Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ,

Nama :
No Identitas :
Alamat :
Nip Pendamping /Wilayah Unit Kerja Pendamping :

Sebagai Pendamping

Dengan ini menyatakan bahwa,

Nama :
Jenis Kelamin :
No Identitas :
Alamat :
No Rekening Tabunganku :

1. Bahwa nasabah bersangkutan adalah nasabah penerima dana bantuan/keluarga penerima

manfaat sesuai dengan daftar penerima bantuan.
2. …………………(diisi apabila terdapat perbedaan data)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun. Apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar atau pernyataan ini tidak benar maka
saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku, dan saya
membebaskan BRI dari segala tuntutan pidana serta gugatan perdata yang timbul akibat kesalahan
dari surat pernyataan ini.

……………………,………………..
Penerima Bantuan / Mengetahui,
Keluarga Penerima Manfaat

(Nama ) (Nama)
Pendamping