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ESCOLA DE SADE PBLICA DO ESTADO DE MINAS GERAIS

BRUNO REIS DE OLIVEIRA HELEN CRISTINY TEODORO COUTO RIBEIRO JOS FERREIRA NETO

A GESTO DA QUALIDADE HOSPITALAR EM MINAS GERAIS: uma avaliao do Prmio Clio de Castro

Belo Horizonte 2008

1 BRUNO REIS DE OLIVEIRA HELEN CRISTINY TEODORO COUTO RIBEIRO JOS FERREIRA NETO

A GESTO DA QUALIDADE HOSPITALAR EM MINAS GERAIS: uma avaliao do Prmio Clio de Castro

Monografia apresentada ao Curso de Especializao em Gesto Hospitalar da Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais para obteno do ttulo de Especialista em Gesto Hospitalar. Tutora: Dbora Marques Tavares

Belo Horizonte 2008

OLIVEIRA, Bruno Reis de; RIBEIRO, Helen Cristiny Teodoro Couto; FERREIRA NETO, Jos. A gesto da qualidade hospitalar em Minas Gerais: uma avaliao do Prmio Clio de Castro Monografia. Curso de Especializao em Gesto Hospitalar. Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2008. 67 f. Tutor: Dbora Marques Tavares. Palavras chave do trabalho: 1. Gesto da qualidade. 2. Acreditao. 3. Gesto hospitalar. 4. Pro-Hosp.

3 AGRADECIMENTOS

Agradeo a todos os que me ajudaram, direta e indiretamente, na consecuo desse trabalho: queles que me ensinaram a vida; a quem primeiro me apresentou o alfabeto e aos que o complicaram em verbo rido ou poesia; aos tropeos e frustraes porque nada mesmo to fcil ; ao trabalho que dignifica o homem; incansvel motivao do amor.

Bruno Reis de Oliveira

A DEUS, autor e consumador da vida, por me proporcionar vivenciar mais uma etapa da minha caminhada acadmica. Ao meu amado Bruno Ribeiro, por todo incentivo, companheirismo e amor, obrigada por voc existir! minha querida mezinha Cida pelo amor e oraes. Aos amigos, familiares e todos os colegas da Secretaria de Estado de Sade que torceram por mim, principalmente ao Chico e Nery pelo apoio, e Helidea, Lismar por terem me conduzido para os trilhos da qualidade em sade.

Helen Cristiny Teodoro Couto Ribeiro

Agradeo, primeiramente, a Deus, meu Senhor; minha esposa Leila; aos filhos Pedro e Isabella; irmos; e a todos que contriburam por mais um passo na minha vida.

Jos Ferreira Neto

Agradecemo-nos pelo trabalho conjunto e pelo apoio que cada um prestou a cada um. Todos juntos somos fortes. Aos professores da ESP/MG, pela possibilidade do aprendizado nesses meses de durao do Curso. Enfim, Dbora, nossa tutora, que nos ajudou a consolidar esse trabalho e muito contribuiu com seus ensinamentos e experincia, jamais negados...

Os autores

4 RESUMO

A gesto da qualidade em sade tem sido um tema amplamente discutido na contemporaneidade, entre as diversas reas e setores. Isso se deve a uma gama de fatores observados que perpassa desde questes legais com a crescente judicializao da sade , at questes econmicas ou relacionadas necessidade de garantir nveis satisfatrios de segurana na prestao dos servios em sade. Esse ltimo fator o cerne da acreditao, que pressupe o estabelecimento de padres garantidores da qualidade da assistncia. A partir desse contexto, a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (SES/MG) identificou a necessidade de avaliar as melhores prticas de gesto dos hospitais participantes do Programa de Melhoria e Fortalecimento dos Hospitais de Minas Gerais Pro-Hosp e lanou, em 2008, o Prmio Clio de Castro. Nesse sentido, este trabalho objetiva descrever e analisar o processo de criao e desenvolvimento do Prmio Clio de Castro, bem como interpretar criticamente o seu resultado luz da gesto da qualidade hospitalar, buscando trazer contribuies para a melhoria do seu desenho como poltica pblica estratgica no contexto do atual Governo estadual em Minas Gerais. Enfim, como orientao metodolgica, parte-se da estratgia da pesquisa-ao para a realizao desse trabalho.

Palavras-chave: gesto da qualidade; acreditao; gesto hospitalar.

5 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABNT AMCHAM ANVISA BSC CAE CAC CAS CBA CBC CCHSA CF/88 CTI EA EAI EAS ESP/MG EUA FNQ Gespblica GRS HOPE IAC IH IPEA IQG ISO ISQua

Associao Brasileira de Normas Tcnicas Cmara Americana de Comrcio Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Balanced Scorecard Canada Award for Excellence Colgio Americano de Cirurgies Coordenadoria de Ateno Sade Consrcio Brasileiro de Acreditao de Sistemas e Servios de Sade Colgio Brasileiro de Cirurgies Canadian Council on Health Services Accreditation Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988 Centro de Tratamento Intensivo Evento Adverso Evento Adverso Inesperado Evento Adverso Srio Escola de Sade Pblica de Minas Gerais Estados Unidos da Amrica Fundao Nacional da Qualidade Programa Nacional de Gesto Pblica e Desburocratizao Gerncia Regional de Sade Comit Permanente dos Hospitais da Unio Europia Instituio Acreditadoras Infeco Hospitalar Instituto de Pesquisa Economia Aplicada Instituto Qualisa de Gesto International Organization for Standardization Sociedade Internacional de Qualidade na Sade

6 JCAHO JCI MBA-OPSH Joint Commission Accreditation of Healthcare Organizations Joint Commission International Manual Brasileiro de Acreditao - Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares MBNQA OMS ONA OPAS OPSS PACQS PBQP PGAQS PQGF PQSP Pro-Hosp Malcolm Baldrige National Quality Award Organizao Mundial da Sade Organizao Nacional de Acreditao Organizao Panamericana de Sade Organizao Prestadora de Servios de Sade Programa de Avaliao e Certificao em Sade Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Sade Prmio de Qualidade do Governo Federal Programa da Qualidade no Servio Pblico Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/MG QEP SES/MG SUS VISA Quality European Prize Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais Sistema nico de Sade Coordenadoria de Vigilncia Sanitria

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SUMRIO

1. 2. 3. 3.1. 3.2. 3.3.

INTRODUO...........................................................................................................................8 METODOLOGIA.......................................................................................................................11 MARCO TERICO ...................................................................................................................14 Gesto da qualidade: evoluo histrica e principais conceitos ..............................................14 A gesto da qualidade em sade ..............................................................................................21 Experincias de certificao e premiao em gesto da qualidade..........................................28 International Organization for Standardization (ISO)......................................................30 Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade (PBQP) .............................................31 Prmio Nacional da Qualidade (PNQ) ..............................................................................31 Prmio Nacional da Gesto em Sade (PNGS) .................................................................32 Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH)...........................................35 Joint Commission Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) / Joint Commission International (JCI) ........................................................................................35

3.3.1. 3.3.2. 3.3.3. 3.3.4. 3.3.5. 3.3.6. 3.3.7. 3.3.8. 3.3.9.

Programa do Consrcio Brasileiro de Acreditao de Sistemas e Servios de Sade (CBA) ................................................................................................................................37 Acreditao Internacional Canadense - Canadian Council on Health Services Accreditation (CCHSA).....................................................................................................39 Acreditao das Organizaes de Servios de Sade da Organizao Nacional de Acreditao (ONA)............................................................................................................40

4. 4.1. 4.2. 4.3. 5. 6. 7. 8.

DESCRIO DO PROCESSO: DA CONCEPO PREMIAO.......................... 45


Estratgias preliminares ...........................................................................................................45 O Prmio Clio de Castro ........................................................................................................46 A execuo da avaliao dos hospitais para o Prmio Clio de Castro...................................48 DISCUSSO DOS RESULTADOS ..........................................................................................53 CONSIDERAES FINAIS .....................................................................................................58 REFERNCIAS..........................................................................................................................59

ANEXOS ............................................................................................................................... 62

8 1. INTRODUO

H uma tendncia, na atualidade, em se discutir o tema da qualidade. Observa-se que toda essa discusso, tanto nos setores produtivos de mercado como nos setores de prestao de servio como o caso das organizaes prestadoras de servio de sade, por exemplo, os hospitais conseqncia de uma srie de fatores, determinada, antes de tudo, pelas constantes transformaes no panorama nacional e internacional contemporneo. O cenrio econmico que se apresenta s organizaes hospitalares, por exemplo, impe a essas instituies a necessidade de realizar uma gesto mais criteriosa e regulada, com planejamento estratgico e gerncia eficiente de custo, o que determina importantes alteraes nas prticas de gesto adotadas. Essa postura demonstra-se essencial para sua manuteno em um mercado to competitivo e oneroso como o do setor de sade. Campos (2008a, p. 20) descreve que, no caso dos prestadores do SUS, a defasagem da tabela de remunerao dos procedimentos algo recorrente e, na sade suplementar, no se consegue acompanhar a inflao do setor que a mais alta do mercado. Diante disso, conforme Campos (2008a, p. 20) as [...] alternativas em programas de qualidade, para a otimizao dos recursos e da gesto como alternativa sobrevivncia [...] tem se mostrado uma alternativa quase imprescindvel. Outra mudana de cenrio tem sido o aumento da conscientizao da populao sobre os direitos do cliente/paciente. Esse movimento acontece tanto para os usurios do sistema de sade pblico, quanto para os do sistema privado, e se torna possvel graas facilidade de acesso s informaes, com a disseminao da internet, por exemplo. Isso determina uma mudana de paradigma na relao paciente-profissional da sade ao lado do avano tecnolgico e da chamada judicializao da sade. Assim, a co-responsabilidade das organizaes hospitalares em relao assistncia prestada aos clientes/pacientes faz com que elas, cada vez mais, busquem, por meio da gesto da qualidade, [...] a organizao de seus processos e o gerenciamento dos riscos, com o intuito de evitar e reduzir as probabilidades de ocorrncias indesejadas decorrentes da assistncia prestada ao cliente [...] (ALMEIDA, 2005 apud CAMPOS, 2008a, p. 20). Diante dessas exigncias, que vm historicamente acompanhadas de toda uma evoluo dos conceitos e das ferramentas da gesto da qualidade nos mais diversos setores do mercado, nas vrias partes do mundo, a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (SES/MG) lanou, no incio de 2008, o chamado Plano de Gesto da Qualidade em Sade,

9 que envolveu um conjunto de aes coordenadas e complementares, concebidas com o intuito de provocar a disseminao da cultura da gesto pela qualidade na rea de sade no Estado. Uma das principais aes desse Plano foi a instituio do Prmio Clio de Castro, que representou uma oportunidade de reconhecimento das melhores prticas de gesto da qualidade incorporadas pelos hospitais participantes do Pro-Hosp, um Programa criado em 2003 direcionado ao fortalecimento das principais unidades hospitalares de Minas Gerais. Nesse contexto, o presente trabalho tem como objetivo geral descrever e analisar o processo de criao e desenvolvimento do Prmio Clio de Castro, bem como interpretar criticamente o seu resultado luz da gesto da qualidade hospitalar, buscando trazer contribuies para a melhoria do seu desenho como poltica pblica estratgica no contexto do atual Governo estadual em Minas Gerais. Como objetivos especficos, desdobrados desse objetivo geral, podem-se enumerar: realizar uma reviso bibliogrfica sobre a gesto da qualidade, principalmente aquela relacionada gesto da qualidade hospitalar; descrever as etapas percorridas no planejamento, criao e operacionalizao do Prmio, bem como avaliar todas essas etapas; levantar e analisar os dados secundrios relacionados com o processo de premiao; levantar e analisar criticamente os pontos fortes e as oportunidades de melhoria no mbito do Prmio; consolidar reflexes que contribuam no planejamento e conseqente aprimoramento do Prmio nas prximas edies. A gesto da qualidade no nenhuma novidade no mbito das prticas adotadas pelas organizaes em todo o mundo, com o objetivo de atingir maior eficincia produtiva ou um nvel de reconhecida excelncia em seus produtos. Tambm na rea da sade, muitas so as organizaes que buscam incorporar as prticas de gesto da qualidade, a fim de que se habilitem a monitorar os pontos crticos que envolvem a prestao de tal atividade de risco, alm de favorecer o redesenho e a padronizao dos seus processos para alcanar os resultados desejados. Diante do grande risco que representa a prestao de servios de sade, bem como devido necessidade crescente das organizaes de trabalharem a partir de uma cultura de qualidade, torna-se imprescindvel para os gestores de polticas pblicas relacionadas a essa atividade avaliar e estimular a sedimentao dessa cultura nos servios. Tal necessidade

10 ainda mais premente nos servios hospitalares, que apresentam, via de regra, uma realidade mais crtica, observada pelas ocorrncias usuais de eventos adversos e pela sua incipincia de gesto, conforme atesta relatrio do Banco Nacional de Desenvolvimento (BARBOSA et al., 2002). Assim, uma anlise inaugural do Prmio Clio de Castro, iniciativa pioneira no Estado de Minas Gerais, permite dotar esses gestores de ferramentas para fazer cumprir as incumbncias relatadas acima. Devido novidade que representa esse Prmio para os gestores da SES/MG, a sua avaliao tambm se revela necessria, visto que ela poder fornecer subsdios para esses atores aprimorarem os pontos dificultadores do processo, contribuindo para o redesenho e melhoria do Prmio como um todo. Por fim, as concluses desse trabalho avaliativo representam uma importante ferramenta em direo expanso do escopo da metodologia de gesto da qualidade hospitalar para outros nveis de sade ou redes assistenciais do Estado, como a ateno primria, por exemplo o que demonstra alinhamento com a estratgia da SES/MG, de incentivar o desenvolvimento do enfoque na qualidade dos servios. Alm disso, elas podem servir de contribuio acadmica para pesquisadores e interessados em geral no tema, ou para outros governos que queiram adotar essa mesma orientao na formulao de suas polticas pblicas de sade. Assim sendo, esse trabalho se organiza da seguinte forma. Na seo 2, abordada a metodologia empregada no processo de elaborao do trabalho, visto a relevncia que ela tem no desenvolvimento do mesmo. Na seo 3, procurou-se fazer um resgate da literatura acerca dos temas da gesto da qualidade, da gesto da qualidade em sade e das experincias existentes em relao a premiao, certificao e acreditao. Em seguida, foi feita a descrio de todo o processo do Prmio Clio de Castro propriamente dito. Na seo 5 realizou-se a discusso dos resultados em relao ao Prmio, a partir da experincia vivenciada em 2008 e das contribuies da literatura sobre o tema, a que se seguem as concluses finais desse trabalho.

