FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS KABILA

PUSKESMAS : Kabila
KECAMATAN : Kabila
BULAN : September

Sasaran Kunjungan Kegiatan sehari-hari

Jumlah 45-59 60-69 > 70 45-59 60-69 > 70 Kemandirian
Jumlah JMLH
No Nama Desa Panti
Posyandu L P L P L P LANSIA
Wredha L P L P L P A B
B L B L B L B L B L B L
1 2 3 4 5 6 7
1 PAUWO 1 0 267 288 135 165 41 61 6 44 3 48 4 25 5 34 4 20 3 16 9 9 1
2 TUMBIHE 1 0 195 213 103 126 31 47 3 22 2 32 2 19 2 21 2 11 3 9 4 4 0
3 OLUHUTA 1 0 190 210 74 90 22 33 4 32 2 38 3 24 4 29 3 23 2 16 7 7 1
4 OLUHUTA UTARA 1 0 78 98 45 55 41 20 4 28 3 39 2 23 3 23 4 13 3 17 5 5 1
5 PADENGO 1 0 200 221 110 135 34 50 5 37 3 39 3 27 5 28 3 21 4 16 8 8 1
6 TANGGILINGO 1 0 44 59 77 94 24 35 3 35 2 39 4 28 3 25 4 18 3 17 7 7 0
7 DUTOHE 1 0 86 97 48 59 15 22 4 39 2 26 3 20 3 26 3 18 2 14 6 6 1
8 DOTUHE BARAT 1 0 133 148 70 86 21 32 5 43 3 41 4 32 5 34 2 27 3 20 9 9 1
9 POOWO 1 0 130 144 70 86 21 32 3 41 3 35 2 27 4 24 3 25 3 20 6 6 0
10 POOWO BARAT 1 0 116 137 62 77 19 28 3 42 4 36 3 20 3 27 4 22 2 21 6 6 1
11 TALANGO 1 0 60 79 56 69 17 25 3 31 2 30 2 19 4 23 3 19 3 15 6 6 1
12 TOTO SELATAN 1 0 119 140 73 89 22 33 2 31 3 28 2 15 4 23 3 16 2 12 6 6 1
JUMLAH 12 0 1618 1834 923 1131 308 418 45 425 32 431 34 279 45 317 38 233 33 193 79 79 9
jmlh lansia 1172
Mengetahui jmlh pmx kemandirian 88
Kepala Puskesmas kontrol selisih 1084

Nurdin A Dali S.Gz

NIP. 19791227 200604 1 015
giatan sehari-hari Jumlah Lansia dengan Kelainan
Kemandirian IMT Tek. Darah Kolesterol
Ggn ME Hb Kurang DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan Ggn pendengaran
L K T R tinggi
C
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 1 1 1 2 1 2 2 0 0 0 0 3 3 1 3 0 0 0 0 0 0 2 2 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 2 1
0 1 0 1 1 1 1 2 0 1 0 0 2 2 1 1 0 0 0 0 0 0 1 2 1
1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 0 0 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 2 2 0
2 1 0 1 0 1 1 1 0 0 0 0 2 1 1 2 0 0 0 0 0 0 1 1 1
1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 0 0 1 2 2 2 0 0 0 0 0 0 1 1 1
1 1 0 1 1 1 2 1 0 0 0 0 1 2 2 1 0 0 0 0 0 0 1 1 1
1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 0 0 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0 1 1 1
1 1 1 0 1 2 1 1 1 0 0 0 1 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0
1 1 1 1 1 1 2 1 0 0 0 0 2 2 1 1 0 0 0 0 0 0 1 2 1
1 1 1 1 0 1 2 2 1 1 0 0 1 2 2 1 0 0 0 0 0 0 1 1 2
1 1 0 1 1 2 2 2 1 1 0 0 2 2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0
0 12 13 8 11 11 13 19 17 6 6 0 0 20 23 17 18 0 0 0 0 0 0 12 17 10
Jumlah 25 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal
Normal 1147 jmlh 43 jmlh 48 jmlh 0 jmlh 43 jmlh 35 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 29 jmlh
kontrol 1129 Kontrol 1124 Kontrol 1172 kontrol 1129 kontrol 1137 kontrol 1172 kontrol 1172 kntrl 1172 kontrol 1143 kontrol
 Pengobatan Jumlah
Jml Lansia dgn Konseling Jumlah
kelainan Pemberdayaa Panti
Ggn pendengaran Lain-lain Penyuluhan Kunjungan Ket.
Diobati Dirujuk n Lansia Wredha
B L S Rumah
P L P L P dibina
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 20 17 0 0 0 0 0 0 0
0 jmlh 0 normal 0 jmlh 37 1172 1172 9
20 jumlah 0 kontrol 1135
1152 Pengelola Program Kesehatan Lansia
kontrol 1172

Moh. Syarif A. Md AK
PUSKESMAS : :
KECAMATAN : :
BULAN : :

Sasaran
Jumlah 45-59 60-69 > 70 45-59
Jumlah
No Nama Desa Panti
Posyandu L
Wredha L P L P L P
B
1 2 3 4 5
1 PAUWO 1 0 0 267 288 135 165 41
2 TUMBIHE 1 0 0 195 213 103 126 31
3 OLUHUTA 1 0 0 190 210 74 90 22
4 OLUHUTA UTA 1 0 0 78 98 45 55 41
5 PADENGO 1 0 0 200 221 110 135 34
6 TANGGILINGO 1 0 0 44 59 77 94 24
7 DUTOHE 1 0 0 86 97 48 59 15
8 TALANGO 1 0 0 60 79 56 69 17
9 TOTO SELATAN 1 0 0 119 140 73 89 22
JUMLAH 9 0 0 1239 1405 721 882 247 0
SASARAN LANSIA 3255
Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 Kunjungan Kegiatan sehari-hari
45-59 60-69 > 70 Kemandirian
L P L P L P
A B
L B L B L B L B L B L
6 7
6 3 4 5 4 3
3 2 2 2 2 3
4 2 3 4 3 2
4 3 2 3 4 3
5 3 3 5 3 4
3 2 4 3 4 3
4 2 3 3 3 2
3 2 2 4 3 3
2 3 2 4 3 2
34 0 22 0 25 0 33 0 29 0 25 0 0
jmlh lansia 112
jmlh pmx kemandiria 0
kontrol selisih 112
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT US

atan sehari-hari Jumlah

Kemandirian IMT Tek. Darah
Ggn ME Hb Kurang
L K T R
C
L P L P L P L P L P L P
7 8 9 10 11

