Instituto Cubano de Oftalmologa Ramn Pando Ferrer

Resultados de la ciruga de cataratas por la tcnica de facoemulsificacin con quick chop

Luis Curbelo Cunill,2 Juan Ral Hernndez Silva,3 Luis Lanz,1 Meysi Ramos Lpez,3 Marcelino Ro Torres,4 Gilberto Fernndez Vzquez2 y Belkys Rodrguez Surez1

RESUMEN . El trmino catarata se refiere a la opacificacin del cristalino, normalmente transparente. Las personas afectadas se quejan desde visin borrosa hasta la ceguera, haciendo que sus actividades diarias tales como trabajar, manejar vehculos o leer sean difciles. Es la patologa ocular ms frecuente en todo el mundo, es la principal causa de ceguera (46 %). Entre 75 y 85 aos de edad, prcticamente toda la poblacin tiene cataratas, y 50 % tienen dificultades visuales o son afquicos. La catarata es responsable de la disminucin de agudeza visual en ms de 25 % de las mujeres y en 12 % de los varones.1

La catarata, en la mayora de los casos, se considera una causa remediable de disminucin de agudeza visual. A travs del tiempo se han conseguido mejoras tecnolgicas que hacen que la ciruga de catarata sea relativamente fcil, segura y la rehabilitacin visual usualmente exitosa mucho ms cuando esta se acompaa de implante de lente intraocular.2,3

En 1967 Charles Kelman desarroll en Nueva York un aparato para producir la fragmentacin ultrasnica del ncleo del cristalino a travs de una incisin ms pequea que la utilizada para la extraccin extracapsular del cristalino (EECC),4 aunque inicialmente esta tecnologa no sum adeptos por sus potenciales complicaciones. Sin embargo, se requiri la idea de la capsulorrexis circular continua de Neuhann, en Alemania, y Gimbel,

en Estados Unidos, y de la hidrodiseccin e hidrodelaminacin entre otras modificaciones para dar impulso a la facoemulsificacin, al disminuir sus complicaciones y mejorar sus resultados.5

Varias alternativas para dividir el ncleo del cristalino surgieron desde entonces, pero algunas son realmente necesarias.6 La eleccin de la tcnica debe adecuarse al tipo de catarata. Esta tcnica mecanizada se realiza mediante una incisin pequea, modifica poco el astigmatismo preoperatorio, presenta menores dificultades de cicatrizacin y la rehabilitacin visual es ms temprana que cuando se usa otra tcnica de extraccin del ncleo. Se realiza bajo presin positiva y por ende disminuye el riesgo de ruptura hematoocular, sin embargo tiene sus propios costos y riesgos y exige conocer bien el material y la tcnica. Las tcnica modernas de facoemulsificacin implican un ataque al ncleo del cristalino en su arquitectura, dentro del propio saco capsular, mediante una capsulotoma anterior llamada capsulorrexis (CCC);* es la denominada facoemulsificacin in situ. En ella se usa una sonda que destruye el ncleo cataratoso mediante ondas ultrasnicas y sus restos son aspirados.7

Existen varias tcnicas de facoemulsificacin. La eleccin depende de la dureza del ncleo y de la preferencia del cirujano.8 Desde que en 1992 el doctor Kunihiro Nagahara introdujo en la ciruga de cataratas del concepto de facochop se inici una nueva era dentro de la facoemulsificacin,1 a partir del cual surgieron mltiples variantes de tcnicas, todas basadas en la aplicacin de este novedoso principio, mediante el cual, se substitua la energa ultrasnica, anteriormente empleada de forma exclusiva para dividir y emulsificar completamente al cristalino, por la energa mecnica, mediante instrumentos de corte especiales, comnmente conocidos por

choppers, o cortadores en espaol. La tcnica inicial del doctor Nagahara, propona la fijacin central del ncleo cristaliniano por empalado, aplicando energa ultrasnica para penetrar la punta de titanio a cierta profundidad del espesor nuclear, colocando luego el chopper a nivel del ecuador del ncleo y dirigindolo horizontalmente hacia el centro del ncleo, hacia la punta de titanio, para de esta manera fracturarlo aprovechando la disposicin natural paralela de las fibras cristalinianas, y provocar un plano de separacin de estas, lo cual requera muy escasa energa mecnica, esta era proporcionada manualmente por el chopper. Esta tcnica inicial, ahora clsica, provoc una verdadera explosin de otras mltiples variantes de facochop, las cuales, aprovechando la energa mecnica del chopper o instrumento de corte, aumentaban la eficiencia y velocidad de la ciruga y disminuan la aplicacin de energa ultrasnica en el proceso de la facoemulsificacin. Se encuentran entre las ms importantes tcnicas de facochop surgidas en la dcada de los aos noventa:

Stop and chop: Propuesta por el doctor. Koch en 1993, es un hbrido de las anteriores tcnicas de divide y vencers y las tcnicas de facochop horizontal. Consiste en crear un nico surco central para separar el ncleo en dos mitades inicialmente y luego dividir cada mitad en fragmentos sucesivos de manera similar al facochop, es decir empalando en el centro ambas mitades para colocar el chopper en el ecuador del ncleo y dirigirlo horizontalmente hacia la punta de titanio cortando en sucesivas cuas ms pequeas cada mitad para facilitar su posterior emulsificacin.2