11 2. METODOLOGIA

O xito do presente trabalho depende, em grande parte, da opo por uma metodologia de pesquisa que seja coerente com as peculiaridades dos objetivos perseguidos pelo mesmo. Essa preocupao aprofundada ainda mais pela necessidade de se propor uma interveno em uma realidade dada, buscando melhorias nos processos e resultados desse ambiente de interao social, o que aumenta o grau de responsabilidade dos pesquisadores. Por isso mesmo, dada a natureza do objeto de pesquisa qual seja, o Prmio Clio de Castro e o intuito de trazer alguma implicao prtica efetiva de ao na realidade social, proporcionando melhorias, optou-se, como estratgia precpua dessa pesquisa, o mtodo da pesquisa-ao. De acordo com Thiollent (1985), a pesquisa-ao uma linha de pesquisa que se orienta para a transformao de problemas ou para atingir algum tipo de transformao no mbito social. Ela pressupe alguma forma de ao ou, em outras palavras, a resoluo desses problemas a partir da ao dos pesquisadores e dos atores diretamente envolvidos com os problemas, o que se direciona para o alcance de realizaes determinadas. Sua diferenciao da chamada pesquisa participante estaria, justamente, no fato de que essa modalidade de pesquisa dirige-se, unicamente, participao adequada dos observadores em relao aos grupos observados, com a finalidade de reduzir a assimetria informacional entre esses plos, no se voltando, enfim, para alguma forma de ao (THIOLLENT, 1982 apud SILVA, 1991). Conforme se pode concluir, ento, a pesquisa-ao um tipo de pesquisa social que propicia a gerao de conhecimento pela experincia de envolvimento dos pesquisadores com a dada realidade. Consoante Thiollent (1985, p. 39), a relao entre conhecimento e ao est no centro da problemtica metodolgica da pesquisa social voltada para a ao coletiva. Disso decorre a importncia de se realizar um resgate bibliogrfico sobre o tema estudado em profundidade, seguido de uma descrio minuciosa dos processos sociais analisados, a fim de que o pesquisador possa estar preparado para executar o seu papel de agente nesse ambiente. Isso posto, tem-se que o espao de ao destinado aos pesquisadores desse trabalho complementando, assim, as etapas metodolgicas da pesquisa-ao seria mesmo o de incorporao do papel de atores no processo de avaliao das prximas edies do Prmio, como avaliadores, e de formulao e redesenho de polticas pblicas, como servidores pblicos da SES/MG alocados em reas afins que se encontra a coordenao do Plano de

12 Gesto da Qualidade em Sade. Nessas duas esferas dar-se-ia, portanto, a atuao dos pesquisadores no processo de resoluo das dificuldades encontradas no modelo inicial. Assim sendo, esse trabalho utilizou, em primeiro lugar, da tcnica da reviso bibliogrfica sobre a temtica da gesto da qualidade, com foco na gesto da qualidade hospitalar, a fim de que se pudessem analisar os resultados alcanados pelo Prmio luz desse referencial terico. Utilizaram-se como fontes de pesquisa a literatura clssica sobre o tema (tomando como referncia autores de destaque na matria, como Donabedian e Mendes), bem como artigos cientficos e demais trabalhos acadmicos e tcnicos, principalmente aqueles elaborados pelo Programa Brasileiro de Acreditao Hospitalar e pela Organizao Nacional de Acreditao (ONA) que forneceram o fundamento metodolgico do prprio Prmio. Em um segundo momento, realizou-se uma descrio detalhada do processo que envolveu a criao e a conduo do Prmio Clio de Castro. Para isso, buscaram-se os dados em fontes secundrias, como documentos produzidos pelos envolvidos no Prmio e a Resoluo que o instituiu. Os pesquisadores, como avaliadores dos hospitais, atuaram tambm, em contribuio com esse trabalho, como observadores participantes 1 deflagrando, portanto, outra tcnica aqui empregada , o que os habilitou a contribuir com o refinamento das informaes e com a anlise mais apropriada dos pontos crticos. Muitas das reflexes expostas na seo referente Discusso dos Resultados foram enriquecidas pelo resgate das reunies dos grupos de avaliadores e de suas impresses gerais da visita. Enfim, ainda que a pesquisa-ao seja ponto de crtica na Academia havendo ainda questionamentos por parte de alguns pesquisadores sobre a sua eficcia e, inclusive, sobre a cientificidade do mtodo , esse trabalho tomou como pressupostos para sua escolha a prpria necessidade de aplicao dessa estratgia, devido natureza dos objetivos da pesquisa. De acordo com Thiollent (1985, p. 11), a pesquisa-ao uma estratgia de conhecimento voltada para a resoluo de problemas do mundo real. A necessidade de propor uma avaliao do Prmio Clio de Castro e apontar solues para os pontos crticos identificados , portanto, bastante coerente com aquilo a que se prope a pesquisa-ao. Alm disso, a pesquisa-ao cientificamente validada por parte de outros inmeros pesquisadores. Conforme Thiollent (1985) afirma, a pesquisa-ao no menos exigente que outros procedimentos, uma vez que exige disciplina do pesquisador que se insere na realidade
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O mtodo da observao participante, de acordo com Malinowiski (1975 apud MINAYO, 2000), tem como princpios a imerso na realidade com domnio do instrumental terico que ela contempla; a abertura realidade pesquisada, a partir de boas condies de trabalho; e a aplicao de um certo nmero de mtodos particulares para a seleo, coleta, manipulao e estabelecimento de dados.

13 social o qual se ocupa de reter informaes qualitativas que no seriam depreendidas a partir da replicao de questionrios bem como constitui um dispositivo metodolgico mais ativo. Minayo e Sanches (1993) ainda lembram que o problema da cientificidade uma crtica inerente s Cincias Sociais, visto que ela trata de situaes em que investigadores e investigados so agentes da realidade, o que dificultaria a possibilidade de objetivao. Em contraposio, alguns dos argumentos metodolgicos em relao a essa crtica so:

a) possvel traar uniformidades e encontrar regularidades no comportamento humano; e b) regularidades predizveis existem em qualquer fenmeno humano-cultural e podem ser estudadas sem levar em conta apenas motivaes individuais (DURKHEIM, 1978 apud MINAYO e SANCHES, 1993, p. 243).

Finalmente, do ponto de vista de estruturao formal do trabalho importante destacar que as especificidades que envolvem a discusso metodolgica do mesmo demandaram o tratamento separado do tema em uma sesso especfica. Assim sendo, acredita-se poder conduzir com maior credibilidade as discusses que seguem, bem como garantir maior adequao dos resultados e das propostas de ao em relao aos objetivos inicialmente traados para essa pesquisa-ao.

14 3. MARCO TERICO

3.1. Gesto da qualidade: evoluo histrica e principais conceitos

A histria mostra que as organizaes vm enfrentando recorrentes e significativas mudanas no mbito cultural e comportamental, bem como nos seus processos de planejamento e de gesto administrativa. As novas exigncias do ambiente externo e, tambm, do ambiente interno impem a essas organizaes que elas se transformem em sistemas cada vez mais complexos. Isso tem trazido implicaes diretas na criao de programas de qualidade que possibilitem simplificar o trato com a multiplicidade de suas inter-relaes e interfaces. Nesse sentido, a qualidade, como mola propulsora para o aprimoramento organizacional, considerada universalmente como algo que afeta a vida das organizaes e a vida de cada um de ns de uma forma positiva (LIBRARY ASSOCIATION, 1994 apud GOMES, 2004). Qualidade um termo polissmico e comporta vrias definies com diferentes enfoques. Comeando por uma consulta a um dicionrio da lngua portuguesa, tem-se:

Qualidade. [Do lat. qualitate.] S.f. 1. Propriedade, atributo ou condio das coisas ou das pessoas capaz de distingui-las das outras e de lhe determinar a natureza. 2. Numa escala de valores, qualidade que permite avaliar e, conseqentemente, aprovar, aceitar ou recusar, qualquer coisa [...] (FERREIRA, 1987).

De acordo com Deming (1982 apud GOMES, 2004), considerado o precursor internacional do movimento de qualidade, essa pode ser considerada como resultado de uma combinao dos conhecimentos especficos com a experincia na implementao de determinadas tcnicas nas organizaes. O movimento da qualidade em todo o mundo teve seu incio desde os primrdios da atividade manufatureira, no perodo em que predominava a produo artesanal. O instrumento de qualidade foi observado pelos mestres-artesos e repassados aos aprendizes para se evitar falhas no processo de manufatura. No incio do sculo XX, conforme Gurgel Jnior e Vieira (2002), com a transformao das organizaes manufatureiras em indstria, diferenciada pela produo de larga escala, houve enormes mudanas nos processos de trabalho, elevando-se a

15 produtividade. Isso se deu, em grande medida, graas aplicao dos estudos do americano Henry Ford, que estudou a atividade produtiva e props uma diviso da execuo do trabalho nas indstrias em tempos e movimentos. As mquinas ganharam espao como ponto de apoio para a produo em massa. Iniciou-se, assim, uma crescente preocupao com a uniformidade dos produtos e, depois, com a formatao de departamentos no interior das fbricas. Todas essas iniciativas faziam com que, na produo final, o produto defeituoso fosse segregado dos demais, no indo, portanto, para o mercado o que promovia o nome da empresa. Este perodo pode ser caracterizado como a primeira fase do movimento da qualidade, marcando o incio da atividade cientfica e sistematizada, utilizando medidas e gabaritos com modelos e padro (GARVIN, 1992 apud GURGEL JUNIOR e VIEIRA, 2002). A chamada administrao cientfica, introduzida por Taylor, bem como a criao de postos de inspetores de fbrica que fiscalizavam a produo, so outros exemplos de iniciativas de gesto da qualidade nos anos 20 do sculo passado. Com a evoluo da atividade de inspeo, criaram-se os Departamentos de Engenharia de Produo, utilizando-se instrumentos estatsticos para realizar a medio e o controle da qualidade nas organizaes. Em seguida, iniciou-se o chamado controle de qualidade do produto final, que tinha carter cientfico e foi uma contribuio de Shewhart, por meio de sua obra lanada em 1931 Economic control of quality of manufactured product. Essa metodologia de controle observou considervel desenvolvimento devido qualidade dos novos e complexos sistemas de comunicao implantados, naquela poca, nos Estados Unidos. Na concepo desse pesquisador, havia certo grau de variabilidade inerente ao produto, visto que seria impossvel a produo de duas peas exatamente iguais quer fosse em funo da matria-prima, quer fosse devido mquina ou ao operador. Essa percepo determinou uma posio importante das empresas diante dos problemas de variao da produo na poca, visto que a preocupao passou a ser em relao ao grau de variao suportvel, sem gerar problemas efetivos nos processos e nos produtos e no mais na sua simples variao, que era fortemente monitorada na dcada anterior. Com essas idias surgiu o controle estatstico por amostragem, criando tcnicas de limites de variao aceitvel no produto final, bem como no processo fabril. Alm disso, nesse perodo, de acordo com Paladini (1997), foram criadas as chamadas sete ferramentas do controle de qualidade (ou ferramentas tradicionais da qualidade total), cuja finalidade era controlar os processos dentro de uma empresa.

16 Uma das ferramentas apresentadas o Grfico de Pareto, definido como um grfico de barras que ordena as freqncias das ocorrncias da maior para a menor. Esse Grfico permite visualizar e priorizar o enfrentamento dos principais problemas, uma vez que exibe a curva de percentagens acumuladas. considerado como de fcil visualizao e possibilita uma rpida identificao das causas ou problemas. Outra ferramenta so os Diagramas de Causa-Efeito ou Espinha de Peixe (figura 1). Essa uma ferramenta grfica utilizada no gerenciamento do controle da qualidade nos processos diversos. Em sua estrutura, os problemas so distribudos segundo sua natureza: mtodo, matria-prima, mo-de-obra, mquina, medio e meio ambiente. Essa

disponibilizao permite reconhecer facilmente determinado problema e melhorar os efeitos em relao maior qualidade.

Figura 1 - Diagrama de Espinha de Peixe

Fonte: Lins (1993).

A terceira ferramenta apresentada so os Histogramas. Trata-se de grficos compostos por retngulos justapostos, em que a barra de cada um deles corresponde ao intervalo de classe com altura respectiva freqncia. H, ainda, as Folhas de Verificao (figura 2), que so tabelas ou planilhas prformatadas que facilitam a coleta e anlise dos dados, economizando tempo e eliminando o retrabalho. Os Grficos de Disperso servem para coletar dados, visualizar e checar a relao

17 entre duas variveis quantitativas. J os Fluxogramas so uma representao esquemtica de um processo, descrito por meio de smbolos grficos, e ilustra de forma descomplicada a transio das informaes entre os elementos que o compem.

