Form Catpor Yan Gizi Rematri Pandeglang - Sekolah & PKM (Template)

A.
PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI

FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH
Nama Sekolah/Madrasah : Triwulan : I

Nama Puskesmas : Tahun : 2022
Nama Kab/ Kota :
Jumlah Sasaran :
Jumlah TTD
Bulan : Januari Bulan : Februari Bulan : Maret Jumlah TTD diterima Diminum
Jumlah Jumlah
Alamat Minggu Minggu Minggu TTD TTD
Jumlah
No Kelas Nama Rematri NIK I II III IV V I II III IV V I II III IV V
Minggu diterima
(Kode 1-6 7-12
diminum
≥13 (Kode 1-6 7-12 ≥13
Desa / Kelurahan Kecamatan T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T=1) M=1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0
**) Keterangan Kolom
1-6 Jelas
7 - 16 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya
27 - 36 Diisi kode (0) apabila tidak atau kode (1) diisi apabila ya Paraf Paraf
37 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulan tsb
38 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1)
39, 40, 41 Jumlah TTD yang diterima remaja putri berdasarkan kategori tsb
42 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1) Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Banten
43, 44, 45 Jumlah TTD yang diminum remaja putri berdasarkan kategori tsb Pemantauan TTD Rematri di Tk. Sekolah Hal. 1 dari 4
A. PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI
Nama Sekolah/Madrasah : Triwulan : II

Nama Kab/ Kota :
Jumlah Sasaran :
Bulan : April Bulan : Mei Bulan : Juni Jumlah TTD diterima Jumlah TTD Diminum
Jumlah Jumlah
Jumlah
Minggu diterima
(Kode 1-12 13-25 ≥26
diminum
(Kode 1-12 13-25 ≥26
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1-6 Jelas
Nama Sekolah/Madrasah : Triwulan: III

Nama Kab/ Kota :
Jumlah Sasaran :
Bulan : Juli Bulan : Agustus Bulan : September TW 1-2 Jumlah TTD diterima Jumlah TTD Diminum
Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah TTD Jumlah
No Kelas Nama Rematri NIK I II III IV V I II III IV V I II III IV V Jumlah TTD diminum Minggu diterima 1-19 20-38 ≥39 diminum 1-19 20-38
(Kode (Kode ≥39
Minggu diterima (Kode
Desa / Kelurahan Kecamatan T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M (Kode T=1) M=1) T=1) M=1)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1-6 Jelas
37 Jumlah minggu yang dilalui pada triwulan 1-2
38 Jumlah TTD yang diterima pada triwulan 1-2
39 Jumlah TTD yang diminum pada triwulan 1-2
40 Jumlah minggu yang dilalui remaja putri pada triwulan tsb Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Banten
41 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1) Pemantauan TTD Rematri di Tk. Sekolah Hal. 3 dari 4
45 Jumlah TTD yang diminum remaja putri (kode M=1)
46, 47, 48 Jumlah TTD yang diminum remaja putri berdasarkan kategori tsb
Nama Sekolah/Madrasah : Triwulan : IV

Nama Kab/ Kota :
Jumlah Sasaran :
Bulan : Oktober Bulan : November Bulan : Desember Jumlah TTD diterima Jumlah TTD Diminum
Jumlah Jumlah
Jumlah
Minggu diterima
(Kode 1-26 27-51 ≥52
diminum
(Kode 1-26 27-51 ≥52
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1-6 Jelas
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS
Triwulan : I
Nama Kecamatan :
Nama Kab/ Kota :
Jumlah Sekolah/Madrasah :
Jumlah Sekolah/Madrasah yang Terdapat Pemberian TTD Rematri :
Jumlah Sekolah/Madrasah yang Melaporkan :
Jumlah TTD diterima Jumlah TTD Diminum TW 1 TW 1

Jumlah Jumlah TTD Jumlah TTD
No Nama Sekolah/ Jumlah Sasaran Rematri yang
diterima diminum Jumlah Terima TTD Jumlah Minum TTD
Madrasah mendapat % TTD % TTD
(Kode T=1) 1-6 7-12 ≥13 (Kode M=1) 1-6 7-12 ≥13 diterima diminum
TTD
1-6 % 7-12 % >=13 % 1-6 % 7-12 % >=13 %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
1 #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
*) Catatan
Dilarang mengubah rumus pada kolom

