1.

NIK :_________________________________________

2. NAMA :_________________________________________

3. AGAMA :_________________________________________

4. STATUS :_________________________________________

5. PENDIDIKAN TERAKHIR :_________________________________________

6. ALAMAT :_________________________________________

_________________________________________

7. TEMPAT, TANGGAL LAHIR :_________________________________________

8. NO TLPN/WA :_________________________________________

9. MEDSOS (JIKA ADA) :_________________________________________

JAWAB PERTANYAAN DI BAWAH INI DENGAN MEMBERI LINGKARAN

10. APAKAH ANDA MELAKSANAKAN SHOLAT 5 WAKTU ? : YA/TIDAK
11. APAKAH ANDA BERSEDIA MENGINAP DI TEMPAT KERJA ? : YA/TIDAK
12. APAKAH ANDA MEROKOK? : YA/TIDAK
13. APAKAH ANDA BERPENGALAMA DI PETERNAKAN AYAM PETELUR ?
: YA/TIDAK
14. APAKAH LEBIH DARI 1 TAHUN ANDA BEKERJA DI PETERNAKAN
SEBELUMNYA ? : YA/TIDAK
15. APAKAH ANDA MENGETAHUI JIKA RESIKO KERJA DI PETERNAKAN
JARANG SEKALI ADA HARI LIBUR ? : YA/TIDAK
16. APAKAH ANDA SIAP BEKERJA DILUAR JAM KERJA DENGAN BAYARAN
TAMBAHAN JIKA DIPERLUKAN ? : YA/TIDAK