Figura 2 Folhas de Verificao

Fonte: Lins (1993).

A ltima ferramenta apresentada so as Cartas de Controle (figura 3). Essas Cartas so um tipo de grfico usado para o acompanhamento de um processo, que determina a tolerncia de certa ocorrncia, limitada por uma linha superior de controle, uma linha inferior de controle e uma linha mdia do processo, estatisticamente determinadas.

Figura 3 Cartas de Controle

Fonte: Lins (1993).

18

Devido Segunda Guerra Mundial, elevou-se a exigncia de qualidade e confiabilidade nos armamentos, bem como de ampliao da sua produo. Assim, passou a predominar o controle estatstico do processo, garantindo ganho de produtividade e qualidade na indstria. Por volta dos anos 40, consolidou-se a disciplina acadmica nos cursos de engenharias sobre o controle de qualidade, estabelecendo-se um marco nesse processo. Aps a Segunda Guerra, nos anos 50 e 60, observou-se uma rpida evoluo no modo de gerenciamento das empresas, principalmente no Japo. Nesse perodo, iniciou-se a Era da Garantia da Qualidade, que enfocou quatro elementos bsicos a Qualificao dos Custos da Qualidade, o Controle Total da Qualidade, a Engenharia da Confiabilidade e o Programa de Zero Defeito e cujo objetivo era prevenir os problemas, a partir de tcnicas diferenciadas em relao aos mtodos estritamente estatsticos. Em seguida, Juran (1951 apud GOMES, 2004) apresentou o modelo da Quantificao dos Custos da Qualidade. Esse modelo pretendia partir da anlise dos custos da no-qualidade, a fim de provar o quanto a organizao perdia em funo de defeitos na produo com produtos de baixa qualidade, representada pelo sobretrabalho e retrabalho gerando, assim, a insatisfao do cliente. Por volta no ano de 1956, Armand Feigenbaum props um conceito ainda mais avanado o Controle Total da Qualidade. Segundo essa concepo, a qualidade do produto seria responsabilidade de todos na organizao, sendo cada etapa (da fabricao entrega ao cliente) crucial para a sua determinao. Ela no seria, portanto, responsabilidade isolada do Departamento de Controle, mas uma responsabilidade compartilhada da alta gerncia at os setores operacionais (GOMES, 2004). Outro componente importante foi a Engenharia de Confiabilidade, cujo objetivo era garantir a durabilidade e a funcionalidade dos produtros ao longo do tempo. Essas elaboraes tiveram bastante influncia na indstria aeroespacial. Por fim, o chamado Programa de Zero Defeito fecha os quatro elementos da Era da Garantia da Qualidade. A preocupao desse modelo era mais preventiva e se orientava para a resoluo de problemas que causavam m qualidade no produto. Com isso, as empresas poderiam produzir mais, melhor e com custos menores, bem como no corriam o risco de ter que refazer o produto. Nesse momento, tambm se observou o incio de abordagens da gesto da qualidade relacionadas ao planejamento estratgico orientadas para soluo de problemas

organizacionais. Dentre as abordagens existentes, um mtodo relevante para o planejamento

19 estratgico que tem relao direta com a gesto da qualidade sob uma perspectiva mais ampla, de acordo com Aguiar (2006), o Ciclo PDCA (Figura 4). Esse ciclo resume em sua sigla quatro aes bsicas do planejamento, escritas em ingls (Plan, Do, Check e Act), e foi desenvolvido no Japo, por volta de 1920, por Shewhart. Entretanto, sua propagao e aplicao s foram difundidas por Deming, em 1950.

Figura 4 PDCA Mtodo de Gerenciamento de Processos

Fonte: Campos (2004).

O objetivo do PDCA tornar mais claros e geis os sistemas de gesto. Em conformidade com os verbos em ingls que designam a sigla, so quatro os passos-base do ciclo PDCA. No primeiro momento, ocorre o planejamento (P - Plan) propriamente dito fase em que se estabelecem a misso, a viso, os objetivos, os procedimentos e os processos adotados, visando atingir a determinados resultados esperados. A segunda fase a da execuo (D - Do). Nessa fase, busca-se a realizao, a execuo prtica dos processos propostos na fase anterior. No terceiro momento acontece a verificao (C - Check) fase em que ocorre o acompanhamento, o monitoramento dos processos e dos resultados, em relao ao inicialmente esperado, na fase do planejamento. Por ltimo, ocorre a chamada avaliao em ao (A - Act), momento de agir de acordo com os relatrios gerados na fase da verificao, determinando novos planos de ao que busquem maior eficincia e eficcia, bem como de efetuar a correo das eventuais falhas que forem identificadas. Outra ferramenta da gesto da qualidade utilizada pelas organizaes com a finalidade de, principalmente, organizar o ambiente de trabalho, o chamado 5S ou 5

20 Sensos. O 5S visa a melhorar a eficincia do trabalho, evitando perdas de tempo, por exemplo, com a procura de objetos desaparecidos. Esse mtodo atribui a responsabilidade do processo aos seus colaboradores. Segundo sua lgica de estruturao, so cinco os passos definidos que contribuem para uma gesto orientada pela qualidade: o senso de utilizao (Seiri), o senso de organizao (Seiton), o senso de limpeza (Seis), o senso de padronizao (Seiketsu) e, por fim, o senso de autodisciplina (Shitsuke)2. Como a busca pela qualidade passou a ser um diferencial importante para as organizaes, foi percebida a necessidade de normalizao dos produtos e processos, bem como da criao de uma metodologia oficial de reconhecimento da sua qualidade. Assim, foi criada a certificao da chamada International Organization for Standardization (ISO) 9000: um grupo de normas tcnicas que definem um determinado modelo de padronizao. A ISO uma organizao no governamental fundada em Genebra em 1947 e, hoje, encontra-se presente em diversos pases. O enfoque da ISO 9000 est na normalizao de produtos, servios, materiais e processos, sempre com o foco na melhoria da qualidade. Ela um vantajoso modelo de certificao, que identifica certas organizaes a partir de seus requisitos, conferindo-lhes reconhecimento quanto sua qualidade e produtividade, o que lhes traz maior credibilidade no mercado nacional e internacional. Outra metodologia, desenvolvida em 1992, o chamado Balanced Scorecard (BSC), cuja concepo pertence aos professores Robert Kaplan e David Norton. O BSC foi apresentado inicialmente como um modelo de avaliao e performance empresarial. Ou seja, sua concepo inaugural foi voltada para a mera medio organizacional. Entretanto, a sua aplicao nas empresas em geral proporcionou seu desenvolvimento e aprimoramento, configurando-se, assim, como metodologia de gesto estratgica. Do ponto de vista prtico, como instrumento de gesto e como se pde observar at o momento a qualidade foi responsvel pela criao de inmeras metodologias e ferramentas especficas, que foram incorporadas pelas organizaes em todo o mundo. Nesse mesmo sentido, a gesto da qualidade compreendida como um modelo de gesto que visa ao desenvolvimento de ferramentas dentro de uma organizao com a proposta de acompanhar e monitorar os resultados, a partir do controle dos processos de trabalho que contribuem no alcance desses resultados. Por isso mesmo, ela pressupe, de um lado, o envolvimento de

Os termos entre parntese referem-se palavra originalmente concebida, proveniente do japons.

21 todos os atores inseridos nos processos e, de outro, a concepo da organizao como sistema, cujos processos fazem inmeras interfaces entre si. Campos (2002), por exemplo, considera que a qualidade no pode ser reduzida a um conceito especfico, no sentido de ser considerada de forma isolada em relao aos diversos setores que envolvem o sistema organizacional. Alm disso, a qualidade no pode ser concebida como atributo especfico de certo produto ou servio da organizao. Segundo esse autor,

quando voc tem a qualidade no sentido mais amplo, no s qualidade de produto, voc tem um gerenciamento que leva satisfao a todos, para quem compra seu produto, para quem dono da empresa, para quem trabalha na empresa e para quem convive com a empresa na sociedade. A gente no pode s pensar em qualidade de produto, tem de pensar em satisfao de todas as pessoas que, de uma forma ou de outra, interagem com a organizao (CAMPOS, 2002).

Conforme j fora destacado acima, muitas metodologias e ferramentas foram desenvolvidas a partir dos entendimentos da gesto da qualidade ao longo do tempo, no mundo. Diversas organizaes, assim, j trabalham com a perspectiva da qualidade, valendose de mtodos eficazes na busca de melhores resultados e de maior controle sobre os seus processos, com o foco na estratgia definida para a sua atuao. Enfim, aps a exibio desse panorama geral da evoluo da gesto da qualidade no mundo, por meio da criao de diversas ferramentas e metodologias, a prxima subseo tem como objetivo tratar o tema da gesto da qualidade de maneira mais especfica, abordada no contexto da sade.

3.2. A gesto da qualidade em sade

Segundo o Comit Permanente dos Hospitais da Unio Europia (HOPE, 2000, p. 7), muitos dos sistemas de gesto e tcnicas da qualidade utilizadas pelas empresas so tambm aplicveis aos cuidados de sade devendo-se, por essa razo, promover a aprendizagem com essas empresas. Nesse sentido, a aplicao das ferramentas, modelos e metodologias de gesto da qualidade desenvolvidas ao longo do tempo, discutidas na subseo anterior, tem reflexo significativo na construo de prticas de gesto da qualidade nas instituies de sade. Deve-se, assim, considerar as caractersticas peculiares apresentadas pelas

22 organizaes de sade, principalmente as de mbito hospitalar, a fim de tornar replicveis nessas organizaes o que j adotado pelas empresas. Mintzberg (1995), por exemplo, prope uma classificao diferenciada para as diversas organizaes. De acordo com o autor, uma das cinco configuraes de organizaes existentes a do tipo burocracia profissional, caracterizada pela padronizao de habilidades na qual o ncleo operacional3 torna-se o componente-chave. As instituies de sade e, por conseguinte, os hospitais so, por assim dizer, exemplos desse tipo de organizao, visto que elas apresentam caractersticas do tipo profissional calcadas em conhecimento, o que coerente com o perfil da burocracia profissional segundo essa classificao de Mintzberg (1995). A esse perfil de organizaes cujo novo paradigma a gesto do conhecimento soma-se, ainda, a sua complexidade, conforme se expressa no Informe Tcnico n 122 da Organizao Mundial de Sade (OMS). Nesse documento, o hospital caracterizado como

[...] parte integrante de um sistema coordenado de sade, cuja funo dispensar comunidade completa assistncia sade, tanto curativa quanto preventiva, incluindo servios extensivos famlia, em seu domiclio e ainda um centro de formao para os que trabalham no campo da sade e para pesquisa biossocial (OMS, 1957 apud PEDROSA, 2004, p. 20).

Campos (2008a, p. 6) descreve a complexidade do hospital pela sua agregao de [...] vrios sistemas, equipe multidisciplinar com elevado grau de autonomia para dar assistncia sade em carter preventivo, curativo e reabilitador a pacientes, onde se utiliza tecnologia em processo de acumulao e modernizao constantes. Essa diversidade de sistemas explica-se pelos vrios servios simultaneamente ofertados e componentes da estrutura hospitalar. Como afirma Pedrosa (2004, p. 21), hospital hotel, lavanderia, servios mdicos, limpeza, vigilncia, restaurante, recursos humanos, relacionamento com o consumidor. Diante dessa realidade, assim como o tema da qualidade e, por conseguinte, a gesto da qualidade discutido na subseo anterior introduz a abordagem de uma gama considervel de possibilidades e de enfoques, dependendo do resultado almejado, a gesto da qualidade em sade tambm no comporta de maneira distinta. Ainda que tratar de gesto da qualidade em sade e, principalmente, da gesto da qualidade nessa complexa organizao de sade que o ambiente hospitalar, parta da necessidade primeira de garantir a segurana do
3

O ncleo operacional est na base da organizao e seus operadores so aquelas pessoas que executam o trabalho bsico de fabricar produtos ou prestar servios (MINTZBERG, 1995).

23 cliente (paciente) dentro da organizao, h outros fatores que podem ser considerados como determinantes da qualidade nessa rea. Mendes (2007), partindo do estudo de diversas evidncias internacionais, conclui que a qualidade dos servios de sade observada quando esses servios utilizam tecnologias efetivas, apresentam segurana para profissionais e usurios, so ofertados a partir das necessidades efetivas e de forma eficiente, em busca da eqidade, realizam-se de forma humanizada e satisfazem as expectativas dos usurios. Cabe destacar a diferena no tratamento do sujeito que recebe os cuidados de sade entre as duas formulaes acima. De um lado, o paciente tratado por cliente; de outro, por usurio. De acordo com Batista (1996, p. 14), cliente [...] qualquer organizao, pessoa ou outro processo que recebe, usurio/consumidor ou se beneficia dos resultados (produto, servio ou informao) do processo em questo. Segundo esse mesmo documento do IPEA,

Qualidade o que o cliente quer. satisfazer as suas necessidades e expectativas. Sob a perspectiva da gesto da qualidade, pode-se dizer que um produto ou servio [...] de qualidade quando satisfaz s necessidades dos clientes internos (superior hierrquico, membro da equipe ou servidor de outro setor) ou externos (beneficirios, usurios), ou ainda quando atende s ou at mesmo supera suas expectativas (BATISTA, 1996 p. 9).