1 Jelas
2 Jelas
3 Jumlah remaja putri usia 12-18 tahun yang bersekolah (sasaran riil)
4 Jumlah remaja putri usia 12-18 tahun yang bersekolah dan mendapat TTD
5 Jumlah TTD yang diterima remaja putri (kode T=1) Paraf Paraf
6-8 Keterangan TTD yang diterima (jumlah dan sesuai klasifikasi)
13-14 Persentase jumlah TTD yang diterima dan diminum Form Indikator Surveilans Gizi Provinsi Banten
15-26 Persentase jumlah TTD yang diterima dan diminum sesuai klasifikasi Pemantauan TTD Rematri di Tk. Puskesmas Hal. 1 dari 4
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS
Triwulan : II
Nama Kecamatan :
Nama Kab/ Kota :
Jumlah TTD diterima Jumlah Jumlah TTD Diminum TW 2 TW 2

Jumlah Jumlah TTD TTD
No Nama Sekolah/ Jumlah Rematri yang
Madrasah Sasaran mendapat 1-12 13-25 ≥26 1-12 13-25 ≥26 % TTD % TTD
TTD (Kode T=1) (Kode diterima diminum
M=1) 1-12 % 13-25 % ≥26 % 1-12 % 13-25 % ≥26 %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
*) Catatan

1 Jelas
2 Jelas
Triwulan : III
Nama Kecamatan :
Nama Kab/ Kota :

No Nama Sekolah/ Madarasah Jumlah Rematri yang
Sasaran mendapat 1-19 20-38 ≥39 1-19 20-38 ≥39 % TTD % TTD
M=1) 1-19 % 20-38 % >=39 % 1-19 % 20-38 % >=39 %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
*) Catatan

1 Jelas
2 Jelas
Triwulan : IV
Nama Kecamatan :
Nama Kab/ Kota :

No Nama Sekolah/ Jumlah Rematri yang
Madarasah Sasaran mendapat 1-26 27-51 ≥52 1-26 27-51 ≥52 % TTD % TTD
M=1) 1-26 % 27-51 % ≥52 % 1-26 % 27-51 % ≥52 %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
*) Catatan

1 Jelas
2 Jelas

Form Catpor Yan Gizi Rematri Pandeglang - Sekolah & PKM (Template)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Catpor Yan Gizi Rematri Pandeglang - Sekolah & PKM (Template)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

A.

PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI

Nama Sekolah/Madrasah : Triwulan : I

Nama Sekolah/Madrasah : Triwulan : II

Nama Sekolah/Madrasah : Triwulan: III

Nama Sekolah/Madrasah : Triwulan : IV

Jumlah TTD diterima Jumlah TTD Diminum TW 1 TW 1

**) Keterangan Kolom

Jumlah TTD diterima Jumlah Jumlah TTD Diminum TW 2 TW 2

**) Keterangan Kolom

Jumlah TTD diterima Jumlah Jumlah TTD Diminum TW 3 TW 3

**) Keterangan Kolom

Jumlah TTD diterima Jumlah Jumlah TTD Diminum TW 4 TW 4

**) Keterangan Kolom

Anda mungkin juga menyukai

Form Catpor Yan Gizi Rematri Pandeglang - Sekolah &amp; PKM (Template)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Catpor Yan Gizi Rematri Pandeglang - Sekolah &amp; PKM (Template)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

A.

PELAYANAN KESEHATAN REMAJA PUTRI

Nama Sekolah/Madrasah : Triwulan : I

Nama Sekolah/Madrasah : Triwulan : II

Nama Sekolah/Madrasah : Triwulan: III

Nama Sekolah/Madrasah : Triwulan : IV

Jumlah TTD diterima Jumlah TTD Diminum TW 1 TW 1

**) Keterangan Kolom

Jumlah TTD diterima Jumlah Jumlah TTD Diminum TW 2 TW 2

**) Keterangan Kolom

Jumlah TTD diterima Jumlah Jumlah TTD Diminum TW 3 TW 3

**) Keterangan Kolom

Jumlah TTD diterima Jumlah Jumlah TTD Diminum TW 4 TW 4

**) Keterangan Kolom

Anda mungkin juga menyukai

Form Catpor Yan Gizi Rematri Pandeglang - Sekolah & PKM (Template)

Form Catpor Yan Gizi Rematri Pandeglang - Sekolah & PKM (Template)