INSTRUMEN

AUDIT PELAYANAN TB PARU DI PUSKESMAS GAMBIR

Nama unit yang diaudit: UNIT PELAYANAN TB PARU

Auditor 1. BASUKI
2. KADEK
3. PETRUS
Waktu pelaksa: 9 MARET 2018
Instrumen Audit: (JIKA MENGGUNAKAN STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS BAB VIII)
Daftar Fakta
No Kriteria audit Temuan audit
Pertanyaan lapangan
Apakah jenis-
jenis
pelayanan
yang tersedia
1 Standar akreditasi Puskesmas 8.1.1. di
laboratorium
sesuai
dengan yang
ditetapkan
Apakah
tenaga yang
memberikan
pelayanan
sesuai
dengan
standar
kompetensi

Apakah
pelaksanaan
interpertasi
dilakukan
oleh petugas
yang terlatih

Apakah
petugas
tertib
menggunaka
n APD
Apakah
penyerahan
8.1.3. hasil lab
2 sesuai
dengan
ketentuan
8.1.4 yang berlaku
Rekomendasi
audit
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
PENGELOLAAN UNIT SARANA PRASARANA
Nama unit yang diaudit: Sarana dan Prasarana
Sasaran Audit : Penanggung Jawab Sarana dan Prasarana
Auditor1
2
3
Waktu pelaksanaan Audit :

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Metode Fakta lapangan

1 Pemeliharaan Sarana 1. Apakah ada Penanggung jawab wawancara ada sk penanggungjawab
dan Prasarana barang inventaris Puskesmas. dan bukti barang
telusur

2. Apakah ada daftar inventaris wawancara setiap ruang ada daftar

sarana dan peralatan Puskesmas dan bukti sarana dan peralatan
yang digunakan untuk pelayanan telusur puskesmas yang digunakan
maupun untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.

3. Apakah ada program kerja wawancara ada daftar pemeliharaan

pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
4. Apakah Pelaksanaan
pemeliharaan sarana dan
peralatan sesuai program kerja.
dan bukti sarana dan peralatan
telusur Puskesmas di masing
masing ruangan
wawancara program kerja belum
dan bukti dilaksanakan sesuai rencana
telusur

5. Apakah ada tempat wawancara ada gudang penyimpanan

penyimpanan/ gudang sarana dan dan bukti yang memenuhi syarat
peralatan yang memenuhi telusur
persyaratan.
6. Apakah ada program kerja wawancara program kerja belum
kebersihan lingkungan Puskesmas. dan bukti dilaksanakan sesuai rencana
telusur

7. Apakah Pelaksanaan kebersihan wawancara pelaksanaan program kerja

lingkungan Puskesmas sesuai dan bukti sudah dilaksanakan, dan
dengan program kerja. telusur terdapatcheklist dimasing2
tempat

8. Apakah ada program kerja wawancara ada program kerja

perawatan kendaraan, baik roda dan bukti perawatan kendaraan
empat maupun roda dua. telusur ambulans
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Metode Fakta lapangan
9. Apakah Pelaksanaan wawancara pelaksanaan program kerja
pemeliharaan kendaraan sesuai dan bukti perawatan ambulans belum
program kerja telusur dikerjakan sesuai denga
jadwal

10. Apakah ada Pencatatan dan wawancara ada pencatatan barang

pelaporan barang inventaris. dan bukti inventaris
telusur

``

Auditor

______________
NAL
RASARANA

Rekomendasi
Temuan audit
audit
sk penanggungjawab
barang

KIR ada di masing

masing ruang

kartu pemeliharaan pencatatan di

belum terisi, tetapi sesuaikan antara di
didaftar barang rusak pj sarpras dan
tertulis pencatatan di
ruangan
 Rekomendasi
Temuan audit
audit
ada program kerja yang segera memenuhi
belum dilaksanakan jadwal pemeliharaan
sesuai jadwal, misal ambulans
servis ambulans

Wonosari,

Auditee

______________
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
STANDART KOMPETENSI
SEMESTER 1
Nama unit yang diaudit: Progam P2M PMS HIV
Sasaran Audit : PKP Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV AIDS
Auditor1
2
3
Waktu pelaksanaan Audit :

Kriteria Fakta
No Daftar Pertanyaan Metode Temuan audit Rekomendasi audit
audit lapangan
1 wawancara
dan bukti
telusur

wawancara
dan bukti
telusur

Wonosari,

Auditor Auditee
 INSTRUMEN AUDIT INTERNAL
STANDART KOMPETENSI
SEMESTER 1
Nama unit yang diaudit: PTM (Kawasan Tanpa Rokok)
Sasaran Audit : Seluruh sekolahan di wilayah Puskesmas Wonosari
Auditor1
2
3
Waktu pelaksanaan Audit :

Kriteria Fakta
No Daftar Pertanyaan Metode Temuan audit Rekomendasi audit
audit lapangan
1 wawancara
dan bukti
telusur

Wonosari,

Auditor Auditee