Alguns autores, como Mendes, partem da noo de cidadania e preferem no caracterizar o paciente como produto de uma relao polarizada entre clientes (ou consumidores) x fornecedores em que carga semntica de um consumismo pressuposto seria preponderante4. Vale destacar que esse posicionamento deveras coerente com a realidade brasileira. A partir da promulgao da Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988 (CF/88), foi institudo o Sistema nico de Sade (SUS)5 no Brasil, e a sade passou a ser contemplada como direito de cidadania. Em seu artigo 196, a CF/88 reafirma essa definio, ao afirmar que a sade direito de todos e dever do Estado [...] (BRASIL, 2002). Alm disso, ao estabelecer como seus princpios a universalidade, a integralidade e a eqidade, o legislador constituinte j deixou ainda mais clara a necessidade de contemplar a totalidade dos cidados no usufruto dos seus servios.

Pollitt (1990), inclusive, destaca que a cidadania implica direitos e deveres, ou seja, estabelece uma relao muito mais complexa, j que no obedece ao puro modelo de deciso de compra vigente no mercado. 5 O SUS, segundo a CF/88, foi concebido como um sistema de sade cujos servios deveriam constituir uma rede regionalizada e hierarquicamente organizada. Alm disso, esse sistema deveria ser embasado pelas seguintes diretrizes: descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; atendimento integral, priorizadas as atividades preventivas, sem prejuzo das assistenciais; participao social.

24 Distante de querer solucionar esse impasse conceitual, o importante ter cincia de que, de um lado, a literatura do constitucionalismo brasileiro e aquela relativa ao SUS adotam o conceito de usurio na definio do sujeito de direito que usufrui dos servios de sade; de outro lado, a literatura da gesto da qualidade adota a terminologia cliente externo ou, simplesmente, cliente , concebendo o usurio a partir de sua perspectiva de consumidor ou comprador do servio de sade. Enfim, muito embora se trate de um estudo no mbito do SUS, optou-se, neste trabalho, pelo uso do termo cliente visto que o embasamento terico precpuo o relativo gesto da qualidade , sem prejuzo, entretanto, de que esse termo seja entendido como sinnimo de usurio do SUS. A segurana do paciente principal objetivo das organizaes que trabalham sob uma perspectiva de qualidade conforme j destacado , notadamente um ponto crtico dentro das instituies de sade. Segundo Lazarou et al. (1998, apud CARVALHO e VIEIRA, 2002), a reao adversa s drogas causada por erros mdicos recentemente considerada a quarta principal causa de morte nos EUA (CARVALHO e VIEIRA, 2002).

Tabela 1 Principais causas de morte nos EUA no ano de 1994 Ranking 1 2 3 4 5 6 7 8 Doena Doenas cardiovasculares Cncer Acidente vascular cerebral Reao adversa a drogas Doenas pulmonares Acidentes Pneumonia Diabetes N absoluto mortes/ano 743.460 529.904 150.108 106.000 101.077 90.523 75.719 53.894

Fonte: Adaptado de Lazarou et al. (1998) apud Carvalho e Vieira (2002).

No Brasil, a infeco hospitalar representa um grande problema na assistncia sade. Conforme Silva (2003, p. 110),

A infeco hospitalar (IH) representa um dos principais problemas da qualidade da assistncia mdica, um problema econmico devido importante incidncia e letalidade significativa, assim como os custos diretos, alm dos custos indiretos, como aqueles representados pela impossibilidade de retorno ao mercado de trabalho e os custos inatingveis ou difceis de se avaliar economicamente, como os distrbios provocados pela dor, mal-estar, isolamento, enfim, pelo sofrimento experimentado pelo paciente.

25 A partir dessas constataes, o gerenciamento de risco justifica-se como ferramenta e prtica extremamente necessria nas instituies de sade, sob a perspectiva da gesto da qualidade. Campos (2008a, p. 49) corrobora esse postulado ao afirmar que a assistncia sade por princpio uma atividade de risco, por isto, as organizaes hospitalares, ao fazerem a gesto da segurana do ambiente hospitalar, esto aprimorando e ampliando a qualidade de seus servios. Segundo a OMS (1997) o gerenciamento de risco um processo utilizado na tomada de deciso e consiste em avaliar os riscos relacionados a um perigo potencial com o propsito de elaborar, analisar e comparar aes de controle possibilitando a escolha da melhor ao que garanta a segurana frente ao perigo. Esse processo, afirma a OMS (1997) envolve basicamente trs etapas: avaliar os riscos, controlar as emisses e exposies e monitorar os riscos. Risco, de fato, define-se como um perigo do ponto de vista assistencial. De acordo com Nunes (2007, apud CAMPOS, RIBEIRO e SANTOS, 2008, p. 6), risco definido como a possibilidade de ocorrncia de agravos ou perdas, podendo estar associado a pessoas (pacientes, visitantes, funcionrios), prdios, patrimnio e sistemas. Segundo o Instituto Qualisa de Gesto (IQG), risco possibilidade de ocorrer algo que ter um impacto nos objetivos (IQG, 2007, p. 47). Como mostra a figura abaixo, de acordo com a Fundao Nacional da Qualidade (CQH, 2007, p. 60), risco combinao da probabilidade de ocorrncia e da(s) conseqncia(s) de um determinado evento no desejado.

Figura 5 Esquema do risco


Probabilidade de um evento Ameaas Vulnerabilidades
Fonte: Adaptado de IQG (2007).

RISCO

Conseqncia do evento no desejado Erro Evento Sentinela Evento Adverso

Enquanto o risco representa uma potencialidade, possibilidade de ocorrncia, o erro a realizao efetiva de um ato. Define-se erro, segundo Ferreira (1987), como desacerto, incorreo, engano, falta, desvio do bom caminho. um desvio em relao ao que direito ou correto, em relao a uma norma (IQG, 2007, p. 47). Observa-se que o erro um conceito importante no que tange gesto da qualidade. Alm de poder gerar conseqncias de magnitudes incertas ao paciente/cliente, o erro deve ser o primeiro a ser gerenciado na instituio, com vistas sua minimizao, por meio da

26 adoo de protocolos e da educao continuada dos profissionais, uma vez que os padres pr-estabelecidos desejveis j so conhecidos. H um terceiro conceito a ser explorado no mbito da segurana da assistncia: o de evento adverso, que no se difere de erro e de risco. Segundo a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA, 2002), o evento adverso classificado de trs formas:

I. Evento Adverso (EA) qualquer ocorrncia mdica desfavorvel ao paciente ou sujeito da investigao clnica e que no tem necessariamente relao causal com o tratamento. Um EA pode ser qualquer sintoma ou sinal, desfavorvel e no intencional, ou doena temporalmente associada ao tratamento, incluindo achados laboratoriais anormais. II. Evento Adverso Inesperado (EAI) um evento adverso cuja natureza ou severidade no consistente com as informaes aplicveis ou conhecidas do produto, e no est descrito na bula ou monografia do produto, brochura do pesquisador ou no protocolo do estudo. III. Evento Adverso Srio (EAS) qualquer ocorrncia mdica desfavorvel que resulta em: a) morte; b) ameaa ou risco de vida; c) hospitalizao ou prolongamento de uma hospitalizao preexistente, excetuando-se as cirurgias eletivas e as internaes previstas no protocolo; d) incapacidade persistente ou significativa; e) anomalia congnita ou defeito de nascimento; e f) ocorrncia mdica significativa (ANVISA, 2002).

Pinheiro (2002, p. 366) descreve que o evento adverso um acontecimento que no deve ocorrer se houver um bom funcionamento dos servios e como exemplo cita os bitos infantis em filas de espera em emergncia, mortalidade cirrgica elevada em determinado hospital, morte materna. H, ainda, a definio de evento sentinela, que, segundo a definio do IQG, corresponde definio dada ao evento adverso srio da ANVISA. Evento sentinela , portanto, uma ocorrncia inesperada ou variao do processo envolvendo bito, leso fsica ou psicolgica srias, ou o risco dos mesmos (IQG, 2007, p. 48). Segundo IQG (2007, p. 49), dados do Council for Safety and Quality in Healthcare da Austrlia apontam para que 65% dos eventos adversos e dos eventos sentinela ocorrem por falta de comunicao. A fim de manter o controle sobre esses eventos, o trabalho da gesto da qualidade em sade exige padronizao das normas, as quais so definidas pelas equipes profissionais de forma multi e interdisciplinar. Alm dessa padronizao, para Mendes (2005), o desafio est em instituir uma gesto que possibilite relativa autonomia aos profissionais, que devem sentir-se responsveis pelos servios, participar do planejamento das aes e se comprometer com os resultados.

27 O novo modelo de gesto, que garanta segurana e minimizao dos riscos e eventos indesejados, de acordo com Mendes (2005), deve ser baseado em evidncia cientfica6, avaliao tecnolgica e econmica. Deve-se executar uma gesto dos fins, e no dos meios, utilizando-se da gesto da clnica e dos seus protocolos, bem como da gesto de patologias, sistema de informao gerencial, uma diferenciada gesto de pessoas e dos sistemas integrados de sade7. Alm de uma mudana no modelo de gesto, deve-se mudar tambm a postura em relao aos desvios. Para isso, deve-se passar para uma atitude mais proativa, com a investigao dos eventos ocorridos, possibilitada pela incorporao anterior de uma rotina de notificao. Para investigar o evento, podem ser utilizadas algumas ferramentas j descritas na subseo anterior, como os fluxogramas, o diagrama de causa e efeito (ou espinha de peixe) e o grfico de Pareto. No obstante, a gesto da qualidade tambm pressupe a mensurao da qualidade da assistncia prestada nas organizaes. Donabedian, considerado o mais importante autor em relao garantia da qualidade no mbito dos servios de sade, corrobora essa observao ao afirmar que a qualidade da assistncia uma propriedade complexa, mas passvel de anlise sistemtica (DONABEDIAN, 1992 apud PEDROSA, 2004, p. 8). Alm disso, Donabedian (1990) considera que os componentes da qualidade podem ser agrupados em sete atributos ou pilares fundamentais. O primeiro atributo, a eficcia, aponta para a promoo de melhorias na sade e no bem-estar dos indivduos. A efetividade traz a percepo da melhoria gerada pelo sistema oferecido em relao melhoria esperada pelo sistema ideal. J a eficincia, terceiro pilar da qualidade, considerada como a melhoria gerada pelo sistema oferecido em relao ao custo econmico do sistema. A otimizao prope alternativa de evitar benefcios marginais a custos inaceitveis. A aceitabilidade a adaptao dos cuidados mdicos e da assistncia sade s expectativas, desejos e valores dos pacientes. A legitimidade, sexto pilar, indica a possibilidade de adaptar satisfatoriamente um servio comunidade ou sociedade como um todo. Por fim, a eqidade determina a adequada e justa distribuio dos servios e benefcios para toda a comunidade (DONABEDIAN, 1990).
6

a prtica centrada em processos decisrios que incorporam a melhor evidncia em relao a grupos de populao ou a populaes e que se desdobram em polticas de sade baseadas nessas evidncias (MENDES, 2005). 7 Compreendidos, segundo Mendes (2007, p. 108), como reforma microeconmica dos sistemas de sade, realizada por meio da instituio de uma rede integrada de pontos de ateno sade, que prestam uma ateno contnua e coordenada a determinada populao no lugar certo, no tempo certo, com o custo certo e a qualidade certa , e que se responsabiliza pelos resultados econmicos e sanitrios relativos a essa populao.

28 Donabedian definiu trs dimenses para a avaliao das organizaes. Essas dimenses seriam estrutura, processo e resultado. Sumariamente, Pedrosa (2004, p. 8) afirma que

estrutura o conjunto dos recursos que esto disposio para se oferecer no servio, tais como habilitao e capacitao do corpo funcional, materiais e recursos organizacionais. Processo a designao das atividades desenvolvidas para a prestao da assistncia de acordo com os padres estabelecidos. Resultado a conseqncia avaliada do atendimento atribuvel aos cuidados recebidos.

Um bom nvel de qualidade em uma instituio de sade s possvel, segundo Donabedian (1992, apud PEDROSA 2004, p. 8) se essas trs dimenses forem analisadas conjuntamente, porque cada uma dessas conseqncia da outra, portanto uma boa estrutura fsica aumenta a chance da realizao de um adequado processo de assistncia, que por sua vez, um bom processo aumenta a chance de se alcanar um bom resultado. Enfim, esses conceitos donabedianos so o ponto de partida de vrias iniciativas de avaliao, premiao e certificao das organizaes de sade, conforme ser melhor explorado na prxima subseo.

3.3. Experincias de certificao e premiao em gesto da qualidade

Atualmente, existem diversas modalidades e experincias de certificao e premiao das melhores prticas de gesto da qualidade, e, de modo mais especfico, da gesto da qualidade nas instituies hospitalares. Antes de tratar de algumas dessas experincias, faz-se importante realizar a definio de alguns conceitos essenciais para o entendimento da discusso que segue, tais como acreditao, certificao e avaliao para premiao. O termo acreditao no dicionarizado. As palavras mais prximas desse termo, encontradas no dicionrio, so acreditado, cujo significado aquele que tem crdito, que merece ou inspira confiana (FERREIRA, 1987, p. 30), e acreditar que, para Ferreira (1987, p. 30), significa dar crdito a [...], conceder reputao a [...]. A acreditao, de acordo com Scrivens (1995 apud FORTES, 2007), um sistema externo de avaliao que analisa as conformidades de acordo com padres pr-estabelecido.

