21/08/2010

Examen Nacional de Residencias Mdicas 2010

ABORTO
Dra. Patricia Padilla Zabalegui

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Criaig P G Am Fam Phisician 2005;72:1243-50

Sndrome de aborto

Prdida del producto de la concepcin antes de las 20 semanas de gestacin o 500 grs de peso

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Sndrome de aborto
embarazos 57% 43%

> 20 semanas

75% antes de la implantacin 25% reconocidos clnicamente

Lancet 1980;2:554

Sndrome de aborto

Coppola P Emerg Med Clin N Am 21 (2003) 667677

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Lancet 1990;336:673-675

Riesgo de aborto
Sin antecedentes Un aborto Dos abortos Tres abortos 15% 19% 35% 47%

Con un hijo vivo 24 - 32%

Edad gestacional Aborto

20% Segundo trimestre

80% Primer trimestre

Lancet 1990;336:673-675

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Criaig P G Am Fam Phisician 2005;72:1243-50

Sndrome de aborto
%
Anomalas genticas Alt. Endcrinas Incompetencia I. Cervical Infecciosas Inmunolgicas Anatmicas uterinas Desconocida 50 - 60 10 - 15 8 - 15 3- 5 3- 5 1- 3 < 5

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Sndrome de aborto
Alteraciones cromosmicas 10 - 50% de todas las gestaciones 8 - 15 semanas 95% son numricas

Sndrome de aborto

Alteraciones cromosmicas
Trisoma 50 - 60% Triploida 15-20% 16 21,22,13,15,2 Monosoma X 25%

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Sndrome de aborto
Alteraciones endocrinas
Deficiencia de progesterona Deficiencia tiroidea Diabetes Hiperandrogenismo SOP

Sndrome de aborto
Infecciones
Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Chlamydia trachomatis Estreptococo del grupo B

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Sndrome de aborto
Anomalas anatmicas del tero
Adquiridas
Congnitas

Sinequias Incompetencia IC Miomatosis

Utero tabicado Utero bicorne

Sndrome de aborto
Causa inmunolgica
Anticuerpos Antifosfolpidos 90% cursan con MF o PGR 3 - 5 % pacientes con PGR

Anticoagulante lpico Anticardiolipina

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Variedades clnicas
Aborto Completo

Amenaza de aborto
Aborto en evolucin Aborto Incompleto Aborto Inminente o inevitable Aborto Sptico Aborto Diferido

Edad gestacional Sntomas neurovegetativos Semiologa del dolor Sntomas acompaantes Semiologa del sangrado Estado hemodinmico Cervix Restos membranoplacentarios Presencia de vesculas Signos de Chadwik, Hegar Tamao uterino Fondo de saco Anexos

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Variedades clnicas
Amenaza de aborto

Hemorragia transvaginal y/o contractilidad uterina Sin modificaciones cervicales

Variedades clnicas
Aborto inevitable

Hemorragia intensa Ruptura de membranas

Puede no haber modificaciones cervicales o actividad uterina reconocida

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Variedades clnicas
Aborto en evolucin

Hemorragia transvaginal persistente Actividad uterina reconocida clnicamente Modificaciones cervicales

Variedades clnicas
Aborto Incompleto

Ya ha ocurrido la expulsin parcial del producto de la concepcin, pero quedan retenidos en cavidad uterina restos membranoplacentarios

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Variedades clnicas
Aborto Completo

La expulsin del producto de la concepcin y sus membranas ha sido total

Variedades clnicas
Aborto Diferido
Huevo Muerto Retenido (HMR) Habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepcin no se expulsa en forma espontnea Presupone un lapso de tiempo entre la muerte ovular y la elaboracin del diagnstico

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Variedades clnicas
Aborto Sptico

Cualquiera de las variedades clnicas anteriores a la que se agrega infeccin intrauterina

Sangrado Amenaza Aborto Aborto en evolucin Aborto Incompleto Aborto Inevitable Aborto Diferido Aborto Completo Si Si Si Si/No No Si

Dolor Si Si Si Si/No No Si

Modificaciones cerviclaes No Si Si No No Si

Membranas Integras Integras Rotas Rotas Integras

Otros

Restos

No FC Cavidad vaca

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Auxiliares de diagnstico

Subunidad beta HCG Ultrasonido

Biometra Hemtica Tiempos de coagulacin

Subunidad beta HGC Zona de discriminacin

El nivel srico de gonadotropina corinica humana arriba del cual se espera observar detectar un saco gestacional mediante ultrasonido endovaginal.