Prechop: Varios autores como Jochen Kamman de Alemania, Jack Dodick de EE.UU. y Takayuki Akahoshi de Japn, disearon instrumentos y tcnicas para dividir el ncleo antes de la insercin y el uso de la punta de faco,3 lo cual forma un acpite especial dentro de las

tcnicas de chopping llamado prechop, que incorpora principios de chopping horizontal mediante el cual dos instrumentos son colocados enganchando el ecuador del ncleo y son dirigidos centrpetamente el uno contra el otro, de manera que las fuerzas mecnicas no se transmitan directamente hacia el saco capsular, (en el caso del krate chop del doctor Akahoshi, el segundo instrumento es colocado penetrando el centro del ncleo), cortando as el ncleo en cuatro cuas iniciales antes de insertar la punta del faco en iniciar la emulsificacin del ncleo de esta manera previamente dividido.

Chopping vertical: Posteriormente otros autores como Fukasaku con la tcnica de Snap and split en 1995,4 Neuhann de Alemania,. Vasavada de la India, "stop, chop, chop and stuff5 y el phaco crack Pfeifer de Eslovenia, introducen de manera ms o menos simultnea el concepto de chopping vertical popularizado con el trmino de phaco quick chop por David Dillman de EE.UU. En esta variante, los vectores de fuerza no se emplean ya de forma horizontal, sino que el ncleo, se empala centralmente con la punta de titanio, y, con un chopper de diseo especial ms aguzado, se presiona hacia abajo, pinchando el ncleo en su centro, muy cerca del sitio de sujecin de la punta de titanio al ncleo, creando un plano de clivaje que permite dividir verticalmente las fibras cristalineanas naturalmente dispuestas de forma paralela6 (figura ).

Quick chop es un procedimiento fcil y rpido, que reduce el tiempo de ultrasonido a menos de la mitad, comparndose con los otros mtodos convencionales.9-12 Es una tcnica de facochop en la que el movimiento del chopper es puramente vertical y hacia abajo, en direccin al espesor del material nuclear, a la vez que este ltimo se sostiene por vaco con la punta de titanio del ncleo que antes penetra profundamente en el ncleo para estabilizarlo durante el corte o chop, est diseada para usar con viscoelstico previo a la

facoemulsificacin. Empleando el procedimiento antes mencionado, el cirujano puede dividir el ncleo sin tallarlo o esculpirlo, lo cual facilita significativamente la facoemulsificacin. REFERENCIA BIBLIOGRFICAS 1. Klein R, Klein BEK, .Linton KLP. Prevalence f age related lens opacities in a population: The Beaver Dam eye study. Ophthalmology. 1992;99:546-52. 2. Jaffe NS. History of cataract surgery. Ophthalmology. 1996;104(8S):S5-S16. Clinical Update. Eye Net. 1999;3:21-2. 3. Daniel M. Albert M.D, M.S. Frederick A. Jakobiec, M.D, D.Sc.(Med.) Principles and Practice of Ophthalmology 2000, W.B. Saunders Company 4. Kelman CD. Phacoemulsification and aspiration: A new technique of cataract extraction. Am. J. Ophthalmol. 1967;64:2325. 5. Tasman WS. Duanes Clinical Ophthalmology. [CD ROM]. Edition. Vol 1, cap 73. 6. Soler.J.R. Tercera generacin de la facoemulsificacin: tcnica endocapsular Annals d'Oftalmologa. 1992;2(3): 7. Pereira G. Estado actual de la facoemulsificacin. Avances en Oftalmologa. 1998;1(2):19-23. 8. Akahoshi T. Phaco prechop: manual nucleofracture prior to phacoemulsification. Operative Tech Cataract Refract Surg. 1998;1:69-91. 9. Samalonis L B. Eye world. Cataract & Refractive Surgery Today. 2001;6(2):33. 10. Akahoshi T. The karate prechop technique. Cataract & Refractive Surgery Today. 2002;2:63-4. 11. Akahoshi T. Phaco prechop: Mechanical nucleofracture prior to phacoemulsification. The frontier of Ophthalmology in the 21st Century. Tianjin. China: Tianjin Science and Technology Press; 2001. p. 288-322. 12. OMS. Pautas para los programas de prevencin de la ceguera;1976. 13. Laurent Laroche, Dan A, Michel M. Ciruga de la catarata. Espaa: Editorial Masson; 2000. 14. Boyd BF. Cmo hacer la transicin de la ciruga extracapsular planificada a la facoemulsificacin. Highlights of Ophthalmology. Ed. Panamericano. 1996;24(3): 15. Zaczek A. Cataract surgery in patients with diabetes mellitus. Acta Ophthalmol Scand. 1999, 77:726-27. 16. Mahatme V. Woodcutter technique is effective. Ocular Surgery News. 2001;19(17): 17. Birinci H, Oge I, Oge F. Effect of intraocular lens and anterior capsule opening type on posterior capsule opacification. J Cataract Refract Surg. 1999;25:180-7. 18. Sukru Bayraktar. Endocapsular tension ring insertion after capsulorhexis as a safety measure in phacoemulsificacion of cataracts associated with PEX syndrome.Symposium on cataract, IOL and refractive surgery, Boston: MA; 2000. 19. William G, Martin. Efficiency of the diplomax phacoemulsification machine in a High-Volume Surgical Practice.Symposium on cataract, IOL and refractive surgery. San Diego: CA;2001.

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