29 Completando esse entendimento, Fortes (2007, p. 33) afirma que a grande preocupao da acreditao de que a prestao do cuidado seja realizada com qualidade e que os hospitais sejam lugares seguros para os profissionais e para os pacientes, o que possvel por meio de atitudes eficientes e padres definidos. Pinheiro (2002, p. 367) define o termo acreditao como

Um processo formal pelo qual um rgo reconhecido, geralmente uma organizao no-governamental, avalia e reconhece que uma instituio de sade atende a padres predeterminados, desenvolvidos geralmente por um consenso de especialistas em sade, publicados e periodicamente revistos. A acreditao geralmente um processo voluntrio, que enfoca estratgias de melhoria contnua e alcance de padres timos de qualidade.

A acreditao, em suma, avalia e certifica o hospital a partir de uma abordagem sistmica. Se apenas um dos setores da organizao no estiver em consonncia com os critrios pr-estabelecidos, o hospital todo penalizado por causa deste setor especfico, ou seja, a organizao no recebe o certificado de acreditao. A certificao, por outro lado, no possui essa abordagem sistmica e universal. Segundo Pinheiro (2002, p. 367), a certificao pode ser aplicada a um profissional individual, equipamento ou a uma instituio, sendo um processo atravs do qual um rgo autorizado, governamental ou no-governamental, confere ao atendimento a certos requisitos predeterminados. Seu reconhecimento dos atributos de qualidade , portanto, mais focado e especializado. Por fim, cabe definir o termo avaliao, como requisito para alguma atividade de premiao. Segundo Aguilar e Ander-Egg (1994 apud UCHIMURA e BOSI, 2002), de forma geral, avaliao significa atribuir valor a algo. Para Ferreira (1986 apud UCHIMURA e BOSI, 2002), o termo avaliao refere-se ao ato ou efeito de avaliar, ou seja, conferir valor, manifestar-se em relao a alguma coisa. nesse sentido, portanto, que se utilizar o termo avaliao no presente trabalho. Aps essa delimitao conceitual, cabe expor de forma mais especfica as principais experincias relativas gesto da qualidade em relao a esses conceitos: a International Organization for Standardization (ISO), o Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade, o Prmio Nacional da Qualidade (PNQ), o Prmio Nacional da Gesto em Sade (PNGS), o Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH), a Joint Commission Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) e a Joint Comission International (JCI), o Programa do Consrcio Brasileiro de Acreditao, o Canadian Council on Health Services

30 Accreditation (CCHSA) e a Organizao Nacional de Acreditao (ONA), principal referncia na concepo do Prmio Clio de Castro.

3.3.1. International Organization for Standardization (ISO)

Conforme j explicitado na primeira subseo desse marco terico, a International Organization for Standardization (ISO) foi criada no Reino Unido a partir de 1947. De acordo com Fortes (2007, p. 47), a ISO considerada a maior instituio do mundo que trata das questes de desenvolvimento de padres voltados rea tcnica, e afirma ainda que a utilidade dos padres se estende aos ambientes de produo, tanto privados quanto pblicos, tornando-os mais seguros, eficientes e transparentes. Ainda segundo essa autora, tais padres podem ser utilizados como base tcnica para as questes legais que envolvam a sade, o ambiente e a segurana (FORTES, 2007, p. 47). No ano de 1987, baseada nas normas britnicas BS 5750, foram aprovadas as normas da srie ISO 9000, resultado do estudo chamado TC 176 da ISO, o que revolucionou tanto a indstria quanto, posteriormente, o setor de servios. Em seguida, publicou-se a ISO 9001:2000, que foi a primeira norma de mbito internacional focada como modelo gerencial. A Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT) foi o rgo nacional responsvel por produzir tradues referentes a essas normas. A tabela abaixo sinaliza o ranking at dezembro de 2005 dos pases com o maior nmero de certificao ISO 9001, totalizando 776.608 certificaes conferidas em todo o mundo.

Tabela 2 - Ranking de Certificaes ISO 9001 no mundo at 2005 Posio 1 2 3 4 5 18


Fonte: FNQ (2006).

Pas China Itlia Japo Espanha Reino Unido Brasil

Nmero de Certificaes 143.823 98.028 53.771 47.445 45.612 8.533

31 3.3.2. Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade (PBQP)

O Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade (PBQP) surgiu em 1990 com o objetivo de estabelecer um conjunto ordenado de aes indutoras da modernizao industrial e tecnolgica, contribuindo para a retomada do desenvolvimento econmico e social (FNQ, 2006, p. 16). De acordo com FNQ (2006), uma estratgia fundamental desse Programa foi o envolvimento social, sendo que participaram da sua elaborao tcnicos dos Governos Federal e Estaduais, empresas, consultores e a comunidade acadmica. Estabeleceu-se em Decreto que 1991 seria o Ano Nacional da Qualidade e Produtividade. Em outubro de 1991, fruto da fuso do PBQP com um outro grupo de estudos que discutiam, na Cmara Americana de Comrcio (AMCHAM), em So Paulo, sobre a histria da qualidade no Japo, nos Estados Unidos e na Europa, surgiu a Fundao para o Prmio Nacional da Qualidade denominada Fundao Nacional da Qualidade (FNQ), que tinha o objetivo inicial de conduzir o Prmio Nacional da Qualidade (PNQ).

3.3.3. Prmio Nacional da Qualidade (PNQ)

Em 1992, tomando como referncia o prmio norte-americano Malcolm Baldrige National Quality Award (MBNQA), o japons Deming Prize e outros existentes com a mesma finalidade, ocorreu o primeiro ciclo do Prmio Nacional da Qualidade (PNQ) da Fundao Nacional da Qualidade (FNQ). No decorrer dos anos, observou-se que o PNQ foi se evoluindo, adquirindo influncia de outros prmios, como o Quality European Prize (QEP), o Canada Award for Excellence (CAE), o Premio Iberoamericano de la Calidad (Espanha) e o Premio Nacional de Calidad (Mxico). Logo aps a criao do PNQ, foram surgindo no Brasil prmios setoriais, estaduais e regionais, nascendo assim a chamada Rede Nacional da Gesto Rumo Excelncia. O Prmio de Qualidade do Governo Federal (PQGF), institudo em 1998 dentro do Programa da Qualidade no Servio Pblico (PQSP), um bom exemplo de prmio setorial. Em 2003, o PQGF passou a chamar Prmio Nacional de Gesto Pblica, que tem como objetivo reconhecer as instituies que, alm de apresentar bom desempenho, sigam prticas de Excelncia em Gesto (FNQ, 2006, p. 19). Em 2005, por Decreto, foi institudo o Programa

32 Nacional de Gesto Pblica e Desburocratizao (Gespblica), que visa melhoria da qualidade dos servios pblicos prestados a sociedade. A FNQ adota o Modelo de Excelncia da Gesto, cujos critrios se aliceram em um conjunto de fundamentos reconhecidos internacionalmente, quais sejam: pensamento sistmico, aprendizado organizacional, cultura de inovao, liderana e constncia de propsitos, orientao por processos e informaes, viso de futuro, gerao de valor, valorizao das pessoas, conhecimento sobre o cliente e o mercado, desenvolvimento de parcerias e responsabilidade social. A partir desses fundamentos, foram estipulados os oito critrios do Modelo de Excelncia da Gesto, os quais se subdividiram em vinte e quatro itens de avaliao. Os critrios so: Liderana; Estratgias e Planos; Clientes; Sociedade; Informaes e Conhecimentos; Pessoas; Processos; Resultados. A figura abaixo representa a concepo desses critrios no Modelo de Excelncia da Gesto.

Figura 6 Modelo de Excelncia da Gesto

Fonte: FNQ, 2008.

3.3.4. Prmio Nacional da Gesto em Sade (PNGS)

33 O Prmio Nacional da Gesto em Sade (PNGS) foi concebido pelo Programa Compromisso pela Qualidade Hospitalar (CQH) com o objetivo de reconhecer as organizaes de sade que apresentam as melhores prticas de gesto e resultados. Assim, o PNGS acaba representando uma oportunidade para que essas organizaes avaliem e busquem melhorias contnuas de seus sistemas de gesto. Atualmente, so quatro as categorias de premiao existentes (hospitais, laboratrios de patologia clnica, clnicas de especialidades mdicas e atendimento domiciliar). Cabe destacar que o PNGS utiliza os mesmos critrios do Modelo de Excelncia da Gesto da FNQ e, como esse trabalho se prope a avaliar um Prmio concebido em moldes similares ao PNGS, vale um maior detalhamento de cada um desses critrios, aplicados metodologia do PNGS. O primeiro critrio a Liderana. Nesse critrio avalia-se o sistema de liderana, entendido como o mtodo pelo qual a organizao estabelece os padres de trabalho (exemplos: viso, misso, valores, protocolos clnicos e polticas, procedimentos, regras de conduta). verificada tambm a cultura organizacional da excelncia, determinada pelo comprometimento da alta direo da instituio, que deve procurar atender as necessidades das partes interessadas, basicamente os clientes pacientes, mdicos externos ou convnios , a fora de trabalho profissionais contratados, autnomos ou de empresas terceirizadas, que atuam na rotina diria da organizao de servios , os acionistas ou proprietrios, os fornecedores e a sociedade. Avalia-se, por ltimo, o desempenho da organizao, o qual se detecta se ele examinado pelos gestores em conjunto com os outros nveis de chefia, por meio dos principais indicadores clnicos, resultado financeiro, satisfao dos clientes, etc. No segundo critrio, Estratgias e Planos, verifica-se a formulao e a implementao de estratgias. Estratgia relaciona-se com a ligao do hospital a seu ambiente interno e externo, para que os resultados desta interao possam se maximizar. Assim, segundo a FNQ (2007b, p. 64), estratgia organizacional entendida como adequao das foras e fraquezas da organizao s ameaas e oportunidades do ambiente externo. necessrio que se elabore um plano de ao para implementar a estratgia, o qual demonstrar o desdobramento, ou seja, o papel de cada colaborador para o alcance das metas traadas no planejamento estratgico da organizao. No critrio relativo a Clientes, verifica-se a imagem e conhecimento de mercado que a organizao possui, bem como seu relacionamento com os seus clientes (tanto os pacientes, quanto familiares, financiadores e a sociedade em geral).

34 O quarto critrio, Sociedade, se subdivide em responsabilidade scio-ambiental e desenvolvimento social. Pelo primeiro item buscam-se identificar os impactos reais e potenciais que a atividade da organizao pode causar na sociedade ou na comunidade local, bem como a forma por que a organizao tem identificado, prevenido e tratado esses impactos negativos produzidos no meio ambiente. A prtica da coleta seletiva de lixo, tratamento ou segregao do lixo radioativo, economia de gua ou luz, so alguns exemplos. J no item do desenvolvimento social busca-se verificar a tica e o comprometimento da organizao no desenvolvimento social. O critrio Informaes e Conhecimentos avalia os equipamentos e sistemas de informao da organizao, a pertinncia dos referenciais comparativos em relao s metas estabelecidas e o modo como a organizao identifica, avalia, desenvolve e protege seus ativos intangveis8. No sexto critrio, Pessoas, so examinados os sistemas de trabalho, a capacitao e o desenvolvimento dos colaboradores e a qualidade de vida. Segundo FNQ (2007b, p. 67), um dos aspectos importantes a ser considerado para o setor de sade nesses trs itens a forma como as prticas de gesto so disseminadas pelas diversas categorias funcionais e como os dados so analisados por essas categorias da fora de trabalho. Pelo critrio de Processos avaliam-se todos os processos de produo relacionados s atividades-fim da organizao (unidades de internao, centro cirrgico) , bem como os processos de apoio. Os processos de apoio clnico (laboratrio de anlises clnicas, anatomiapatolgica, servio de nutrio e diettica) podem ser considerados atividade-fim da organizao, por estarem diretamente relacionados ao atendimento do paciente, ou podem ser enquadrados dentro dos processos de apoio. O ltimo critrio avaliado, Resultados, procura verificar esse item sob suas mais diversas dimenses: os resultados econmico-financeiros, relativos aos clientes e ao mercado, sociedade, s pessoas, aos processos principais e de apoio e aos fornecedores. Segundo FNQ (2007, p. 69), os indicadores de desempenho dos produtos ou servios contemplam os processos-fim da organizao como taxa de mortalidade institucional e operatria, taxa de cesreas e de cesreas em primparas, taxa de Apgar no primeiro minuto, ndice de infeco hospitalar, ndice de queda do leito. J os indicadores de desempenho dos processos relativos a esses produtos ou servios so aqueles que contemplam as etapas do processo de execuo

Segundo a FNQ (2007b, p. 47), ativos intangveis so bens e direitos no palpveis reconhecidos pelas partes interessadas, como patrimnio da organizao e considerados relevantes para determinar o seu valor, como, por exemplo, os sistemas e processos da organizao.

35 do servio como taxa de ocupao hospitalar, tempo mdio de permanncia, tempo mdio de permanncia por clnicas, ndice de escara, taxa de cirurgia suspensa.

3.3.5. Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH)

O Programa CQH foi criado no Estado de So Paulo e se baseou nos trabalhos da Comisso Conjunta de Acreditao de Organizaes de Sade (CCAOS), dos EUA. Este Programa representa um processo de adeso voluntria, que objetiva a promoo da melhoria contnua da qualidade hospitalar. Metodologicamente, incentivada a auto-avaliao, o que acarreta um processo educacional de mudana de atitudes e de comportamentos. Na prtica, confere-se um selo aos hospitais que aderem a esse Programa e apresentam uma evoluo nos itens avaliados. Atualmente, cerca de 170 hospitais participam do CQH alguns destes localizados fora de So Paulo. Alm da certificao, outra importante iniciativa do CQH reconhecer as instituies que se destacam nas prticas de gesto e apresentam resultados superiores de desempenho, por meio do j apresentado PNGS.