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J 0 normal 0 normal 0 normal 0
K 112 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0
kontrol 112 Kontrol 112 Kontrol 112
N KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan

Kolesterol
DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan
tinggi
L P L P L P L P L P L P
12 13 14 15 16 17

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0
jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0
kontrol 112 kontrol 112 kontrol 112 kontrol 112 kntrl 112 kontrol 112
 Pengobatan
Jml Lansia dgn Konseling
Ggn pendengaran Lain-lain kelainan
Diobati Dirujuk
B L S
L P L P L P
18 19 20 21 22 23

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
normal 0 jmlh 0 normal 0 jmlh 0
jmlh 0 jumlah 0 kontrol 112
kontrol 112 Pengelola Program Kesehatan Lansia
kontrol 112

________________
 Jumlah
Jumlah
Pemberdayaa Panti
Penyuluhan Kunjungan Ket.
n Lansia Wredha
Rumah
dibina
24 25 26 27 28

0 0 0 0
112 112 0

sehatan Lansia

_____
PUSKESMAS : :
KECAMATAN : :
BULAN : :

Sasaran
Jumlah 45-59 60-69 > 70 45-59
Jumlah
No Nama Desa Panti
Posyandu L
Wredha L P L P L P
B
1 2 3 4 5
1 PAUWO 1 0 0 267 288 135 165 41
2 TUMBIHE 1 0 0 195 213 103 126 31
3 OLUHUTA 1 0 0 190 210 74 90 22
4 OLUHUTA UTA 1 0 0 78 98 45 55 41
5 PADENGO 1 0 0 200 221 110 135 34
6 TANGGILINGO 1 0 0 44 59 77 94 24
7 DUTOHE 1 0 0 86 97 48 59 15
8 TALANGO 1 0 0 60 79 56 69 17
9 TOTO SELATAN 1 0 0 119 140 73 89 22
JUMLAH 9 0 0 1239 1405 721 882 247 0
SASARAN LANSIA 3255
Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 Kunjungan Kegiatan sehari-hari
45-59 60-69 > 70 Kemandirian
L P L P L P
A B
L B L B L B L B L B L
6 7
0 3 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0
0 3 0 0 0 0
0 3 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0
0 2 0 0 0 0
0 3 0 0 0 0
0 0 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jmlh lansia 0
jmlh pmx kemandiria 0
kontrol selisih 0
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT US

atan sehari-hari Jumlah

Kemandirian IMT Tek. Darah
Ggn ME Hb Kurang
L K T R
C
L P L P L P L P L P L P
7 8 9 10 11

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J 0 normal 0 normal 0 normal 0
K 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0
kontrol 0 Kontrol 0 Kontrol 0
N KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan

Kolesterol
DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan
tinggi
L P L P L P L P L P L P
12 13 14 15 16 17

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0
jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0
kontrol 0 kontrol 0 kontrol 0 kontrol 0 kntrl 0 kontrol 0
 Pengobatan
Jml Lansia dgn Konseling
Ggn pendengaran Lain-lain kelainan
Diobati Dirujuk
B L S
L P L P L P
18 19 20 21 22 23

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
normal 0 jmlh 0 normal 0 jmlh 0
jmlh 0 jumlah 0 kontrol 0
kontrol 0 Pengelola Program Kesehatan Lansia
kontrol 0

________________
 Jumlah
Jumlah
Pemberdayaa Panti
Penyuluhan Kunjungan Ket.
n Lansia Wredha
Rumah
dibina
24 25 26 27 28

0 0 0 0
0 0 0

sehatan Lansia

_____
PUSKESMAS : :
KECAMATAN : :
BULAN : :

Sasaran
Jumlah 45-59 60-69 > 70
Jumlah SASA
No Nama Desa Panti RAN
Posyandu
Wredha L P L P L P LANSI
A

1 2 3 4 5
1 PAUWO 1 0 0 267 288 135 165 41 629
2 TUMBIHE 1 0 0 195 213 103 126 31 473
3 OLUHUTA 1 0 0 190 210 74 90 22 396
4 OLUHUTA UTA 1 0 0 78 98 45 55 41 239
5 PADENGO 1 0 0 200 221 110 135 34 500
6 TANGGILINGO 1 0 0 44 59 77 94 24 254
7 DUTOHE 1 0 0 86 97 48 59 15 219
8 TALANGO 1 0 0 60 79 56 69 17 221
9 TOTO SELATAN 1 0 0 119 140 73 89 22 324
JUMLAH 9 0 0 1239 1405 721 882 247 3255
SASARAN LANSIA 3255
Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 Kunjungan Kegiatan sehari-hari
45-59 60-69 > 70 Kemandirian
L P L P L P
A
T % T % T % T % T % T %
6 7
6 1.0 3 0.477 4 0.636 5 0.795 4 0.636 3 0.477 9
3 0.6 2 0.423 2 0.423 2 0.423 2 0.423 3 0.634 4
4 1.0 2 0.505 3 0.758 4 1.01 3 0.758 2 0.505 7
4 1.7 3 1.255 2 0.837 3 1.255 4 1.674 3 1.255 5
5 1.0 3 0.6 3 0.6 5 1 3 0.6 4 0.8 8
3 1.2 2 0.787 4 1.575 3 1.181 4 1.575 3 1.181 7
4 1.8 2 0.913 3 1.37 3 1.37 3 1.37 2 0.913 6
3 1.4 2 0.905 2 0.905 4 1.81 3 1.357 3 1.357 6
2 0.6 3 0.926 2 0.617 4 1.235 3 0.926 2 0.617 6
34 1.0 22 0.676 25 0.768 33 1.014 29 0.891 25 0.768 58
jmlh lansia 3255
jmlh pmx kemandiria 65
kontrol selisih 3190
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN L

Kegiatan sehari-hari
Kemandirian IMT Tek. Darah
Ggn ME
L K T R
B C
L P L P L P L P L P
7 8 9 10
1 0 1 1 1 1 2 1 2 2 0 0
0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
1 0 0 1 0 1 1 1 1 2 0 1
1 0 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1
1 0 2 1 0 1 0 1 1 1 0 0
0 0 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1
1 0 1 1 0 1 1 1 2 1 0 0
1 0 1 1 1 1 0 1 2 2 1 1
1 0 1 1 0 1 1 2 2 2 1 1
7 0 9 10 5 9 8 10 15 14 4 5
J 19 normal 0 normal 0
K 3236 jmlh 32 jmlh 38
kontrol 3223 Kontrol 3217
PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan

Kolesterol
Hb Kurang DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif
tinggi
L P L P L P L P L P L P
11 12 13 14 15 16
0 0 3 3 1 3 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0
0 0 2 2 1 1 0 0 0 0 0 0
0 0 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0
0 0 2 1 1 2 0 0 0 0 0 0
0 0 1 2 2 2 0 0 0 0 0 0
0 0 1 2 2 1 0 0 0 0 0 0
0 0 1 2 2 1 0 0 0 0 0 0
0 0 2 2 1 1 0 0 0 0 0 0
0 0 15 17 13 14 0 0 0 0 0 0
normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0
jmlh 0 jmlh 32 jmlh 27 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0
Kontrol 3255 kontrol 3223 kontrol 3228 kontrol 3255 kontrol 3255 kntrl 3255
 Pengobatan
Jml Lansia dgn
Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Lain-lain kelainan
Diobati Dirujuk
L P L P L P L P
17 18 19 20 21 22
2 2 1 1 0 0 0 0 2 2
1 2 1 2 0 0 0 0 2 2
1 2 1 0 0 0 0 0 2 1
2 2 0 1 0 0 0 0 2 1
1 1 1 1 0 0 0 0 2 1
1 1 1 0 0 0 0 0 2 1
1 1 1 1 0 0 0 0 2 2
1 1 2 1 0 0 0 0 1 1
0 1 0 0 0 0 0 0 1 1
10 13 8 7 0 0 0 0 16 12
normal 0 normal 0 jmlh 0 normal 0 jmlh 28
jmlh 23 jmlh 15 jumlah 0 kontrol 3227
kontrol 3232 kontrol 3240 Pengelola Program Kes
kontrol 3255

____________
 Konseling Jumlah
Jumlah
Pemberdayaa Panti
Penyuluhan Kunjungan Ket.
n Lansia Wredha
B L S Rumah
dibina
23 24 25 26 27 28
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
3255 3255 7

engelola Program Kesehatan Lansia

________________
PUSKESMAS : :
KECAMATAN : :
BULAN : :

Sasaran
Jumlah 45-59 60-69 > 70 45-59
Jumlah
No Nama Desa Panti
Posyandu L
Wredha L P L P L P
B
1 2 3 4 5
1 PAUWO 1 0 0 267 288 135 165 41
2 TUMBIHE 1 0 0 195 213 103 126 31
3 OLUHUTA 1 0 0 190 210 74 90 22
4 OLUHUTA UTA 1 0 0 78 98 45 55 41
5 PADENGO 1 0 0 200 221 110 135 34
6 TANGGILINGO 1 0 0 44 59 77 94 24
7 DUTOHE 1 0 0 86 97 48 59 15
8 TALANGO 1 0 0 60 79 56 69 17
9 TOTO SELATAN 1 0 0 119 140 73 89 22
JUMLAH 9 0 0 1239 1405 721 882 247 0
SASARAN LANSIA 3255
Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 Kunjungan Kegiatan sehari-hari
45-59 60-69 > 70 Kemandirian
L P L P L P
A B
L B L B L B L B L B L
6 7
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jmlh lansia 0
jmlh pmx kemandiria 0
kontrol selisih 0
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT US

atan sehari-hari Jumlah

Kemandirian IMT Tek. Darah
Ggn ME Hb Kurang
L K T R
C
L P L P L P L P L P L P
7 8 9 10 11

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J 0 normal 0 normal 0 normal 0
K 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0
kontrol 0 Kontrol 0 Kontrol 0
N KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan

Kolesterol
DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan
tinggi
L P L P L P L P L P L P
12 13 14 15 16 17

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0
jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0
kontrol 0 kontrol 0 kontrol 0 kontrol 0 kntrl 0 kontrol 0
 Pengobatan
Jml Lansia dgn Konseling
Ggn pendengaran Lain-lain kelainan
Diobati Dirujuk
B L S
L P L P L P
18 19 20 21 22 23

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
normal 0 jmlh 0 normal 0 jmlh 0
jmlh 0 jumlah 0 kontrol 0
kontrol 0 Pengelola Program Kesehatan Lansia
kontrol 0

________________
 Jumlah
Jumlah
Pemberdayaa Panti
Penyuluhan Kunjungan Ket.
n Lansia Wredha
Rumah
dibina
24 25 26 27 28

0 0 0 0
0 0 0

sehatan Lansia

_____
PUSKESMAS : :
KECAMATAN : :
BULAN : :

Sasaran
Jumlah 45-59 60-69 > 70 45-59
Jumlah
No Nama Desa Panti
Posyandu L
Wredha L P L P L P
B
1 2 3 4 5
1 PAUWO 1 0 0 267 288 135 165 41
2 TUMBIHE 1 0 0 195 213 103 126 31
3 OLUHUTA 1 0 0 190 210 74 90 22
4 OLUHUTA UTA 1 0 0 78 98 45 55 41
5 PADENGO 1 0 0 200 221 110 135 34
6 TANGGILINGO 1 0 0 44 59 77 94 24
7 DUTOHE 1 0 0 86 97 48 59 15
8 TALANGO 1 0 0 60 79 56 69 17
9 TOTO SELATAN 1 0 0 119 140 73 89 22
JUMLAH 9 0 0 1239 1405 721 882 247 0
SASARAN LANSIA 3255
Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 Kunjungan Kegiatan sehari-hari
45-59 60-69 > 70 Kemandirian
L P L P L P
A B
L B L B L B L B L B L
6 7
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jmlh lansia 0
jmlh pmx kemandiria 0
kontrol selisih 0
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT US

atan sehari-hari Jumlah

Kemandirian IMT Tek. Darah
Ggn ME Hb Kurang
L K T R
C
L P L P L P L P L P L P
7 8 9 10 11

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J 0 normal 0 normal 0 normal 0
K 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0
kontrol 0 Kontrol 0 Kontrol 0
N KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan

Kolesterol
DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan
tinggi
L P L P L P L P L P L P
12 13 14 15 16 17

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0
jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0
kontrol 0 kontrol 0 kontrol 0 kontrol 0 kntrl 0 kontrol 0
 Pengobatan
Jml Lansia dgn Konseling
Ggn pendengaran Lain-lain kelainan
Diobati Dirujuk
B L S
L P L P L P
18 19 20 21 22 23

