IZI (INISIATIF ZAKAT INDONESIA)

FORMULIR SURVEY MUSTAHIK

No. Dokumen: FM – MUI – 01 No. Revisi : 01 Tgl. Berlaku: 1 Januari 2022

Tanggal Survei Program

Data Kepala Keluarga

Nama Lengkap hjkkknvuknbg
Pekerjaan hjnbgjj Usia
Jl.
……………………………………………………………… Rt……...………………Rw…................
No ………., ……… Kel …………..…. ……………………… Kec.............................................
Alamat
Kota / Kab..……………..……………………….…..........................................……..............
Provinsi…. ….……………………………..........................................................
No KTP/SIM No Telepon
Data Keluarga Tanggungan
1. nanhajananahjajw Pekerjaan
2. jajajajjajajsj Pekerjaan
3. jwjjwjajw Pekerjaan
4. Pekerjaan
5. Pekerjaan
Kriteria Keadaan Responden (beri tanda checklist (V ) pada pilihan yang
sesuai)
1. Status Rumah yang ditempati  Milik Sendiri  Sewa/Kontrak  Dinas  Lainnya
2. Status Tanah yang di tempati  Hak Milik  HGB  Tanah Negara  Lainnya
3. Luas lantai tempat tinggal …………………………. M 2

4. Jenis Lantai Tempat Tinggal  Keramik/marmer  Semen  Papan/Triplek  Lainnya

5. Jenis dinding seluas  Tembok  Semi Tembok  Papan/Triplek  Lainnya
6. Fasilitas Air Minum  Sendiri  Bersama  Umum  Beli
7. Fasilitas MCK  Sendiri  Bersama  Umum  Lainnya
8. Bahan bakar untuk memasak  Listrik  Gas  Minyak  Arang
9. Sumber penerangan/listrik  PLN 450 Watt  PLN 900 Watt  Menumpang  Non Listrik
10. Membeli pakaian satu stel tiap anggota keluarga minimal setahu n 1x  Ya  Tidak
11. Makan dalam sehari untuk setiap anggota keluarga  3 kali  2 kali  1 kali
12. Mengkonsumsi daging/telor/ikan/sedikitnya seminggu sekali  Ya  Tidak
13. Kepemilikan aset : Tanah, Sawah, Warung, Bengkel,  Ya  Tidak
14. Kepemilikan aset : Kendaraan (mobil, motor)  Ya  Tidak
15. Kepemilikan aset : Perhiasan  Ya  Tidak
16. Kepemilikan aset : Kulkas, TV, LCD  Ya  Tidak
17. Kepemilikan aset : Tabung Gas 3 Kg  Ya  Tidak
18. Kepemilikan aset : Telepon Seluler, Laptop  Ya  Tidak
19. Kepemilikan aset tabungan  Ya  Tidak  Lainnya
Lapangan pekerjaan utama kepala
20.  PNS  Swasta  Buruh  Lainnya
rumah tangga
21. Pendidikan tertinggi kepala keluarga:  S3/S2/S1  SMA/SMK  SMP  SD
Cara Pengobatan yang biasa dilakukan  RS/KLinik/  Diobati
22.  Dokter  Tabib/Dukun
bila ada yang sakit: Faskes Sendiri
 IZI (INISIATIF ZAKAT INDONESIA)

FORMULIR SURVEY MUSTAHIK

No. Dokumen: FM – MUI – 01 No. Revisi : 01 Tgl. Berlaku: 1 Januari 2020

No Pendapatan Jumlah
1. Penghasilan Suami
2. Penghasilan Istri
3. Penghasilan Sampingan
4. Bantuan dana dari anak
5 Peng. Anak/Menantu
6 Bantuan lembaga lain/Penghasilan Lainnya
Jumlah Total

Jelaskan Proses Kerja Usaha (bila ada) 1:

Jenis Kerja/Usahanya:

No Pengeluaran Rutin Jumlah

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Jumlah Total
Jelaskan biaya hidup yang mendesak saat ini I:

JENIS BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA

No Jenis Bantuan Berlanjut Sekali Pemerintah LSM Lain-lain
1.
2.
3.

Responden, Surveyor,
Banten, …...… ….. ……………. ……………… 20 ….….

*) Dokumentasi responden (foto/video) dilampirkan

bersamaan dengan formulir survey ini