3.3.6. Joint Commission Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) / Joint Commission International (JCI)

Nos anos de 1913 e 1918, Ernest Codman, um cirurgio norte-americano, publicou alguns trabalhos sobre a importncia da qualidade nos resultados, tanto da assistncia mdica, como das aes finais da sade. Segundo Neto e Gastal (1997 apud FORTES, 2007, p. 35) com Codman surgiu o incentivo utilizao do taylorismo no modo de agir, administrar e classificar os hospitais, bem como de avaliar e controlar a prestao dos servios e os resultados da ateno. Cresceu-se, ento, a discusso sobre a necessidade de padronizao nos hospitais. Em 1917, o Colgio Americano de Cirurgies iniciou o Programa de Padronizao Hospitalar que, de acordo com Fortes (2007, p. 35), visava avaliar a conformidade dos procedimentos realizados pelos cirurgies em relao a um conjunto de padres, os quais ficaram definidos

36 como padres mnimos do que se deveria esperar no cuidado prestado nas organizaes hospitalares:
O programa destaca que os hospitais devem ter um corpo mdico, ou seja, mdicos trabalhando em grupo, que devem se reunir pelo menos uma vez por ms com o objetivo de revisar os registros e analisar os servios mdicos prestados. Os mdicos e cirurgies devem ainda ter certificados e licenas reconhecidas, alm de carter e tica profissional, e devem tambm registrar, com detalhes, os casos de todos os pacientes. J a instituio deve disponibilizar instalaes teraputicas e de diagnstico, incluindo patologia, radiologia e servios de laboratrio (FORTES, 2007, p. 35).

O Programa de Padronizao Hospitalar proporcionou avaliar 692 hospitais. Desses, apenas 89 apresentaram conformidade com os padres mnimos estabelecidos. O resultado preocupou o Colgio Americano de Cirurgies (CAC), o qual, com receio de alarmar a populao, decidiu no tornar pblico esse registro, queimando, assim, os documentos referentes avaliao na lareira do hall do Hotel Astoria, em Nova Iorque. (MIRANDA, 2005 apud FORTES, 2007, p. 36). Entretanto, o CAC prosseguiu com o Programa e em 1951 uniu-se ao Colgio Americano de Mdicos, Associao Americana de Hospitais, Associao Mdica Americana e Associao Mdica Canadense, criando a chamada Joint Commission Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), que tinha como objetivo promover a melhoria da qualidade dos servios de sade de forma contnua, tomando como base o padro mnimo, considerado o precursor da acreditao hospitalar nos EUA. A Associao Mdica Canadense, em 1959, desagregou-se da JCAHO e criou a Canadian Council on Hospital Accreditation (CCHSA)9, cujo propsito era estabelecer padres para os hospitais canadenses e avaliar suas conformidades com os mesmos. Nesse pas, o nmero de hospitais acreditados passou de menos de 350, em 1960, para praticamente 1.300 em 1988 (FORTES, 2007, p. 36). De acordo com Scrivens (1995 apud FORTES, 2007, p. 36), a desagregao canadense foi uma atitude de independncia que objetivou estabelecer uma metodologia de acreditao hospitalar que atendesse as necessidades do sistema nacional de sade daquele pas com base nos seus servios hospitalares, fatores culturais e mudanas econmicas. Da JCAHO, essa organizao no governamental americana que realiza acreditao desde 1953 adotando uma metodologia especfica para a realidade dos Estados Unidos,

A CCHSA ser melhor descrita na subseo a ela referente nesse trabalho.

37 desdobrou-se a Joint Commission International (JCI), responsvel pela acreditao de organizaes fora dos Estados Unidos (verso internacional). Sediada nos Estados Unidos embora atue em mais de 40 pases , representa a mais importante agncia mundial para acreditao dos padres assistenciais de qualidade dos servios de sade. Com vista a cumprir sua misso, qual seja melhorar a qualidade da assistncia sade nas vrias regies do planeta, possui uma equipe de avaliadores e consultores especializados. Os critrios da JCI englobam um leque de itens como a infra-estrutura do ambiente assistencial, direitos do paciente, pronturio do paciente, manuteno dos equipamentos, treinamento dos recursos humanos e controle de infeco hospitalar. Nos Estados EUA, a JCI j avaliou mais de 6.000 hospitais, 2.600 laboratrios, 5.000 servios de assistncia domiciliar (home care) e outras organizaes de sade. No mundo todo, j foram receberam acreditao pela JCI mais de 70 instituies provenientes de pases como Alemanha, ustria, Brasil, China, Dinamarca, Emirados rabes Unidos, Espanha, Filipinas, ndia, Irlanda, Itlia e Turquia. A metodologia internacional da JCI contm 355 requisitos com mais de mil elementos de medio, sendo que, destes, 171 requisitos so obrigatrios para obter a acreditao (core standards). Os padres so centrados no paciente e na organizao e, como resultados da avaliao obtm-se Accredited ou Accreditation Denied (MADUREIRA, 2007). No Brasil, a organizao responsvel por aplicar a metodologia da JCI o Consrcio Brasileiro de Acreditao de Sistemas e Servios de Sade (CBA), sobre o qual haver maior detalhamento na subseo a seguir.

3.3.7. Programa do Consrcio Brasileiro de Acreditao de Sistemas e Servios de Sade (CBA)

Em 1994, o Colgio Brasileiro de Cirurgies (CBC), em conjunto com outras instituies, organizou o Seminrio de Acreditao de Hospitais e Melhoria da Qualidade, o qual resultou na criao do Programa de Avaliao e Certificao em Sade (PACQS). Juntamente com a Fundao Cesgranrio, as instituies organizadoras do PACQS organizaram, em 1997, a oficina de trabalho A acreditao hospitalar no contexto da qualidade em sade, que teve como objetivo propor um mtodo para avaliar os hospitais

38 brasileiros, tomando como referncia a experincia internacional. Essa oficina contou com a participao da JCAHO. A partir dessa oficina, foi criado em 1998 o Consrcio Brasileiro de Acreditao de Sistemas e Servios de Sade (CBA), que utiliza como referncia para avaliao e concesso do certificado de instituio acreditada o instrumento para acreditao internacional da JCI: o Manual Internacional de Padres de Acreditao Hospitalar (CBA/JCI). Nesse Manual, constam os seguintes itens de avaliao: 1) Acesso e Continuidade do Cuidado; 2) Direitos do Paciente e Familiares; 3) Avaliao do Paciente; 4) Cuidados ao Paciente; 5) Educao dos Pacientes e Familiares; 6) Melhoria da Qualidade e Segurana do Paciente; 7) Preveno e Controle de Infeces; 8) Governo, Liderana e Direo; 9) Gerenciamento do Ambiente Hospitalar e Segurana; 10) Educao e Qualificao de Profissionais; 11) Gerenciamento da Informao (MADUREIRA, 2007). De acordo com Fortes (2007, p. 40), o processo de acreditao iniciado quando a instituio que pretende adotar a metodologia preenche um formulrio de inscrio e firma um contrato que estabelece os termos do relacionamento entre essa instituio e o CBA. Aps a elaborao conjunta de um cronograma, comea-se um programa de educao, que visa disseminar o mtodo atravs de um grupo facilitador, composto por profissionais de vrias reas da instituio de sade, que estuda o manual para divulg-lo internamente (FORTES 2007, p. 40). Fortes (2007, p. 40) descreve que durante este programa de educao continuada a instituio pode identificar a necessidade de um tcnico de educao em acreditao e de avaliao da educao. Quando realizada a avaliao final, geralmente h a presena de um avaliador da JCI dos EUA. A equipe de avaliadores formada por um mdico, um enfermeiro e um administrador, que produziro um relatrio ao final da avaliao. O mtodo para desenvolver as avaliaes, de acordo com Fortes (2007, p. 40), pelo cruzamento das informaes obtidas ao longo das diferentes fases do levantamento, que sero analisadas sob os trs enfoques profissionais, sendo utilizados como tcnicas entrevistas, observaes e reviso de documentos, inclusive pronturios.

A instituio ganhar uma pontuao, que indicar o nvel de conformidade no qual se encontra com relao aos padres, sendo que entre eles existem os chamados padres nucleares, que devem ser atingidos de qualquer forma e sem os quais a instituio no acreditada. A deciso sobre a avaliao ser tomada pelo Comit de Acreditao (COBAS) e varia entre:

39
- Acreditado: a instituio demonstra conformidade satisfatria com os padres CBA/JCI, nucleares e no-nucleares, em todas as reas, conforme as regras de deciso; - Acreditao Negada: a deciso de negar a acreditao s tomada quando uma organizao est, de maneira consistente, em no-conformidade com os padres do manual, ou quando a instituio desiste voluntariamente do processo (FORTES, 2007, p. 40).

Assim, a instituio acreditada ter uma pontuao que reflete o nvel de conformidade com os padres pr-estabelecidos. Receber um relatrio final emitido pela equipe e um certificado com validade de trs anos, durante os quais a instituio dever manter-se atuando de acordo com os padres e, ao final dos quais, dever ser reavaliada (FORTES, 2007, p. 40). Enfim, de acordo com Pedrosa (2004, p. 92), o CBA desenvolve a metodologia da acreditao hospitalar, adequando para a realidade brasileira a tecnologia desenvolvida pela JCAHO, com assessoria contnua de sua subsidiria, a Joint Commission Internaciona - JCI. Hoje, existem apenas 17 instituies acreditadas no Brasil pela metodologia do CBA.

3.3.8. Acreditao Internacional Canadense - Canadian Council on Health Services Accreditation (CCHSA)

Criado no Canad a partir do modelo inicial da JCAHO, o Canadian Council on Health Services Accreditation (CCHSA) reconhecido pela Sociedade Internacional de Qualidade na Sade (ISQua), o que garante a seus programas de acreditao o reconhecimento e prestgio internacionais. O CCHSA considerado como um dos melhores certificados de qualidade hospitalar que existem, sendo adotado como modelo de gesto em sade por muitos pases. famoso pelo rigor com que constitui os seus critrios de avaliao. Entre os indicadores trabalhados pelo CCHSA, incluem-se elementos como atendimento, recepo de pacientes, calibragem de equipamentos, capacitao e tecnologia de gesto.

40 3.3.9. Acreditao das Organizaes de Servios de Sade da Organizao Nacional de Acreditao (ONA)

Em 1995, a acreditao comeou a ser abordada de forma intensa no mbito do Ministrio da Sade do Brasil, por meio da criao do Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Sade (PGAQS), o qual originou a Comisso Nacional de Qualidade e Produtividade. Essa Comisso se incumbiu de discutir e definir estratgias para implementar a melhoria da qualidade dos servios de sade prestados. Posteriormente, foi encaminhado um projeto ao Programa Brasileiro da Qualidade e Produtividade (PBQP), que continha metas para implantao de um processo de certificao de hospitais identificado como Acreditao Hospitalar. A partir do Manual editado pela Organizao Panamericana de Sade (OPAS) e das experincias estaduais, buscou-se, ento, estabelecer um consenso de opinies para alcanar padres nicos de avaliao. Surge ento, em 1998, o "Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar". Diante da necessidade da existncia de um conjunto de regras, normas e procedimentos relacionados com um sistema de avaliao para a certificao dos servios de sade, constituda em 1999 a Organizao Nacional de Acreditao (ONA), iniciando-se, a partir da, a implantao das normas tcnicas, o credenciamento de instituies acreditadoras (aquelas que poderiam conferir s organizaes a acreditao), cdigo de tica e qualificao e capacitao de avaliadores. A Acreditao das Organizaes de Servios de Sade da ONA constitui-se em um processo voluntrio de avaliao e certificao da qualidade das instituies de sade, jamais fiscalizador e que visa melhoria contnua da gesto. O processo de avaliao para a acreditao se realiza por meio de alguma instituio credenciada pela ONA, so as instituies acreditadoras (IAC) instituies de direito privado, com ou sem fins lucrativos. Atualmente, existem oito IAC credenciadas pela ONA. As IAC estabelecem uma equipe, composta de no mnimo trs profissionais geralmente um mdico, um enfermeiro e um administrador sendo que um deles avaliadorlder da equipe. Essa equipe utiliza como referncia o Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares da ONA e procura identificar in loco evidncias de qualidade nos servios prestados do hospital em processo de avaliao. Aps esse processo de avaliao o

41 hospital pode se encaixar em quatro situaes a saber: no acreditado, acreditado (nvel 1), acreditado pleno (nvel 2) ou acreditado com excelncia (nvel 3). Segundo a ANVISA (2006, p.3), uma Organizao Prestadora de Servios de Sade (OPSS), se enquadrada no nvel 1 da acreditao quando cumpre os requisitos de segurana em todas as suas reas, e o ttulo vlido por dois anos. Uma OPSS classificada no nvel 2 quando alm dos itens de segurana, apresenta processos organizados. E, por ltimo, o nvel 3 alcanado quando as exigncias dos nveis 1 e 2 e todos os requisitos relacionados excelncia bom desempenho, gesto e qualidade dos servios so alcanados pela OPSS, sendo que esse certificado vale trs anos. Nas organizaes acreditadas em qualquer dos nveis realizada uma auditoria anual, com possibilidade de perda do ttulo se forem detectadas no-conformidades. Na tabela a seguir apresentada a quantidade de servios acreditados entre 2000 e 2005, embora no esteja mencionando o nvel de acreditao nvel 1, 2 ou 3 , bem como no descreva as OPSS que no renovaram sua certificao no mesmo perodo. Esse grfico aponta para uma tendncia de crescimento anual no nmero de certificaes e da variedade de servios acreditados.

