KECAMATAN…………………………………
KELURAHAN/DESA………………………….
Menerangkan kepada,
Nama :………………………………………………………………………...
Jenis kelamin :………………………………………………………………………...
Tempat/tanggal lahir :………………………………………………………………………...
Pekerjaan :………………………………………………………………………...
Nomor KTP/Identitas lain : ………………………………………………………………………...
Kewarganegaraan :………………………………………………………………………...
Agama :………………………………………………………………………...
Alamat :………………………………………………………………………...
Bahwa yang bersangkutan adalah benar-benar mempunyai Usaha ….…………….………………
Desa/Kelurahan………………………………..Kecamatan………………………………………..
Kabupaten Gorontalo.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggungjawab
untuk dipergunakan seperlunya dan dapat diproses lebih lanjut.
….……..….,………………..2022
MENGETAHUI/MENYETUJUI KEPALA KELURAHAN / DESA
CAMAT ………………………. ……...……………………………
………………………………… ……………………………………
NIP. NIP.
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA / LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini kami para tetangga terdakat dari tempat usaha di
menyatakan dengan sesunggunhya bahwa kami tidak keberatan dan menyetujui tempat usaha
tersebut diatas, dengan ketentuan harus dapat mencegah timbullnya pebncemaran lingkungan,
baik berupa limbah padat, cair, gas dan suara serta mengindahkan peraturan perundang-
Demikian surat ini kami buat dengan sesungguhya tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
(......................................................) (.....................................................)
SURAT PERMOHONAN
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Gorontalo
Limboto
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .............................................................................................
Nomor KTP/Identitas Lain : .............................................................................................
Tempat, Tanggal/Lahir : .............................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Mengajukan permohonan izin atas usaha .......................................... dengan data sebagai berikut :
Nama Perusahaan : .......................................................................................................
Pemimpin/Pemilik : .......................................................................................................
Alamat Perusahaan : Jalan : ....................................................................
Dusun : .............................................................................
Desa/Kelurahan : ............................................................................
NPWP : .......................................................................................................
Luas Tempat Usaha : .......................................................................................................
No. HP. : .......................................................................................................
E-mail : .......................................................................................................
Sebagai pertimbangan, Kami lampirkan :
1. Foto Copy KTP Direktur/Pemilik
2. Foto Copy NPWP Pribadi/Perusahaan
3. Surat Keterangan Usaha dari Desa
4. Surat Pernyataan Persetujuan Tetangga
5. SIUP, TDP, SIGU sebelumnya
6. Akta pendirian dan AHU online
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
data/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan ini dan lampirannya tidak benar,
maka kami menyatakan bersedia dibatalkan Izin yang telah kami miliki dan bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Gorontalo, ..........................2022
Pemohon,
Materai Rp.10.000
(............................................)