SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
KRISDIANA,
‘Tempat/Tanggal Lahir : Bandar Lampung, 23 September 1991
Agama
Alamat
Nomor
Email
dengan
1
Islam
Kp.Neglasari rt 03 rw 03 kel/des. Cipanas Kec. Cipanas
HP 082181998958
+ dianakris2391@gmail.com
ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya
‘Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
‘mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan tindak pidana kejahatan;
‘Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit Tentara
‘Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagaipegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah),
Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, prajurit,
‘Tentara Nasional Indonesia atau anggota Kepolisian Republik Indonesia,
‘Tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
Jain dan seluruh wilayah Kabupaten Cianjur yang telah ditentukan oleh Instansi
Pemerintah;
Tidak akan menuntut untuk mengajukan Pindah Tugas / Mutasi selama masa
berlaku perjanjian kerj
Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadi
PPPK, serta bersedia menerima segal:
bersedia untuk mundur sebagai Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja /
lan,
la tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
CCianjur , 16 November 2022
‘Yang Membuat Pernyataan
(KRISDIANA)