LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR :14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 Mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERPENIS, SPd. MM
NIP : 19600526 198501 1 001
Pangkat/golongan ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMAN 1 Bukit Sundi
Menyatakan bahwa :
Nama : FERRY FAUZIL, SE
NIP/ No Seri Karpeg : 19640822 201406 1 001 / Dalam Proses
NUPTK : 4154742645200003
Pangkat/golongan ruang ss: Penata Muda/Gol. III/a
Jabatan : Guru Mata Pelajaran
Unit Kerja : SMAN 1 Bukit Sundi

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :

Jumlah Jumlah
Satuan Angka Keterangan/
No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Pelatihan Guru 12 Sertifikat 1 1 1 FC Sertfikat
Sasaran s/d16-
Implementasi 09-2014
Kurikulum 2013 Mata
Pelajaran Ekonomi
SMA
2. Memperoleh 16 s.d Piagam 1 1 1 FC Piagam
Penghargaan 25-03-
Peringkat 8 peserta 2015
Diklat Pra Jabatan
3. Memperoleh 13 s/d Piagam 1 1 1 FC Piagam
Penghargaan 15-04
Pengawas Ujian 2015
Nasional
4. Pendidikan dan 08 s/d Sertifikat 1 1 1 FC Sertfikat
Pelatihan 11-06-
Peningkatan 2015
Kompetensi Guru
Ekonomi dalam
Pengembangan
Bahan Ajar
5. Peserta Jambore 29 Sertifikat 1 1 1 FC Sertfikat
Badan Narkotika s/d31-
Kabupaten Solok Ke 07 2015
IX
6. Peserta Kemah 20 s/d Sertifikat 1 1 1 FC Sertfikat
Pramuka Pendidikan 23-11-
Karakter Tingkat 2015
SMA se Sumatera
Barat di Istano
Pagaruyung
7. Mengikuti Program Januari Sertifikat 1 1 1 FC Sertfikat
Induksi Guru Pemula s/d
Desemb
er 2015
 8. Peserta Sekolah 3 Maret Sertifikat 1 1 1 FC Sertfikat
Pasar Modaldi UPI 2016
YPTK Padang
9. Aggota PGRI Akif - Kartu 1 0,75 0,75 FC. Kartu
Anggota Anggota
Jumlah 8,75 8,75

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Muara Panas, 30 Juni 2016

Kepala SMAN 1 Bukit Sundi

ERPENIS. S.Pd. MM
NIP. 19600526 198501 1 001