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
normal 0 jmlh 0 normal 0 jmlh 0
jmlh 0 jumlah 0 kontrol 0
kontrol 0 Pengelola Program Kesehatan Lansia
kontrol 0

________________
 Jumlah
Jumlah
Pemberdayaa Panti
Penyuluhan Kunjungan Ket.
n Lansia Wredha
Rumah
dibina
24 25 26 27 28

0 0 0 0
0 0 0

sehatan Lansia

_____
PUSKESMAS : :
KECAMATAN : :
BULAN : :

Sasaran
Jumlah 45-59 60-69 > 70 45-59
Jumlah
No Nama Desa Panti
Posyandu L
Wredha L P L P L P
B
1 2 3 4 5
1 PAUWO 1 0 0 267 288 135 165 41
2 TUMBIHE 1 0 0 195 213 103 126 31
3 OLUHUTA 1 0 0 190 210 74 90 22
4 OLUHUTA UTA 1 0 0 78 98 45 55 41
5 PADENGO 1 0 0 200 221 110 135 34
6 TANGGILINGO 1 0 0 44 59 77 94 24
7 DUTOHE 1 0 0 86 97 48 59 15
8 TALANGO 1 0 0 60 79 56 69 17
9 TOTO SELATAN 1 0 0 119 140 73 89 22
JUMLAH 9 0 0 1239 1405 721 882 247 0
SASARAN LANSIA 3255
Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 Kunjungan Kegiatan sehari-hari
45-59 60-69 > 70 Kemandirian
L P L P L P
A B
L B L B L B L B L B L
6 7
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jmlh lansia 0
jmlh pmx kemandiria 0
kontrol selisih 0
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT US

atan sehari-hari Jumlah

Kemandirian IMT Tek. Darah
Ggn ME Hb Kurang
L K T R
C
L P L P L P L P L P L P
7 8 9 10 11

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J 0 normal 0 normal 0 normal 0
K 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0
kontrol 0 Kontrol 0 Kontrol 0
N KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan

Kolesterol
DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan
tinggi
L P L P L P L P L P L P
12 13 14 15 16 17

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0
jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0
kontrol 0 kontrol 0 kontrol 0 kontrol 0 kntrl 0 kontrol 0
 Pengobatan
Jml Lansia dgn Konseling
Ggn pendengaran Lain-lain kelainan
Diobati Dirujuk
B L S
L P L P L P
18 19 20 21 22 23

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
normal 0 jmlh 0 normal 0 jmlh 0
jmlh 0 jumlah 0 kontrol 0
kontrol 0 Pengelola Program Kesehatan Lansia
kontrol 0

________________
 Jumlah
Jumlah
Pemberdayaa Panti
Penyuluhan Kunjungan Ket.
n Lansia Wredha
Rumah
dibina
24 25 26 27 28

0 0 0 0
0 0 0

sehatan Lansia

_____
PUSKESMAS : :
KECAMATAN : :
BULAN : :

Sasaran
Jumlah 45-59 60-69 > 70
Jumlah SASA
No Nama Desa Panti RAN
Posyandu
Wredha L P L P L P LANSI
A

1 2 3 4 5
1 PAUWO 1 0 0 267 288 135 165 41 629
2 TUMBIHE 1 0 0 195 213 103 126 31 473
3 OLUHUTA 1 0 0 190 210 74 90 22 396
4 OLUHUTA UTA 1 0 0 78 98 45 55 41 239
5 PADENGO 1 0 0 200 221 110 135 34 500
6 TANGGILINGO 1 0 0 44 59 77 94 24 254
7 DUTOHE 1 0 0 86 97 48 59 15 219
8 TALANGO 1 0 0 60 79 56 69 17 221
9 TOTO SELATAN 1 0 0 119 140 73 89 22 324
JUMLAH 9 0 0 1239 1405 721 882 247 3255
SASARAN LANSIA 3255
Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 Kunjungan Kegiatan sehari-hari
45-59 60-69 > 70 Kemandirian
L P L P L P
A
T % T % T % T % T % T %
6 7
6 1.0 3 0.477 4 0.636 5 0.795 4 0.636 3 0.477 9
3 0.6 2 0.423 2 0.423 2 0.423 2 0.423 3 0.634 4
4 1.0 2 0.505 3 0.758 4 1.01 3 0.758 2 0.505 7
4 1.7 3 1.255 2 0.837 3 1.255 4 1.674 3 1.255 5
5 1.0 3 0.6 3 0.6 5 1 3 0.6 4 0.8 8
3 1.2 2 0.787 4 1.575 3 1.181 4 1.575 3 1.181 7
4 1.8 2 0.913 3 1.37 3 1.37 3 1.37 2 0.913 6
3 1.4 2 0.905 2 0.905 4 1.81 3 1.357 3 1.357 6
2 0.6 3 0.926 2 0.617 4 1.235 3 0.926 2 0.617 6
34 1.0 22 0.676 25 0.768 33 1.014 29 0.891 25 0.768 58
jmlh lansia 3255
jmlh pmx kemandiria 65
kontrol selisih 3190
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN L

Kegiatan sehari-hari
Kemandirian IMT Tek. Darah
Ggn ME
L K T R
B C
L P L P L P L P L P
7 8 9 10
1 0 1 1 1 1 2 1 2 2 0 0
0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
1 0 0 1 0 1 1 1 1 2 0 1
1 0 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1
1 0 2 1 0 1 0 1 1 1 0 0
0 0 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1
1 0 1 1 0 1 1 1 2 1 0 0
1 0 1 1 1 1 0 1 2 2 1 1
1 0 1 1 0 1 1 2 2 2 1 1
7 0 9 10 5 9 8 10 15 14 4 5
J 19 normal 0 normal 0
K 3236 jmlh 32 jmlh 38
kontrol 3223 Kontrol 3217
PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan

