PELAPORAN KASUS BALITA GIZI BURUK

RAWAT JALAN GIZI BURUK

PUSKESMAS MAJASARI KABUPATEN PANDEGLANG

A. IDENTITAS BALITA
Nama Anak :……. (L/P)
Anak ke : dari
NIK : Jenis Kelamin : .
Tgl Lahir/Umur :
BB/PB saat lahir:
BB/TB sekarang :
Umur Kehamilan :.
Pertolongan persalinan oleh:
Frekuensi ke Posyandu dalam 6 bulan terakhir :
Cacat /Kelainan bawaan :
Status Imunisasi :
Pernah dirawat dengan kasus Gizi buruk:
Lama perawatan :

IDENTITAS ORANG TUA :

Nama Ayah/ Ibu Pindahan dari Rawat Inap
Drop Out /Pulang paksa
Umur No Hp
Pendidikan Pemahaman ibu terhadap KMS
Pekerjaan Ayah/Ibu Status Ekonomi
Alamat Diagnosis ( bila ada sebutkan
Desa/Kelurahan penyakit penyerta /penyulitnya)
Diare, Campak,TBC dll
Ibu Ber- KB Tgl Masuk Rawat Jalan
Status Pernikahan Tgl Keluar Rawat Jalan
Sumber Air Jumlah anggota Keluarga

B. PENAPISAN KASUS USIA 6 – 59 Bulan (Rawat Jalan di Pkm)

Dengan salah satu atau lebih tanda berikut Ya Tidak
1.Edema Bilateral minimal pd kedua
punggung kaki/tangan dan atau tungkai
(edema derajat +1 atau +2)
2.BB/PB atau BB/TB<-3 SD
3.Lila < 11,5 cm
Tanpa Komplikasi Medis
PENAPISAN KASUS USIA 0 – 6 Bulan
(Rawat Inap)
Dengan satu atau lebih tanda berikut
1.BB/PB < -3 SD
2.Ada Edema
3.Terlalu lemah untuk menyusu
4. BB tidak Naik
5. Terdapat Komplikasi Medis
C.PENYAKIT PENYERTA / PENYULIT D. PEMBIAYAAN
Apakah menderita penyakit berikut Ya Tidak 1.Peserta Jaminan Ya Tidak
Kesehatan Nasional
(JKN)
1.Diare/diare persisten 2.Ada pembiayaan khusus
untuk perawatan balita gizi
buruk?
Jika ya , sumber dananya
2.ISPA/Pnemonia 3.Pembiayaan mandiri
3.TB paru (saat dirawat blm punya
bpjs, pakai jamkesda)
4.Kecacingan
5.Defisiensi Vit A/Xeroftalmia
6.Malaria
7.Anemia
8.Penyakit lain bila ada sebutkan (HIV
dan TB paru)
Jika menderita penyakit diatas, apakah
mendapat pengobatan sesuai dengan
penyakit tersebut

E.RIWAYAT GIZI

RIWAYAT GIZI Ya Tidak

1.Saat baru lahir Inisiasi Menyusu Dini (IMD)
2.ASI Eksklusif
3.Masih Menyusui
4.Mendapat susu Formula : usia 5 bln
5.Mendapat MP ASI, usia 6 bln
Jenisnya : bubur saring (nestle)
6.Apakah ada makanan yang di pantang? Sebutkan....
7.Recall konsumsi (1 x 24 jam) Ukuran Rumah Tangga

F. PENANGANAN YANG DI BERIKAN

A. USIA 0 -6 BULAN Ya Tidak B.USIA 6 - 59 BULAN Ya Tidak
pindahan
( Rawat Inap ke Rawat
Jalan)
1.Diberikan Formula : 75 1. Diberikan Formula 75
(Inap)
Diberikan F100 yang di
encerkan (Inap& Jalan)
2.Diberikan ReSoMal 2.Diberikan RUTF (ReadyTo
(Rehydration Solution for Use Therapeutic Food)
Malnutrition)
3.Mendapat Kapsul Vit.A 3 Diberikan ReSoMal
a. Kapsul Biru (1 kapsul) (Rehydration Solution For
b. Kapsul Biru (1/2 kapsul) Malnutrition)
Jika tidak, apakah diberikan
Tablet Zinc
4.Dilakukan monitoring BB 4.Mendapat Kapsul Vit.A
setiap Minggu (rawat Jalan), Jika ya, diberikan kapsul Biru
monitoring setiap pagi (rawat Jika ya, berikan kapsul Merah
Inap)
5.Dilakukan monitoring 5.Dilakukan monitoring BB setiap
asupan makan Minggu
6.Dilakukan monitoring 6.Dilakukan monitoring asupan
penyakit penyerta/ penyulit makan ketika rawat jalan ke
pkm.
7.Diberikan konseling gizi 7.Dilakukan monitoring penyakit
kepada ortu /pengasuh penyerta/ penyulit
pasien oleh tenaga
kesehatan
8.Dilakukan ‘Stimulasi 8.Diberikan konseling gizi
Tumbuh Kembang kepada ortu /pengasuh pasien
oleh tenaga kesehatan
9. Dilakukan Stimulasi Tumbuh
Kembang

G. HASIL PENGOBATAN DAN RUJUKAN KASUS

A.USIA 0 -6 BULAN Ya Tidak B. USIA 6 - 59 BULAN Ya Tidak
1. Sembuh 1.Sembuh
2.Meninggal 2.Meninggal
3.Drop Out 3.Drop Out (pulang paksa dari RSUD
Ciawi)
Jika Ya. Sebutkan Jika Ya. Sebutkan alasannya :
alasannya....................... terkendala biaya karena biaya RS
maks 7,5 juta.
4.Dirujuk ke rumah Sakit 4.Dirujuk Ke :
c.Rumah Sakit
5.Jika dirujuk ke Fasyankes lain / RS,
apakah ada rujukan kembali ke PKM
Pengirim

H. UPAYA YANG DILAKUKAN PETUGAS DAN RENCANA TINDAK LANJUT

PEMANTAUAN BB/MINGGUAN

BB (Kg)
TB (cm)
P0 P1 P2 P3

Kepala Puskesmas Majasari TPG