1500 2000 UI/L

Laboratorio Equipo de US Ultrasonografista

Am J Obstet Gynecol 2000;183:S34 Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26(7):770-5

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1995 Sociedad Internacional de Ultrasonido en Ginecologa y obstetricia

Bonilla-Musoles. Ecografa vaginal. Mdica Panamericana. 2000 Barcelona

Ultrasonografa endovaginal

Saco gestacional 1000 1500 mUI/ml 4.5 semanas

Saco vitelino 2500 mUI/ml 5 - 6 semanas

Polo embrionario y FC 5 000 - 17 000 mUI/ml 6 - 7semanas

Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14:231

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TRATAMIENTO

Expectante Mdico

Aspiracin manual endouterina

Legrado uterino instrumentado

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Tratamiento medico

Misoprostol Endometrio de 20 mm Eficacia 90% No requiere tratamiento quirrgico complementario Baja tasa de adherencias

Vigilancia

AMEU

Elctrica
Bomba elctrica Succin constante 350 - 1.200cc de capacidad Cnulas Rgidas o flexibles Dimetro de 4 a 16mm

Manual
Jeringa manual Succin no constante 60cc de capacidad Cnulas Flexibles Dimetro de 4 a 12mm

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AMEU

Edad gestacional de 12 semanas o menor Cervix abierto o dilatable Endometrio de 12 mm. Tamao y posicin uterina

Eficacia del AMEU

No. Estudios No. procedimientos Tiempo de aspiracin Tasa de eficacia

19 > 5,000 3 a 5 min > 99 %

Adaptado de Greenslade et al., 1993

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Legrado Uterino Instrumentado

Procedimiento quirrgico que permite la evacuacin del contenido de la cavidad uterina

Complicaciones AMEU vs LUI

Autor Ao Pas
Kabarity 1985, Egipto Kizza & Rogo 1990, Kenya Mahomed 1992, Zimbabwe Verkuyl/ Crowter 1993 Zimbawe

Sangrado excesivo
AMEU LUI

Infeccin plvica
AMEU LUI

Lesin cervical
AMEU LUI

Perforacin uterina
AMEU LUI

9 3.3

28 5.6 5.4

NA 6

0 NA

0 0

0 0.4

0.2

0.7

NA

0.1

0.3

0.2

2.8

10

1.5

5.3

NA

0.8

Adaptado de AMEU en el tratamiento del aborto incompleto: experiencia clnica y programtica, 1996.

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Aborto sptico

Iniciar manejo con antibitico

AMEU
Definir conducta quirrgica

Otra conducta

Aborto sptico
Penicilina 4 millones cada 4 hrs Gentamicina 80 mg cada 8 hrs Clindamicina 900 cada 8 hrs. Otros Ampicilina 2 grsmo cad 6 hrs Tobramicina 2 mg/kg cada 8 hrs Metronidazol 1 grs IV cada 8 hrs. Cefalotina 2 gra cada 4-6 hrs Cloranfenicol 1 grs cada 6 hrs Amikacina 1 gramo cada 8 hrs

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ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

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Desorden proliferativo de las clulas trofoblsticas

Distintas manifestaciones clnicas e histolgicas

Marcador tumoral nico Subunidad beta HCG

Mola hidatidiforme parcial completa

23 a 1299 casos por 100,000 embarazos

Neoplasia trofoblstica gestacional persistente/invasora Coriocarcinoma Tumor trofoblstico del sitio placentario
Potencial para invasin local y metastsis Enfermedad trofoblstica gestacional maligna

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Factores de riesgo
Edad materna < 20 aos > 35 aos
Historia previa de ETG Riesgo poblacin general 0.1% Riesgo recurrencia con 1 ETG previa 1% Riesgo recurrencia con 2 o mas ETG previas 16 28%

Tabaquismo Infertilidad Nuliparidad

Manifestaciones clnicas

Hemorragia transvaginal Aumento tamao uterino Dolor o presin plvica Quistes tecalutenicos Anemia Hiperemesis gravdica Hipertiroidismo Preeclampsia < 20 semanas de gestacin

Embarazo normal, aborto, ectpico ETG!!

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Variedades clnicas Mola hidatidiforme

Ocurre despus de una fertilizacin aberrante con proliferacin del tejido trofoblstico NO se presenta despus de un embarazo clnico
(aborto, ectpico, pretrmino o de trmino)

Completa Ovulo vaco y dos espermas o uno que se duplica Parcial Ovulo haploide y dos espermas o uno que se duplica

Hiperemesis Hipertiroidismo Preeclampsia

Aborto incompleto Aborto diferido Estudio histopatolgico

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Variedades clnicas Enfermedad trofoblstica gestacional maligna

Neoplasia trofoblstica gestacional persistente/invasora Coriocarcinoma Tumor trofoblstico del sitio placentario