Kolesterol
Hb Kurang DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif
tinggi
L P L P L P L P L P L P
11 12 13 14 15 16
0 0 3 3 1 3 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0
0 0 2 2 1 1 0 0 0 0 0 0
0 0 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0
0 0 2 1 1 2 0 0 0 0 0 0
0 0 1 2 2 2 0 0 0 0 0 0
0 0 1 2 2 1 0 0 0 0 0 0
0 0 1 2 2 1 0 0 0 0 0 0
0 0 2 2 1 1 0 0 0 0 0 0
0 0 15 17 13 14 0 0 0 0 0 0
normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0
jmlh 0 jmlh 32 jmlh 27 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0
Kontrol 3255 kontrol 3223 kontrol 3228 kontrol 3255 kontrol 3255 kntrl 3255
 Pengobatan
Jml Lansia dgn
Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Lain-lain kelainan
Diobati Dirujuk
L P L P L P L P
17 18 19 20 21 22
2 2 1 1 0 0 0 0 2 2
1 2 1 2 0 0 0 0 2 2
1 2 1 0 0 0 0 0 2 1
2 2 0 1 0 0 0 0 2 1
1 1 1 1 0 0 0 0 2 1
1 1 1 0 0 0 0 0 2 1
1 1 1 1 0 0 0 0 2 2
1 1 2 1 0 0 0 0 1 1
0 1 0 0 0 0 0 0 1 1
10 13 8 7 0 0 0 0 16 12
normal 0 normal 0 jmlh 0 normal 0 jmlh 28
jmlh 23 jmlh 15 jumlah 0 kontrol 3227
kontrol 3232 kontrol 3240 Pengelola Program Kes
kontrol 3255

____________
 Konseling Jumlah
Jumlah
Pemberdayaa Panti
Penyuluhan Kunjungan Ket.
n Lansia Wredha
B L S Rumah
dibina
23 24 25 26 27 28
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
3255 3255 7

engelola Program Kesehatan Lansia

________________
PUSKESMAS : :
KECAMATAN : :
BULAN : :

Sasaran
Jumlah 45-59 60-69 > 70 45-59
Jumlah
No Nama Desa Panti
Posyandu L
Wredha L P L P L P
B
1 2 3 4 5
1 PAUWO 1 0 0 267 288 135 165 41
2 TUMBIHE 1 0 0 195 213 103 126 31
3 OLUHUTA 1 0 0 190 210 74 90 22
4 OLUHUTA UTA 1 0 0 78 98 45 55 41
5 PADENGO 1 0 0 200 221 110 135 34
6 TANGGILINGO 1 0 0 44 59 77 94 24
7 DUTOHE 1 0 0 86 97 48 59 15
8 TALANGO 1 0 0 60 79 56 69 17
9 TOTO SELATAN 1 0 0 119 140 73 89 22
JUMLAH 9 0 0 1239 1405 721 882 247 0
SASARAN LANSIA 3255
Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 Kunjungan Kegiatan sehari-hari
45-59 60-69 > 70 Kemandirian
L P L P L P
A B
L B L B L B L B L B L
6 7
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jmlh lansia 0
jmlh pmx kemandiria 0
kontrol selisih 0
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT US

atan sehari-hari Jumlah

Kemandirian IMT Tek. Darah
Ggn ME Hb Kurang
L K T R
C
L P L P L P L P L P L P
7 8 9 10 11

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J 0 normal 0 normal 0 normal 0
K 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0
kontrol 0 Kontrol 0 Kontrol 0
N KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan

Kolesterol
DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan
tinggi
L P L P L P L P L P L P
12 13 14 15 16 17

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0
jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0
kontrol 0 kontrol 0 kontrol 0 kontrol 0 kntrl 0 kontrol 0
 Pengobatan
Jml Lansia dgn Konseling
Ggn pendengaran Lain-lain kelainan
Diobati Dirujuk
B L S
L P L P L P
18 19 20 21 22 23

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
normal 0 jmlh 0 normal 0 jmlh 0
jmlh 0 jumlah 0 kontrol 0
kontrol 0 Pengelola Program Kesehatan Lansia
kontrol 0

________________
 Jumlah
Jumlah
Pemberdayaa Panti
Penyuluhan Kunjungan Ket.
n Lansia Wredha
Rumah
dibina
24 25 26 27 28

0 0 0 0
0 0 0

sehatan Lansia

_____
PUSKESMAS : :
KECAMATAN : :
BULAN : :

Sasaran
Jumlah 45-59 60-69 > 70 45-59
Jumlah
No Nama Desa Panti
Posyandu L
Wredha L P L P L P
B
1 2 3 4 5
1 PAUWO 1 0 0 267 288 135 165 41
2 TUMBIHE 1 0 0 195 213 103 126 31
3 OLUHUTA 1 0 0 190 210 74 90 22
4 OLUHUTA UTA 1 0 0 78 98 45 55 41
5 PADENGO 1 0 0 200 221 110 135 34
6 TANGGILINGO 1 0 0 44 59 77 94 24
7 DUTOHE 1 0 0 86 97 48 59 15
8 TALANGO 1 0 0 60 79 56 69 17
9 TOTO SELATAN 1 0 0 119 140 73 89 22
JUMLAH 9 0 0 1239 1405 721 882 247 0
SASARAN LANSIA 3255
Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 Kunjungan Kegiatan sehari-hari
45-59 60-69 > 70 Kemandirian
L P L P L P
A B
L B L B L B L B L B L
6 7
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jmlh lansia 0
jmlh pmx kemandiria 0
kontrol selisih 0
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT US

atan sehari-hari Jumlah

Kemandirian IMT Tek. Darah
Ggn ME Hb Kurang
L K T R
C
L P L P L P L P L P L P
7 8 9 10 11

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J 0 normal 0 normal 0 normal 0
K 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0
kontrol 0 Kontrol 0 Kontrol 0
N KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan

Kolesterol
DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan
tinggi
L P L P L P L P L P L P
12 13 14 15 16 17

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0
jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0
kontrol 0 kontrol 0 kontrol 0 kontrol 0 kntrl 0 kontrol 0
 Pengobatan
Jml Lansia dgn Konseling
Ggn pendengaran Lain-lain kelainan
Diobati Dirujuk
B L S
L P L P L P
18 19 20 21 22 23

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
normal 0 jmlh 0 normal 0 jmlh 0
jmlh 0 jumlah 0 kontrol 0
kontrol 0 Pengelola Program Kesehatan Lansia
kontrol 0