Grfico 1 Servios de sade acreditados entre 2000 e 2005, por tipo de servio

30 25 20 15 10 5 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Hospital Hemoterapia Lab. Clnico Nefrologia e TRS Ambulatrio

Fonte: ANVISA (2006).

Segundo a ANVISA (2006, p. 8) no ano de 2005 havia 97 servios de sade acreditados, sendo 79 deles hospitais. Apenas nos dois ltimos anos analisados acima, 2004 e 2005, foram certificados 66% do total de servios certificados desde 2000 (64 entre 97) e 61% do total de hospitais (48 entre 79).

42 Em 2001, a Portaria GM n 1970 incorpora o Manual Brasileiro de Acreditao Hospitalar como parte do Manual da ONA e, em 2006, publicada a quinta edio do Manual. Este, de acordo com Campos (2008a, p. 45), passa a considerar o nvel trs por seo e no mais inserido em cada sub-seo, reforando a lgica sistmica e de causa e efeito entre as reas. Assim, o instrumento utilizado para o Programa de Acreditao em hospitais o Manual Brasileiro de Acreditao Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares MBA-OPSH. O MBA-OPSH organiza-se em seo e subseo. Campos (2008a, p. 47) afirma que nas sees esto reunidos os servios, setores ou unidades com caractersticas e fundamentos semelhantes e que possuem afinidades entre si. O princpio adotado o da lgica sistmica, com a existncia de interao entre as sees. Assim sendo, aps a avaliao a OPSS acreditada no nvel correspondente aos requisitos mximos atendidos pelo conjunto das reas que a compem. Vale ressaltar que os servios terceirizados so tambm avaliados. No quadro abaixo esto apresentadas as sees e subsees desse Manual, verso 2006.

Quadro 1 - Sees e subsees do MBA-OPSH


Seo Subsees Direo e Liderana Gesto de Pessoas Gesto Administrativa e Financeira Gesto de Materiais e Suprimentos Gesto da Qualidade Gesto de Projetos Fsicos Gesto da Estrutura Fsicofuncional Gesto da Manuteno Predial Seo Subsees

Liderana e Administrao

Diagnstico

Processos Pr-analticos Processos Analticos Processos Ps-analticos

Infra-Estrutura

Apoio Tcnico

Ateno ao Paciente Cliente

Atendimento ao Cliente Internao Transferncia, Referncia e Contra-referncia Assistncia Farmacutica Assistncia Nutricional Corpo Clnico Enfermagem Corpo Tcnico Profissional

Abastecimento e Apoio Logstico

Sistema de Informao do Cliente / Paciente Gesto de Equipamentos e Tecnologia Mdico-hospitalar Preveno, Controle de Infeco e Eventos Adversos Segurana e Sade Ocupacional Processamento de Roupas Lavanderia Processamento de Materiais e Esterilizao Qualidade da gua Materiais e Suprimentos Higiene Gesto da Segurana Gesto de Resduos Educao Continuada

Organizao Profissional

Ensino e Pesquisa

Fonte: ONA (2006 apud CAMPOS 2008a, p. 46).

43

Campos (2008a, p. 47) relata que o MBA-OPSH (2006) define e descreve os padres de qualidade para os diversos setores ou reas de um hospital, e que esses padres foram elaborados com base na existncia de trs nveis crescentes de complexidade. Para obter o reconhecimento externo e formal da qualidade da assistncia que presta aos clientes, a organizao deve atender plenamente aos padres de cada nvel. O quadro 2, enfim, sintetiza as principais vantagens e desvantagens de cada um dos trs principais Programas de qualidade em sade do Brasil.

Quadro 2 - Vantagens e desvantagens dos principais Programas de qualidade em sade do Brasil


PROGRAMA VANTAGENS Elaborado dentro da realidade brasileira; Aplicvel em todas as regies do pas; Observa as diferenas entre os diversos modelos assistenciais; Composto por representantes das sociedades civis e governamentais; Instrumento flexvel, orientado por padres e princpios; O nvel de excelncia implica em avaliao de resultados com impacto sistmico; nico reconhecido oficialmente pelo Ministrio da Sade para a operacionalizao do processo de acreditao. DESVANTAGENS

Programa Brasileiro de Acreditao Hospitalar ONA

Rigidez no nivelamento de toda a organizao no nvel mais baixo, no valorizando os esforos de implantao dos nveis superiores;

Programa de Controle de Qualidade Hospitalar CQH

Instrumento j com mais de 15 anos de utilizao em So Paulo; Tem como base um programa j consolidado nos Estados Unidos, a JCAHO.

Consrcio Brasileiro de Acreditao CBA/JCI


Fonte: Pedrosa (2004).

Tem como base um programa j consolidado nos Estados Unidos, a JCAHO; Grande nfase nos processos e resultados.

Validado apenas no estado de So Paulo, aplicao locoregional; Roteiro de visitas no contempla as variaes das diversas organizaes hospitalares, no adaptvel s diversas realidades; Modelo importado e adaptado; No h flexibilizao do instrumento de avaliao. Modelo importado e adaptado; Experincia pequena a nvel nacional; Insuficincia j definida pelos compradores que se relacionam com instituies acreditadas h anos nos Estados Unidos.

44

Aps executar as reflexes tericas e anlise das experincias em torno da gesto da qualidade nessa seo, d-se incio, a seguir, descrio do processo de criao e de avaliao para o Prmio Clio de Castro da SES/MG.

45 4. DESCRIO DO PROCESSO: DA CONCEPO PREMIAO

4.1. Estratgias preliminares

O Plano de Gesto da Qualidade em Sade da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais (SES/MG) surgiu, inicialmente, como uma proposta de se avaliar, a partir dos critrios da Organizao Nacional de Acreditao (ONA), o grau de incorporao das prticas de gesto de segurana, gesto por processos e gesto por resultados de um conjunto de hospitais do Estado. Esses hospitais seriam aqueles participantes do Pro-Hosp, um Programa da SES/MG que visa a fortalecer os hospitais de referncia das macro e microrregies do Estado, contribuindo para consolidar a regionalizao da assistncia os quais j vinham recebendo recursos estaduais desde 2003. O Plano surgiu, enfim, de uma efetiva necessidade de medir os primeiros impactos do Programa nessas instituies, no que diz respeito gesto da qualidade. Um dos pressupostos bsicos desse Plano de que a sua conduo no lograria xito se no houvesse a participao e a sua sustentao por meio de um grupo de servidores do corpo funcional da SES/MG capacitados e habilitados para tal. A estratgia deveria contar, necessariamente, com a consolidao de um conjunto de tcnicos alinhados com essas prticas de gesto, a fim de que promovessem o acompanhamento do grau de maturidade dos hospitais em relao qualidade, bem como disseminassem a metodologia para outras reas da prpria SES/MG, em um momento posterior. Assim, foi criado em fevereiro de 2008 o Ncleo de Gesto da Qualidade, que teria como objetivo precpuo o acompanhamento do processo de premiao dos hospitais do ProHosp em gesto da qualidade a partir dos critrios da ONA. Os membros desse Ncleo seriam responsveis pelas etapas de capacitao, de gesto da informao e de execuo do prprio Prmio, atuando como avaliadores dos hospitais participantes. Ele foi composto por servidores dos chamados Projetos Estruturadores10 e do Gabinete da SES/MG, bem como da Escola de Sade Pblica de Minas Gerais (ESP/MG) e de outros setores estratgicos da Secretaria.

10

Segundo Oliveira (2006), os Projetos Estruturadores so fruto de uma orientao estratgica do atual governo. Compem o Plano Plurianual de Ao Governamental (PPAG) vigente e tm posio de destaque dentro do oramento do Estado, devido ao seu carter prioritrio dentre as aes do governo.

46 A primeira atividade conduzida pelo Ncleo foi a realizao dos mdulos de capacitao. O curso foi realizado em cinco mdulos, que alinharam servidores da SES/MG (do nvel central e das Gerncias Regionais de Sade), profissionais da ESP/MG e alguns hospitais do Pro-Hosp que j tinham prticas de gesto da qualidade, em relao aos conceitos e prticas relacionadas basicamente gesto do risco, gesto por processos e gesto por resultados a partir da estratgia organizacional. Decorrida essa primeira atividade, a segunda ao do Ncleo foi consolidar as informaes referentes aos hospitais no que diz respeito s prticas de gesto da qualidade em cada setor, retiradas a partir de uma espcie de questionrio denominado Instrumento de Avaliao Inicial da Qualidade Hospitais Pro-Hosp / Poltica de Acreditao ONA. Esse Instrumento foi aplicado pelos hospitais em conjunto com as GRS (um representante da Coordenadoria de Ateno Sade CAS e outro da Coordenaria de Vigilncia Sanitria VISA), e utilizava como parmetros os critrios da ONA e da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). A terceira atividade de responsabilidade do Ncleo, enfim, seria a conduo do processo de elaborao e avaliao dos hospitais para o Prmio, principal objeto de anlise e discusso desse trabalho, o qual ser detalhado na prxima subseo.

4.2. O Prmio Clio de Castro

O Prmio Clio de Castro foi institudo por meio do Edital n 007/2008, lanado pela Resoluo SES n 1505 de 18/06/2008 (anexo 1). Seu nome uma homenagem a Clio de Castro, mdico e ex-prefeito de Belo Horizonte que participou da implantao dos primeiros CTIs de Minas Gerais e participou ativamente, ao longo dos anos, das lutas polticas a favor da democracia e dos movimentos sociais. O objeto do referido Prmio consiste na avaliao e premiao dos hospitais participantes do Pro-Hosp que adotam prticas de gesto da qualidade em maior grau, de acordo com os critrios definidos pela ONA. Antes mesmo de ocorrer qualquer etapa da avaliao do Prmio, os hospitais so qualificados segundo categorias. Essas categorias permitem identificar, a priori, aquelas instituies que j esto mais avanadas no que diz respeito gesto da qualidade. Assim sendo, foram estabelecidas as seguintes categorias, com os respectivos critrios de enquadramento:

47 Categoria 1 - hospital com acreditao ONA Nvel 3 - Acreditado com excelncia. Categoria 2 - hospital com acreditao ONA Nvel 2 - Acreditado pleno. Categoria 3 - hospital com acreditao ONA Nvel 1 - Acreditado. Categoria 4 - hospital sem acreditao ONA. A primeira etapa de avaliao do Prmio, assim, consiste na aplicao do Instrumento de Avaliao Inicial da Qualidade Hospitais Pro-Hosp / Poltica de Acreditao ONA, com sua respectiva apurao e classificao dos hospitais em ordem decrescente de pontos. Os pontos referentes aos Instrumentos podem variar de 0 e 100, sendo estes contabilizados considerando-se critrios de peso para soma dos pontos. As prticas relacionadas segurana tm maior peso (70%), seguidas das prticas de gesto por processos (20%) e de gesto por resultado (10%). Esses critrios foram adotados de forma coerente com os critrios avaliados pela ONA conforme discutido na seo anterior , que considera como primeiro passo em direo qualidade uma gesto que garanta, antes de tudo, a prpria segurana do paciente. Cabe ressaltar que, para os hospitais enquadrados nas Categorias de 1, 2 e 3, a sua pontuao j atribuda em 200, 150 e 100 pontos respectivamente, visto que a acreditao ONA, por ser uma certificao oficial, concebida por um rgo externo, j haveria de valer como reconhecimento da incorporao em determinado grau das prticas de gesto da qualidade. Por isso mesmo, essa pontuao tambm dispensaria tais hospitais de participar da segunda etapa de avaliao, a ser descrita abaixo. Aps a compilao dos pontos referentes aos Instrumentos e classificao dos hospitais, o prximo passo a anlise documental, a fim de identificar aqueles hospitais que participariam ou no da segunda etapa. Os interessados, conforme constante no Edital, devem encaminhar um Termo de Adeso oficializando seu interesse em participar do Prmio, bem como um Termo de Declarao de Veracidade das Informaes a ser anexado junto ao Instrumento, validando pelo Hospital, VISA e CAS as informaes nele constantes. Os hospitais aderentes so classificados e os 20 primeiros so convocados para a segunda etapa de avaliao. A segunda etapa de avaliao consiste na visitao das instituies11, a fim de validar as prticas de gesto da qualidade aferidas pelo Instrumento de Avaliao Inicial. Essa avaliao realizada por, no mnimo, quatro pessoas, sendo uma delas

11

As instituies enquadradas nas Categorias 1,2 e 3 esto dispensadas da visita, j lhe sendo atribuda nota 200, 150 e 100, respectivamente, a exemplo da primeira etapa.

48 o avaliador-lder, e prope a identificao das prticas de gesto a partir de uma viso sistmica, e no mais to detalhada, como ocorre na primeira etapa. Aps a visitao das instituies, so atribudas notas de 0 a 100 a cada uma delas. Em seguida, convocada a Comisso Julgadora, composta por profissionais de sade com experincia reconhecida em sade, em gesto da qualidade ou em gesto hospitalar, convidados pelo Secretrio de Estado de Sade, a qual tem por finalidade validar o resultado final da premiao. Decorrida essa etapa, divulga-se a lista dos hospitais premiados, que recebem recursos no valor de R$ 400.000,00 (quatrocentos mil reais) para o primeiro lugar, R$ 300.000,00 (trezentos mil reais) para o segundo lugar, R$ 200.000,00 (duzentos mil reais) para o terceiro lugar e R$ 100.000,00 (cem mil reais) para o quarto lugar. Os recursos so repassados aos hospitais na forma de convnio e a sua aplicao est vinculada ao desenvolvimento de aes relativas gesto da qualidade, visando acreditao ONA, ou mudana de nvel de acreditao. O Prmio entregue aos representantes das instituies em Cerimnia Oficial. Ressalta-se que, uma vez premiada em determinada Categoria, a instituio no pode mais concorrer ao Prmio se no mudar de Categoria.

