan tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia menerima
sanksi/diproses sesuai prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

Karanganyar, 27 Juni 2022

Yang Menyatakan
`

………………………………..
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMPUNYAI BUKTI PEMBAYARAN PBB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurman Hidayat

Alamat : Perum Omega 119 Rt 1/15 Klegen, Malangjiwan,
Colomadu, Karanganyar
Nomor Telepon Rumah : 0271-781872
Nomor HP : 08995384578
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

adalah orang tua dari calon mahasiswa Universitas Negeri Semarang Tahun Akademik
2022/2023

Nama : Raihan Hilmy Fauzi

Tempat/Tgl. Lahir : Karanganyar, 05 April 2004
Nomor Peserta : 222-353-08-0089
Jalur Penerimaan : SBMPTN TA 2022/2023
Program Studi : Ilmu Hukum
Alamat sesuai KTP/KK : Perum Omega 119 Rt 1/15 Klegen, Malangjiwan,
Colomadu, Karanganyar
Nomor Telepon Rumah : 0271-781872
Nomor HP : 0896 4883 5503

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah beserta bangunan yang saya tempati
berstatus sebagai milik orang tua, sehingga saya tidak mempunyai bukti pembayaran
Pajak Bumi dan Bangunan (PBB).

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila informasi yang
saya sampaikan tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia menerima
sanksi/diproses sesuai prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

Karanganyar, 27 Juni 2022

Yang Menyatakan
`

………………………………..
SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMPUNYAI BUKTI PEMBAYARAN PDAM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurman Hidayat

Alamat : Perum Omega 119 Rt 1/15 Klegen, Malangjiwan,
Colomadu, Karanganyar
Nomor Telepon Rumah : 0271-781872
Nomor HP : 08995384578
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

adalah orang tua dari calon mahasiswa Universitas Negeri Semarang Tahun Akademik
2022/2023

Nama : Raihan Hilmy Fauzi

Tempat/Tgl. Lahir : Karanganyar, 05 April 2004
Nomor Peserta : 222-353-08-0089
Jalur Penerimaan : SBMPTN TA 2022/2023
Program Studi : Ilmu Hukum
Alamat sesuai KTP/KK : Perum Omega 119 Rt 1/15 Klegen, Malangjiwan,
Colomadu, Karanganyar
Nomor Telepon Rumah : 0271-781872
Nomor HP : 0896 4883 5503

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak berlangganan PDAM, sehingga

saya tidak mempunyai bukti pembayaran PDAM.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila informasi yang
saya sampaikan tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia menerima
sanksi/diproses sesuai prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

Karanganyar, 27 Juni 2022

Yang Menyatakan
`

………………………………..