________________
 Jumlah
Jumlah
Pemberdayaa Panti
Penyuluhan Kunjungan Ket.
n Lansia Wredha
Rumah
dibina
24 25 26 27 28

0 0 0 0
0 0 0

sehatan Lansia

_____
PUSKESMAS : :
KECAMATAN : :
BULAN : :

Sasaran
Jumlah 45-59 60-69 > 70 45-59
Jumlah
No Nama Desa Panti
Posyandu L
Wredha L P L P L P
B
1 2 3 4 5
1 PAUWO 1 0 0 267 288 135 165 41
2 TUMBIHE 1 0 0 195 213 103 126 31
3 OLUHUTA 1 0 0 190 210 74 90 22
4 OLUHUTA UTA 1 0 0 78 98 45 55 41
5 PADENGO 1 0 0 200 221 110 135 34
6 TANGGILINGO 1 0 0 44 59 77 94 24
7 DUTOHE 1 0 0 86 97 48 59 15
8 TALANGO 1 0 0 60 79 56 69 17
9 TOTO SELATAN 1 0 0 119 140 73 89 22
JUMLAH 9 0 0 1239 1405 721 882 247 0
SASARAN LANSIA 3255
Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 Kunjungan Kegiatan sehari-hari
45-59 60-69 > 70 Kemandirian
L P L P L P
A B
L B L B L B L B L B L
6 7
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jmlh lansia 0
jmlh pmx kemandiria 0
kontrol selisih 0
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT US

atan sehari-hari Jumlah

Kemandirian IMT Tek. Darah
Ggn ME Hb Kurang
L K T R
C
L P L P L P L P L P L P
7 8 9 10 11

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J 0 normal 0 normal 0 normal 0
K 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0
kontrol 0 Kontrol 0 Kontrol 0
N KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan

Kolesterol
DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan
tinggi
L P L P L P L P L P L P
12 13 14 15 16 17

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0
jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0
kontrol 0 kontrol 0 kontrol 0 kontrol 0 kntrl 0 kontrol 0
 Pengobatan
Jml Lansia dgn Konseling
Ggn pendengaran Lain-lain kelainan
Diobati Dirujuk
B L S
L P L P L P
18 19 20 21 22 23

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
normal 0 jmlh 0 normal 0 jmlh 0
jmlh 0 jumlah 0 kontrol 0
kontrol 0 Pengelola Program Kesehatan Lansia
kontrol 0

________________
 Jumlah
Jumlah
Pemberdayaa Panti
Penyuluhan Kunjungan Ket.
n Lansia Wredha
Rumah
dibina
24 25 26 27 28

0 0 0 0
0 0 0

sehatan Lansia

_____
PUSKESMAS : :
KECAMATAN : :
BULAN : :

Sasaran
Jumlah 45-59 60-69 > 70
Jumlah SASA
No Nama Desa Panti RAN
Posyandu
Wredha L P L P L P LANSI
A

1 2 3 4 5
1 PAUWO 1 0 0 267 288 135 165 41 629
2 TUMBIHE 1 0 0 195 213 103 126 31 473
3 OLUHUTA 1 0 0 190 210 74 90 22 396
4 OLUHUTA UTA 1 0 0 78 98 45 55 41 239
5 PADENGO 1 0 0 200 221 110 135 34 500
6 TANGGILINGO 1 0 0 44 59 77 94 24 254
7 DUTOHE 1 0 0 86 97 48 59 15 219
8 TALANGO 1 0 0 60 79 56 69 17 221
9 TOTO SELATAN 1 0 0 119 140 73 89 22 324
JUMLAH 9 0 0 1239 1405 721 882 247 3255
SASARAN LANSIA 3255
Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 Kunjungan Kegiatan sehari-hari
45-59 60-69 > 70 Kemandirian
L P L P L P
A
T % T % T % T % T % T %
6 7
6 1.0 3 0.477 4 0.636 5 0.795 4 0.636 3 0.477 9
3 0.6 2 0.423 2 0.423 2 0.423 2 0.423 3 0.634 4
4 1.0 2 0.505 3 0.758 4 1.01 3 0.758 2 0.505 7
4 1.7 3 1.255 2 0.837 3 1.255 4 1.674 3 1.255 5
5 1.0 3 0.6 3 0.6 5 1 3 0.6 4 0.8 8
3 1.2 2 0.787 4 1.575 3 1.181 4 1.575 3 1.181 7
4 1.8 2 0.913 3 1.37 3 1.37 3 1.37 2 0.913 6
3 1.4 2 0.905 2 0.905 4 1.81 3 1.357 3 1.357 6
2 0.6 3 0.926 2 0.617 4 1.235 3 0.926 2 0.617 6
34 1.0 22 0.676 25 0.768 33 1.014 29 0.891 25 0.768 58
jmlh lansia 3255
jmlh pmx kemandiria 65
kontrol selisih 3190
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN L

Kegiatan sehari-hari
Kemandirian IMT Tek. Darah
Ggn ME
L K T R
B C
L P L P L P L P L P
7 8 9 10
1 0 1 1 1 1 2 1 2 2 0 0
0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
1 0 0 1 0 1 1 1 1 2 0 1
1 0 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1
1 0 2 1 0 1 0 1 1 1 0 0
0 0 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1
1 0 1 1 0 1 1 1 2 1 0 0
1 0 1 1 1 1 0 1 2 2 1 1
1 0 1 1 0 1 1 2 2 2 1 1
7 0 9 10 5 9 8 10 15 14 4 5
J 19 normal 0 normal 0
K 3236 jmlh 32 jmlh 38
kontrol 3223 Kontrol 3217
PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan

Kolesterol
Hb Kurang DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif
tinggi
L P L P L P L P L P L P
11 12 13 14 15 16
0 0 3 3 1 3 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0
0 0 2 2 1 1 0 0 0 0 0 0
0 0 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0
0 0 2 1 1 2 0 0 0 0 0 0
0 0 1 2 2 2 0 0 0 0 0 0
0 0 1 2 2 1 0 0 0 0 0 0
0 0 1 2 2 1 0 0 0 0 0 0
0 0 2 2 1 1 0 0 0 0 0 0
0 0 15 17 13 14 0 0 0 0 0 0
normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0
jmlh 0 jmlh 32 jmlh 27 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0
Kontrol 3255 kontrol 3223 kontrol 3228 kontrol 3255 kontrol 3255 kntrl 3255
 Pengobatan
Jml Lansia dgn
Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Lain-lain kelainan
Diobati Dirujuk
L P L P L P L P
17 18 19 20 21 22
2 2 1 1 0 0 0 0 2 2
1 2 1 2 0 0 0 0 2 2
1 2 1 0 0 0 0 0 2 1
2 2 0 1 0 0 0 0 2 1
1 1 1 1 0 0 0 0 2 1
1 1 1 0 0 0 0 0 2 1
1 1 1 1 0 0 0 0 2 2
1 1 2 1 0 0 0 0 1 1
0 1 0 0 0 0 0 0 1 1
10 13 8 7 0 0 0 0 16 12
normal 0 normal 0 jmlh 0 normal 0 jmlh 28
jmlh 23 jmlh 15 jumlah 0 kontrol 3227
kontrol 3232 kontrol 3240 Pengelola Program Kes
kontrol 3255

