Perihal : Permohonan Menjadi Anggota Baru

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Cabang IBI Kota Pontianak
di-
Pontianak

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :

Tempat, Tanggal Lahir :

NIK :

Golongan Darah :

Alamat di Pontianak :

Email :

Tahun Lulus :

No. HP :

Status Kepegawaian : PNS / THL / Magang / Pegawai Swasta

Tempat Kerja :

Alamat Kerja :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota baru IBI Cabang Kota
Pontianak. Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Form D dan Jenis Pelatihan

2. Fotocopy Ijazah Bidan legalisir (1 lembar)
3. Fotocopy KTP (1 lembar)
4. Fotocopy STR (1 lembar)
5. Pas Foto 4 x 6 latar merah (1 lembar)
6. Biaya Registrasi Rp. 50.000,-
7. Biaya Usulan KTA Rp. 15.000,-
8. Iuran ICM Rp. 15.000,-
9. Copy Kartu Iuran Anggota Ranting (minimal membayar 6 bln iuran Ranting)
10. Fotocopy sertifikat pelatihan (1 lembar)

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan

terimakasih.

Pontianak, ……………………………..

Catatan : Total Biaya Rp. 80.000,- Pemohon,

*coret yang tidak perlu

(……………………………………)
 FORMULIR KEANGGOTAAN
IKATAN BIDAN INDONESIA CABANG KOTA PONTIANAK D
RANTING..............................................

Nama : …………………………………………………………………….
TTL : ...............................................................................................
Alamat : ...............................................................................................
: ...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
RT : RW : Kelurahan :
Telpon/HP
:
Pendidikan Bidan

JENIS TEMPAT JURUSAN TAHUN LULUS

PENDIDIKAN PENDIDIKAN
o D III
o D IV
o S1
o S2
o Lain-lain
o Gol. Darah o O o A o B o AB

Pontianak, ………………

Pemohon

(..........................................)
 JENIS PELATIHAN DAN KOMPETENSI YANG DIIKUTI (Anggota Baru)

NAMA :
TEMPAT TUGAS :

N NAMA PELATIHAN/KOMPETENSI TEMPAT PELAKSANA TANGGAL JUMLAH JUMLAH

O PELATIHAN PELAKSANAAN HARI JAM