ETG maligna
Puede presentarse despus de un embarazo molar o de uno no molar > 90% ocurren despus de un embarazo molar Asintomticas/hemorragia transvaginal Monitoreo HCG de rutina
15 a 20% despus de una mola completa 3 a 5% despus de una mola parcial 15% enfermedad localizada (mola invasora) 4% enfermedad metastsica (coriocarcinoma)

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ETG maligna

Despus de un embarazo no molar. Diagnstico histopatolgico Persistencia o aumento HCG Virtualmente siempre va a ser un coriocarcinoma
1 en 16,000 embarazos normales 1 en 15,000 abortos 1 en 40 molas completas

Tumor de sitio placentario

< 0.2% de todos los casos de ETG

Diagnstico
Mola hidatidiforme

Mujer en edad reproductiva Hemorragia uterina anormal Niveles sricos subunidad beta HCG Ultrasonografa plvica Estudio histopatolgico
Completa Embrin Lquido amnitico Ausente Ausente Masa central heterognea con reas anecoicas Quistes tecalutenicos Presentes Parcial Presente Presente reas anecoicas focales Hiperecogenicidad Ausentes

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Diagnstico
ETG maligna

Niveles sricos subunidad beta HCG Ultrasonografa plvica Estudio histopatolgico

Mola invasora Una o mas masas poco definidas con reas anecoicas Masa heterognea difusa Masa intrauterina hiperecoica Vascularizada Invasin miometrial Muy vascularizada Puede extenderse al parametrio Invasin miometrial

Coriocarcinoma Tumor de sitio placentario

Diagnstico
ETG maligna

Niveles sricos HCG

Se mantienen o < 10% en al menos 4 determinaciones en 3 semanas consecutivas Incrementan mas del 10% en tres determinaciones en dos semanas consecutivas Persisten despus de seis meses de haber evacuado la mola
90% mola invasora <10% coriocarcinoma Muy raro: tumor de sitio placentario

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Tratamiento
Mola hidatidiforme

AMEU Seguridad del procedimiento Confirmacin histopatolgica Mejora sintomatologa Prevencin de complicaciones Es la terapia definitiva en la mayora de los casos Histerectoma Paciente con paridad satisfecha Elimina el riesgo de invasin local No previene la enfermedad metastsica

Tratamiento
Mola hidatidiforme

Previo a la evacuacin

Niveles basales de HCG Grupo sanguneo y Rh BH completa Funcin renal, heptica, tiroidea Pruebas cruzadas

Tele de trax no necesaria de rutina

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Tratamiento
Mola hidatidiforme

Anticoncepcin

Seguimiento postevacuacin Monitoreo SEMANAL niveles HCG hasta obtener TRES valores normales de manera consecutiva 50% se logra en 6 a 14 semanas
Difcil seguimiento 33% ni seis meses 97% de los casos es seguro acortar la vigilancia

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Tratamiento
Mola hidatidiforme

Factores de riesgo para persistencia de la enfermedad

Niveles basales de HCG > 100,000 mUI/ml Quistes tecalutenicos > 6cm Tamao uterino aumentado Niveles HCG >2000 mUI/ml a 4 semanas postevacuacin

Quimioterapia profilctica

Tratamiento
Mola hidatidiforme

Quimioterapia profilctica

Reduce el riesgo de ETG maligna postmolar

Pacientes con alto riesgo para persistencia Pacientes con pobre apego al seguimiento

Metorexate (50 60 mg/m2) Dactinomicin

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Tratamiento
ETG maligna

Es una de las enfermedades malignas mas quimiosensibles y curables Cualquiera de las formas de ETG maligna puede metastatizar 80% pulmn
30% vagina 10% hgado y cerebro

Pronstico Edad Niveles HCG Intervalo entre el evento gestacional y la persistencia

Tratamiento
ETG maligna

Estadificacin
I II III IV Tumor confinado al tero Tumor fuera del tero pero limitado a la vagina y/o pelvis Metstasis pulmonares con o sin compromiso uterino, vaginal o plvico Metstasis en otros sitios (SNC, hgado, rin, tracto gastrointestinal)
Score pronstico < 7 bajo riesgo Esquema combinado Monodroga

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Tratamiento
ETG maligna

Esquemas quimioterapia Metotrexate Metotrexate con leucovorin Dactinomicin Etopsido 5-fluoracilo Ciclofosfamida Vincristina

Tratamiento
ETG maligna

Esquema con agente quimioteraputico nico

Remisin en > 90% en estado I Remisin en > 80% en estados II y III con bajo riesgo

9 33% requieren quimio de rescate Segundo agente nico en secuencia Rara vez requieren esquemas combinados

ETG maligna requiere seguimiento por un ao

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