____________
 Konseling Jumlah
Jumlah
Pemberdayaa Panti
Penyuluhan Kunjungan Ket.
n Lansia Wredha
B L S Rumah
dibina
23 24 25 26 27 28
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
3255 3255 7

engelola Program Kesehatan Lansia

________________
PUSKESMAS : :
KECAMATAN : :
BULAN : :

Sasaran
Jumlah 45-59 60-69 > 70 45-59
Jumlah
No Nama Desa Panti
Posyandu L
Wredha L P L P L P
B
1 2 3 4 5
1 PAUWO 1 0 0 267 288 135 165 41
2 TUMBIHE 1 0 0 195 213 103 126 31
3 OLUHUTA 1 0 0 190 210 74 90 22
4 OLUHUTA UTA 1 0 0 78 98 45 55 41
5 PADENGO 1 0 0 200 221 110 135 34
6 TANGGILINGO 1 0 0 44 59 77 94 24
7 DUTOHE 1 0 0 86 97 48 59 15
8 TALANGO 1 0 0 60 79 56 69 17
9 TOTO SELATAN 1 0 0 119 140 73 89 22
JUMLAH 9 0 0 1239 1405 721 882 247 0
SASARAN LANSIA 3255
Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 Kunjungan Kegiatan sehari-hari
45-59 60-69 > 70 Kemandirian
L P L P L P
A B
L B L B L B L B L B L
6 7
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jmlh lansia 0
jmlh pmx kemandiria 0
kontrol selisih 0
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT US

atan sehari-hari Jumlah

Kemandirian IMT Tek. Darah
Ggn ME Hb Kurang
L K T R
C
L P L P L P L P L P L P
7 8 9 10 11

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J 0 normal 0 normal 0 normal 0
K 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0
kontrol 0 Kontrol 0 Kontrol 0
N KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan

Kolesterol
DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan
tinggi
L P L P L P L P L P L P
12 13 14 15 16 17

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0
jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0
kontrol 0 kontrol 0 kontrol 0 kontrol 0 kntrl 0 kontrol 0
 Pengobatan
Jml Lansia dgn Konseling
Ggn pendengaran Lain-lain kelainan
Diobati Dirujuk
B L S
L P L P L P
18 19 20 21 22 23

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
normal 0 jmlh 0 normal 0 jmlh 0
jmlh 0 jumlah 0 kontrol 0
kontrol 0 Pengelola Program Kesehatan Lansia
kontrol 0

________________
 Jumlah
Jumlah
Pemberdayaa Panti
Penyuluhan Kunjungan Ket.
n Lansia Wredha
Rumah
dibina
24 25 26 27 28

0 0 0 0
0 0 0

sehatan Lansia

_____
PUSKESMAS : :
KECAMATAN : :
BULAN : :

Sasaran
Jumlah 45-59 60-69 > 70 45-59
Jumlah
No Nama Desa Panti
Posyandu L
Wredha L P L P L P
B
1 2 3 4 5
1 PAUWO 1 0 0 267 288 135 165 41
2 TUMBIHE 1 0 0 195 213 103 126 31
3 OLUHUTA 1 0 0 190 210 74 90 22
4 OLUHUTA UTA 1 0 0 78 98 45 55 41
5 PADENGO 1 0 0 200 221 110 135 34
6 TANGGILINGO 1 0 0 44 59 77 94 24
7 DUTOHE 1 0 0 86 97 48 59 15
8 TALANGO 1 0 0 60 79 56 69 17
9 TOTO SELATAN 1 0 0 119 140 73 89 22
JUMLAH 9 0 0 1239 1405 721 882 247 0
SASARAN LANSIA 3255
Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 Kunjungan Kegiatan sehari-hari
45-59 60-69 > 70 Kemandirian
L P L P L P
A B
L B L B L B L B L B L
6 7
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jmlh lansia 0
jmlh pmx kemandiria 0
kontrol selisih 0
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT US

atan sehari-hari Jumlah

Kemandirian IMT Tek. Darah
Ggn ME Hb Kurang
L K T R
C
L P L P L P L P L P L P
7 8 9 10 11

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J 0 normal 0 normal 0 normal 0
K 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0
kontrol 0 Kontrol 0 Kontrol 0
N KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan

Kolesterol
DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan
tinggi
L P L P L P L P L P L P
12 13 14 15 16 17

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0
jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0
kontrol 0 kontrol 0 kontrol 0 kontrol 0 kntrl 0 kontrol 0
 Pengobatan
Jml Lansia dgn Konseling
Ggn pendengaran Lain-lain kelainan
Diobati Dirujuk
B L S
L P L P L P
18 19 20 21 22 23

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
normal 0 jmlh 0 normal 0 jmlh 0
jmlh 0 jumlah 0 kontrol 0
kontrol 0 Pengelola Program Kesehatan Lansia
kontrol 0

________________
 Jumlah
Jumlah
Pemberdayaa Panti
Penyuluhan Kunjungan Ket.
n Lansia Wredha
Rumah
dibina
24 25 26 27 28

0 0 0 0
0 0 0

sehatan Lansia

_____
PUSKESMAS : :
KECAMATAN : :
BULAN : :

Sasaran
Jumlah 45-59 60-69 > 70 45-59
Jumlah
No Nama Desa Panti
Posyandu L
Wredha L P L P L P
B
1 2 3 4 5
1 PAUWO 1 0 0 267 288 135 165 41
2 TUMBIHE 1 0 0 195 213 103 126 31
3 OLUHUTA 1 0 0 190 210 74 90 22
4 OLUHUTA UTA 1 0 0 78 98 45 55 41
5 PADENGO 1 0 0 200 221 110 135 34
6 TANGGILINGO 1 0 0 44 59 77 94 24
7 DUTOHE 1 0 0 86 97 48 59 15
8 TALANGO 1 0 0 60 79 56 69 17
9 TOTO SELATAN 1 0 0 119 140 73 89 22
JUMLAH 9 0 0 1239 1405 721 882 247 0
SASARAN LANSIA 3255
Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 Kunjungan Kegiatan sehari-hari
45-59 60-69 > 70 Kemandirian
L P L P L P
A B
L B L B L B L B L B L
6 7
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
jmlh lansia 0
jmlh pmx kemandiria 0
kontrol selisih 0
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN LANJUT US

atan sehari-hari Jumlah

Kemandirian IMT Tek. Darah
Ggn ME Hb Kurang
L K T R
C
L P L P L P L P L P L P
7 8 9 10 11

