KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

WILAYAH MALANG
____________________________

SURAT PANGGILAN
No. Pol.: S.Pgl/............................
Pertimbangan :
Bahwa untuk kepentingan pemeriksaan dalam rangka penyidikan tindak pidana, dipandang perlu
memanggil seseorang untuk didengar keterangannya.
Dasar   :
1. Pasal 7 Ayat (1) huruf g, Pasal 11, Pasal 112 Ayat (1) dan (2) serta, Pasal 112 KUHAP.
2. Pasal 16 Ayat (1) huruf f UU RI No. 2 tahun 2002
3. Laporan Polisi No.Pol ........................................................
MEMANGGIL
Nama                     : .....................................................................
Jenis Kelamin             : .....................................................................
Tempat/Tgl Lahir       : .....................................................................
Agama                        : .....................................................................
Pekerjaan                   : .....................................................................
Kewarganegaraan     : .....................................................................
Alamat                        : .....................................................................
Untuk                        :  
Hadir menemui Penyidik ......................................................................., Penyidik
Pembantu ..............................................................................., di
ruang ..............................................................., Jl.............................., No.
Telp................................................, pada hari .................tanggal...., pukul..................... untuk
didengar keterangannya sebagai saksi dalam perkara tindak pidana................, sebagaimana
dimaksud dalam Pasal..................................................
Malang, ........................ 2013
A.n.  KEPALA KEPOLISIAN WILAYAH MALANG
KABAG. OPS
U.b.
KASUBAG. RESKRIM
Selaku Penyidik

ANDIKA GUNAWAN,S.H.,M.H.
KOMPOL NRP .......................

Pada hari ini .......... tanggal........ 2013, 1 (satu) lembar dari Surat Panggilan ini telah diterima.
Yang Menerima                                                                     Yang Menyerahkan

( ..........................................)                                                               Budi Sampurno
BRIGPOL NRP .....................