APOTEK LUHANNA

Jl. Rungkut Lor RL 1C/11 Surabaya, Telp.081234174423

SIA : 503.445/SIA/436.6.3/630/P/II/2012

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HANNY AFRILIA KALANA S. FARM, APT

Jabatan : PEMILIK SARANA APOTEK

Alamat : JL. RUNGKUT LOR RL 1C/11 SURABAYA

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : BREVMANA ANUGERAH P., S.FARM, APT

Tempat/Tanggal Lahir : SURABAYA/01-02-1986

Pendidikan/Tahun Lulus : APOTEKER/2009

Alamat : JL. RUNGKUT LOR RL 1C/11 SURABAYA

No. STRA : 19860201/STRA-UNAIR/2009/13642

Adalah Apoteker Pendamping di : Apotek Luhanna yang beralamat di

Jalan Rungkut Lor RL 1 C/11 Surabaya.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, Oktober 2015

Yang Membuat Keterangan

HANNY AFRILIA KALANA, S.FARM, APT

PEMILIK SARANA APOTEK
 Bidang
PSDM

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : BREVMANA ANUGERAH PRIMULYANTO,S.Farm.,Apt.

Alamat : Jl. RUNGKUT LOR RL 1C/11 SURABAYA

Tempat/Tanggal lahir : SURABAYA, 01 FEBRUARI 1986

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tahun lulusan : 2009

Nomor STRA : 19860201/STRA-UNAIR/2009/13642

Nomor Telepon / HP : 081234174423 / 085646493979

Anggota Organisasi Profesi : IAI Cabang Surabaya No.Anggota sedang dalam proses pengurusan

Dengan ini menyatakan memliki tempat praktek pada :

1. Nama Sarana Kefarmasian : Apotek Luhanna

Alamat / Kode Pos : Jl. Rungkut Lor RL 1C/11 Surabaya / 60293
Kelurahan / Kecamatan : Kalirungkut / Rungkut
Hari / Jam : Senin s/d Minggu , Jam 08.00 – 22.00 WIB

2. Nama Sarana Kefarmasian :-

Alamat / Kode Pos :-
Kelurahan / Kecamatan :-
Hari / Jam :-

3. Nama Sarana Kefarmasian :-

Alamat / Kode Pos :-
Kelurahan / Kecamatan :-
Hari / Jam :-

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, Oktober 2015

Yang Membuat Pernyataan

(BREVMANA A.P.,S.Farm.,Apt.)
 Bidang
Kepada Yth. PSDM
Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan
(SIPA) / Surat Izin Kerja Apoteker (SIKA)* Kota Surabaya
di -
Surabaya
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap : BREVMANA ANUGERAH
PRIMULYANTO,S.Farm.,Apt.
2. No. STRA : 19860201/STRA-UNAIR/2009/13642
3. Tempat / Tanggal Lahir : SURABAYA, 01 FEBRUARI 1986
4. Pendidikan Terakhir : APOTEKER
5. Tempat Praktik / Kerja : APOTEK LUHANNA
Jl. RUNGKUT LOR 1C/11 SURABAYA
6. Alamat Praktik lain** : 1. ...………...……………………………………..
2. ...………...……………………………………..
7. Alamat Rumah : Jl. RUNGKUT LOR 1C/11 SURABAYA
Telp. 081234174423
8. Nomor Hp : 085646493979
9. E-mail : gulik86shirt@gmail.com
10. No. Sertifikat Kompetensi : 16.3362/PP.IAI/XII/2013
11. Tgl. Sertifikat Kompetensi : 22 DESEMBER 2013

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK)* sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga
Kefarmasian.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku, dan khusus yang ber-KTP
diluar kota Surabaya (diluar Gerbangkertasusila) melampirkan surat keterangan domisili
tempat tinggal di Surabaya dari RT / RW setempat
2. Fotocopy STRA yang masih berlaku dan dilegalisir asli KFN
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IAI)
4. Pas photo terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm
sebanyak 1 (satu) lembar
5. Surat pernyataan memliki tempat kerja di sarana/fasilitas Pelayanan Kesehatan (bermaterai
Rp.6000,-) dan surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari
pimpinan fasilitasi produksi atau distribusi/penyaluran
6. Fotocopy izin sarana/fasilitas pelayanan kefarmasian
7. Surat pernyataan tidak bekerja sebagai penanggung jawab di sarana/fasilitas kefarmasian
yang lain (bermaterai Rp.6000,-)
8. Surat keterangan dari pimpinan sarana ke-1 yang menyatakan bahwa menyetujui/tidak
keberatan apabila yang bersangkutan bekerja di sarana lain (untuk sarana ke-2 dan ke-3)
(Bagi Apoteker Pendamping).
9. Fotocopy SK penempatan bagi PNS/SK Pensiun bagi yang sudah purna tugas.
10. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Apoteker yang bekerja pada instansi
pemerintah/lain secara purna waktu.
11. SIPA/SIKA lama yang asli apabila perpanjangan atau pindah tempat praktik
12. Permohonan pengunduran diri apoteker lama, surat persetujuan dari PSA, surat pernyataan
apoteker lama tidak lagi sebagai apoteker penanggung jawab, berita acara perbekalan
farmasi (untuk pergantian Apoteker penanggung jawab).

Demikian atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Surabaya, Oktober 2015

Pemohon

(BREVMANA A.P.,S.Farm.,Apt.)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BREVMANA ANUGERAH P., S.FARM, APT

Tempat/Tanggal Lahir : SURABAYA/01-02-1986

Pendidikan/Tahun Lulus : APOTEKER/2009

Alamat : JL. RUNGKUT LOR RL 1C/11 SURABAYA

No. STRA : 19860201/STRA-UNAIR/2009/13642

Menyatakan bahwa saya tidak bekerja sebagai penanggung jawab di

Sarana / Fasilitas Kefarmasian yang lain dan bersedia menjadi Apoteker Pendamping di
Apotek Luhanna yang beralamat di jalan Rungkut Lor RL 1C/11 Surabaya

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, Oktober 2015

Yang Membuat Pernyataan

BREVMANA ANUGERAH P., S. FARM, APT