UNIDAD OPERATIVA
COD. UO
COD. LOCALIZACIN
PARROQUIA CANTN PROVINCIA
HISTORIA CLNICA
CDULA DE CIUDADANIA
NUMERO DE
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
PRIMER NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
EDAD
SERVICIO
SALA
CAMA URGENTE
FECHA DE TOMA
1. ESTUDIO SOLICITADO
TOMOGRAFA RESONANCIA ECOGRAFA PROCEDIMIENTO OTROS
PUEDE MOVILIZARSE
2. MOTIVO DE LA SOLICITUD
3. RESUMEN CLNICO
4. DIAGNSTICOS
1 2 3 4 5
CDIGO
CIE
PRE
DEF
FECHA
HORA
FIRMA
NMERO DE HOJA
IMAGENOLOGA - SOLICITUD