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
J 0 normal 0 normal 0 normal 0
K 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0
kontrol 0 Kontrol 0 Kontrol 0
N KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan

Kolesterol
DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif Ggn Penglihatan
tinggi
L P L P L P L P L P L P
12 13 14 15 16 17

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0
jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0
kontrol 0 kontrol 0 kontrol 0 kontrol 0 kntrl 0 kontrol 0
 Pengobatan
Jml Lansia dgn Konseling
Ggn pendengaran Lain-lain kelainan
Diobati Dirujuk
B L S
L P L P L P
18 19 20 21 22 23

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
normal 0 jmlh 0 normal 0 jmlh 0
jmlh 0 jumlah 0 kontrol 0
kontrol 0 Pengelola Program Kesehatan Lansia
kontrol 0

________________
 Jumlah
Jumlah
Pemberdayaa Panti
Penyuluhan Kunjungan Ket.
n Lansia Wredha
Rumah
dibina
24 25 26 27 28

0 0 0 0
0 0 0

sehatan Lansia

_____
PUSKESMAS : :
KECAMATAN : :
BULAN : :

Sasaran
Jumlah 45-59 60-69 > 70
Jumlah SASA
No Nama Desa Panti RAN
Posyandu
Wredha L P L P L P LANSI
A

1 2 3 4 5
1 PAUWO 1 0 0 267 288 135 165 41 629
2 TUMBIHE 1 0 0 195 213 103 126 31 473
3 OLUHUTA 1 0 0 190 210 74 90 22 396
4 OLUHUTA UTA 1 0 0 78 98 45 55 41 239
5 PADENGO 1 0 0 200 221 110 135 34 500
6 TANGGILINGO 1 0 0 44 59 77 94 24 254
7 DUTOHE 1 0 0 86 97 48 59 15 219
8 TALANGO 1 0 0 60 79 56 69 17 221
9 TOTO SELATAN 1 0 0 119 140 73 89 22 324
JUMLAH 9 0 0 1239 1405 721 882 247 3255
SASARAN LANSIA 3255
Mengetahui
Kepala Puskesmas

________________
 Kunjungan Kegiatan sehari-hari
45-59 60-69 > 70 Kemandirian
L P L P L P
A
T % T % T % T % T % T %
6 7
6 1.0 3 0.477 4 0.636 5 0.795 4 0.636 3 0.477 9
3 0.6 2 0.423 2 0.423 2 0.423 2 0.423 3 0.634 4
4 1.0 2 0.505 3 0.758 4 1.01 3 0.758 2 0.505 7
4 1.7 3 1.255 2 0.837 3 1.255 4 1.674 3 1.255 5
5 1.0 3 0.6 3 0.6 5 1 3 0.6 4 0.8 8
3 1.2 2 0.787 4 1.575 3 1.181 4 1.575 3 1.181 7
4 1.8 2 0.913 3 1.37 3 1.37 3 1.37 2 0.913 6
3 1.4 2 0.905 2 0.905 4 1.81 3 1.357 3 1.357 6
2 0.6 3 0.926 2 0.617 4 1.235 3 0.926 2 0.617 6
34 1.0 22 0.676 25 0.768 33 1.014 29 0.891 25 0.768 58
jmlh lansia 3255
jmlh pmx kemandiria 65
kontrol selisih 3190
 FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KESEHATAN L

Kegiatan sehari-hari
Kemandirian IMT Tek. Darah
Ggn ME
L K T R
B C
L P L P L P L P L P
7 8 9 10
1 0 1 1 1 1 2 1 2 2 0 0
0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
1 0 0 1 0 1 1 1 1 2 0 1
1 0 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1
1 0 2 1 0 1 0 1 1 1 0 0
0 0 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1
1 0 1 1 0 1 1 1 2 1 0 0
1 0 1 1 1 1 0 1 2 2 1 1
1 0 1 1 0 1 1 2 2 2 1 1
7 0 9 10 5 9 8 10 15 14 4 5
J 19 normal 0 normal 0
K 3236 jmlh 32 jmlh 38
kontrol 3223 Kontrol 3217
PELAPORAN KESEHATAN LANJUT USIA DI PUSKESMAS

Jumlah Lansia dengan Kelainan

Kolesterol
Hb Kurang DM As. Urat tinggi Ggn ginjal Ggn kognitif
tinggi
L P L P L P L P L P L P
11 12 13 14 15 16
0 0 3 3 1 3 0 0 0 0 0 0
0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0
0 0 2 2 1 1 0 0 0 0 0 0
0 0 2 2 2 2 0 0 0 0 0 0
0 0 2 1 1 2 0 0 0 0 0 0
0 0 1 2 2 2 0 0 0 0 0 0
0 0 1 2 2 1 0 0 0 0 0 0
0 0 1 2 2 1 0 0 0 0 0 0
0 0 2 2 1 1 0 0 0 0 0 0
0 0 15 17 13 14 0 0 0 0 0 0
normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0 normal 0
jmlh 0 jmlh 32 jmlh 27 jmlh 0 jmlh 0 jmlh 0
Kontrol 3255 kontrol 3223 kontrol 3228 kontrol 3255 kontrol 3255 kntrl 3255
 Pengobatan
Jml Lansia dgn
Ggn Penglihatan Ggn pendengaran Lain-lain kelainan
Diobati Dirujuk
L P L P L P L P
17 18 19 20 21 22
2 2 1 1 0 0 0 0 2 2
1 2 1 2 0 0 0 0 2 2
1 2 1 0 0 0 0 0 2 1
2 2 0 1 0 0 0 0 2 1
1 1 1 1 0 0 0 0 2 1
1 1 1 0 0 0 0 0 2 1
1 1 1 1 0 0 0 0 2 2
1 1 2 1 0 0 0 0 1 1
0 1 0 0 0 0 0 0 1 1
10 13 8 7 0 0 0 0 16 12
normal 0 normal 0 jmlh 0 normal 0 jmlh 28
jmlh 23 jmlh 15 jumlah 0 kontrol 3227
kontrol 3232 kontrol 3240 Pengelola Program Kes
kontrol 3255

____________
 Konseling Jumlah
Jumlah
Pemberdayaa Panti
Penyuluhan Kunjungan Ket.
n Lansia Wredha
B L S Rumah
dibina
23 24 25 26 27 28
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
3255 3255 7

engelola Program Kesehatan Lansia

________________