4.3. A execuo da avaliao dos hospitais para o Prmio Clio de Castro

A avaliao das instituies, conforme demonstrado na subseo anterior, ocorre em duas etapas distintas e complementares. Na presente subseo, essas etapas sero melhor discutidas, bem como ser apresentada a experincia de avaliao para o Prmio relativa ao ano de 2008 a primeira experincia realizada pela SES/MG. Na primeira etapa, observa-se o grau de adeso do conjunto de instituies do ProHosp gesto da qualidade a partir de uma anlise detalhada dos itens relativos estrutura, segurana e s prticas de gesto propriamente ditas, por meio de mais de 3.000 itens de verificao contidos no Instrumento de Avaliao Inicial da Qualidade Hospitais Pro-Hosp / Poltica de Acreditao ONA. Nessa etapa, procuram-se constatar, a partir da lgica dos critrios analisados pela ONA, a maturidade e a adequao do hospital em relao ao que se espera das instituies em termos de qualidade em sade, especificamente em instituies hospitalares. Para isso, propem-se compreender todos os setores e servios da organizao,

49 analisados sob a lgica do que deles se esperaria em relao ao nvel I (segurana, disposto em trs sub-nveis: estrutura fsica, recursos humanos e condies organizacionais), ao nvel II (processos) e ao nvel III (resultados), conforme a classificao dada pela ONA. A metodologia de aplicao do Instrumento de Avaliao Inicial da Qualidade Hospitais Pro-Hosp / Poltica de Acreditao ONA, o qual rene todos os itens de verificao necessrios para a apreciao do desempenho dos hospitais na primeira etapa de avaliao do Prmio, foi repassada aos hospitais e s GRS por meio do Curso de Especializao em Gesto Hospitalar promovido pela ESP/MG. Segundo as instrues, a aplicao do Instrumento poderia ser conduzida pelo hospital e validada pela CAS e pela VISA da GRS, ou ento realizada em conjunto por esses trs atores. Na prtica, houve, em 2008, grande dificuldade de execuo dessa metodologia na aplicao do Instrumento, conforme ser melhor discutido na seo referente Discusso dos Resultados. Terminada a primeira etapa, os dados so compilados e transformados em nota (pontuao) de zero a cem por instituio, conforme critrios de ponderao publicizados na pgina eletrnica da SES/MG (anexo 2). Em seguida, ocorre a segunda etapa de avaliao. Nessa etapa, so selecionados os hospitais que aderiram ao Prmio e que apresentam as vinte maiores pontuaes na primeira etapa, os quais so visitados por equipes de avaliadores do Ncleo de Gesto da Qualidade, com, no mnimo, quatro componentes, sendo um deles o avaliador-lder. Nessa etapa, o objetivo passa a ser a identificao de evidncias efetivas de gesto da qualidade, o que abstrado a partir de uma anlise mais sistmica das prticas de gesto. Assim sendo, a proposta avaliar os pontos crticos de qualidade das instituies, agrupados por reas, como gerenciamento do risco, biossegurana, manuteno predial, higiene e limpeza, sade ocupacional, entre outros, sendo que, em cada uma dessas reas, busca-se verificar o nvel de resposta das instituies em relao aos critrios dos trs nveis da gesto da qualidade preconizados pela ONA. Essa avaliao permite, em ltima instncia, compreender as instituies que esto mais maduras no que diz respeito internalizao de uma efetiva cultura de qualidade. Antes de iniciar as visitas com todos os avaliadores, h uma reunio anterior e uma primeira visita de avaliao em que o coordenador do Prmio faz um alinhamento com todos os avaliadores-lderes em relao aos critrios para validao das evidncias observadas. Esse processo visa a minimizar a discrepncia entre a possvel subjetividade que existiria entre a

50 avaliao das equipes, bem como serve de capacitao para que os avaliadores-lderes repassem s suas equipes a metodologia do trabalho durante as visitas. Aps essa visita inicial, os avaliadores so designados para compor diferentes equipes, sob a coordenao de um avaliador-lder, que fazem a visita de avaliao presencial dos requisitos de qualidade em cada um dos hospitais classificados. As equipes, via de regra, so convocadas a fazer a avaliao de mais de uma instituio, em cidades prximas, e cada visita tem a durao de um dia. Cada avaliador dispe de um material que contm uma srie de itens, separados de acordo com o tema avaliado, e que devem ser observados no processo de entrevista, conferncia documental ou observao presencial, a fim de compor o relatrio final de avaliao de cada hospital. As equipes so divididas em duas uma ficando responsvel por avaliar os itens relativos gesto, outra pelos itens assistenciais e durante o perodo de avaliao, regularmente, elas realizam encontros no hospital a fim de efetuar as chamadas reunies de consenso, em que os avaliadores expem o que validaram e discutem as possveis discrepncias na avaliao. Antes de iniciar a visita propriamente dita, a equipe de avaliadores rene-se com o grupo gestor12 do hospital, para quem se apresentam e explicam a metodologia do trabalho durante aquele dia. Cabe ressaltar que, alm de um conjunto de documentos solicitados, as validaes ocorrem como parte de um processo de observao e de comprovao de que as prticas de gesto da qualidade esto mesmo incorporadas nos processos de trabalho. Assim, o papel dos avaliadores de extrema importncia, visto que o seu olhar crtico e atento sobre os vestgios da qualidade em cada entrevista, em cada procedimento, determina a interpretao mais ou menos adequada quanto internalizao institucional das referidas prticas. Como parte da avaliao dessa segunda etapa, alm das validaes acima, ocorre a identificao, por parte dos avaliadores, dos principais pontos fortes e oportunidades de melhorias das instituies. Como a avaliao acontece como um processo educativo, os avaliadores, por vezes, expem aos entrevistados alguns pontos que poderiam ser melhor desenvolvidos, a partir do relato de alguma experincia ou do simples apontamento para uma possibilidade de buscar outra alternativa para determinada prtica.

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O grupo gestor o rgo colegiado e multidisciplinar dos hospitais responsvel por sua gesto. A manuteno de um grupo gestor, com participao de representantes dos diversos setores da instituio, um dos compromissos cobrados dos hospitais pelo Pro-Hosp.

51 No final da visita, os avaliadores fazem uma ltima reunio de consenso e levantam alguns pontos fortes e oportunidades de melhoria mais expressivos, a fim de relat-los a todos os representantes do grupo gestor do hospital, com quem eles se renem para finalizar o dia de trabalho. Destaca-se que, em 2008, as equipes encontraram dificuldades em realizar a avaliao em apenas um dia, conforme relatos e percepo dos avaliadores, visto a complexidade e a quantidade de itens avaliados. Alm disso, houve o relato, por parte dos avaliadores, de diferentes formas de recepo das equipes, sendo que os hospitais demonstraram preparo e mobilizao interna em relao ao Prmio e gesto da qualidade em nveis diferenciados entre si. Aps todas as visitas de avaliao das quais se excluem os hospitais j acreditados, conforme descrito na subseo anterior , aos hospitais atribuem-se novamente pontuaes distintas (entre 0 e 100, para aqueles que foram visitados, ou 200, 150 ou 100 para os acreditados, conforme enquadramento nas categorias), sendo classificados em ordem decrescente de nota. convocada pela Coordenao do Prmio uma reunio de consenso entre os avaliadores-lderes, os quais apresentam, entre si, os principais pontos fortes e oportunidades de melhoria de cada uma das instituies avaliadas, com o objetivo de nivelar a compreenso da realidade do conjunto dos hospitais, o que importante no momento de apresentao do resultado final para validao da Comisso Julgadora. Em 2008, observou-se ainda algum indcio de provvel aplicao diferenciada dos critrios de validao dos itens avaliados pelas diferentes equipes, o que foi minimizado com essa reunio final entre todos os avaliadores. A Comisso Julgadora , ento, convocada, e, por meio de uma reunio de consenso final com a coordenao do Prmio, ela valida o resultado final para premiao. Vale ressaltar que a avaliao dessa Comisso acontece de forma que seus membros no conseguem identificar a instituio avaliada. Tambm em 2008, o processo de validao executado pela Comisso Julgadora no apresentou dificuldades, sendo que no houve a formulao de objees em relao metodologia de avaliao ou ao resultado final da premiao. Os vencedores so contatados e informados do resultado final, sendo a divulgao publicizada no site da SES/MG e na Cerimnia de Premiao. Alm dos prmios para os quatro primeiros colocados, a SES/MG ainda, a partir do resultado das demais instituies, concede a execuo de um nmero determinado de diagnsticos para acreditao aos

52 hospitais melhor classificados (em 2008, foram dez)13, sendo a divulgao dos contemplados realizada, tambm, na Cerimnia de Premiao. Observou-se, em 2008, que, dos quatro premiados (anexo 3), um hospital j era acreditado nvel 3 e outro acreditado nvel 1 ficando com o primeiro e segundo lugares, respectivamente. Dos outros dois premiados, um j se encontrava com o processo mais adiantado, havendo contratado uma empresa para realizao do diagnstico para acreditao ONA. Alm desse hospital, um outro hospital classificado no intervalo que daria direito ao diagnstico para acreditao ONA j havia contratado esse diagnstico por conta prpria. Assim sendo, os dez diagnsticos contratados pela SES/MG em 2008 foram direcionados para os hospitais classificados do quarto ao dcimo quinto lugares, excludo esse hospital destacado acima.

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Os diagnsticos para acreditao ONA compem o rol de compromissos assumidos pelo Governo de Minas Gerais junto ao Banco Mundial.

53 5. DISCUSSO DOS RESULTADOS

Nessa seo, sero feitas as consideraes acerca da concepo e da execuo do Prmio, procurando destacar os seus pontos fortes e as oportunidades de melhoria, a partir da ao dos pesquisadores como avaliadores agentes desse processo de premiao e observadores em relao aos demais avaliadores , bem como das reflexes elaboradas a partir dos referenciais tericos levantados na seo 3 deste trabalho. Destaca-se que, para a execuo dessa discusso dos resultados, a partir de uma abordagem crtica, baseou-se na atuao dos pesquisadores como atores do processo de avaliao e na coleta de impresso dos demais avaliadores, resgatada durante as reunies de consenso ou durante a prpria visita. Alm disso, o papel de acompanhamento de todas as etapas, inclusive daquela do desenho do Prmio, realizado pelos pesquisadores, foi fundamental para coloc-los em contato com evidncias e dados os mais diversos, dotandolhes de autoridade para trabalhar reflexivamente as dificuldades observadas. Inicialmente, cabem algumas ponderaes metodolgicas em relao ao Prmio. Conforme descrito na seo referente descrio do processo de premiao, foi desenvolvido o chamado Instrumento de Avaliao Inicial da Qualidade Hospitais Pro-Hosp / Poltica de Acreditao ONA, que serviu de base para a execuo da primeira etapa de avaliao. Esse Instrumento deveria ser aplicado na instituio sob a responsabilidade dos profissionais da CAS e da VISA da GRS sob jurisdio do hospital, sendo que a metodologia de aplicao estaria a critrio desses atores, podendo ser executada em conjunto pelos trs, ou somente pelo hospital sendo, posteriormente, validado pela CAS e pela VISA. Entretanto, a prtica demonstrou grande dificuldade de execuo dessa metodologia na aplicao do Instrumento, o que se pode atribuir a alguns aspectos. O primeiro relacionado abertura dada quanto forma de aplicao do Instrumento. Como no houve uma definio nica, a tendncia observada foi de se criar, inclusive, mtodos alternativos que no estavam contemplados como, por exemplo, a aplicao exclusiva pelo hospital, sem a devida validao da GRS. O segundo, que estabelece forte sintonia com essa disseminao de diferentes mtodos de aplicao do Instrumento, tem a ver com a falta de ferramentas de induo participao da VISA no processo, que tem maior capacitao em relao verificao dos itens avaliados nos hospitais. Esses dois fatores relacionados, somados impossibilidade de controle da coordenao do Prmio em relao aplicao do Instrumento, provocaram uma falta de eqidade em relao aos

54 critrios de avaliao, gerando relatrios muito exigentes (com notas baixas) de um lado, e outros mais brandos (apresentando notas mais elevadas). Como comprovao prtica dessa discrepncia, a segunda etapa de avaliao demonstrou que os hospitais com pontuao mais coerente em relao primeira etapa foram aqueles que tiveram a participao da VISA na aplicao do instrumento e que o aplicaram de uma das duas formas estabelecidas. Por outro lado, houve hospitais com notas extremamente baixas nessa segunda etapa, coincidindo com a no observao dessa regra metodolgica de avaliao concebida pela Coordenao do Prmio. A durao e o contedo da capacitao tambm se mostraram como oportunidade de melhoria do ponto de vista da preparao especfica para os avaliadores, tendo em vista o resultado alcanado nessa primeira etapa de avaliao principalmente em relao ao preenchimento do Instrumento. Os profissionais das CAS, embora recebessem a capacitao especfica no incio de 2008 e tivessem a prtica de acompanhar os hospitais do Pro-Hosp dentro da sua sistemtica de monitoramento, demonstraram-se com considervel dificuldade para avaliar as prticas de gesto luz metodolgica da gesto da qualidade. A fim de corrigir esses gargalos da primeira etapa, poder-se-ia definir de um lado, um curso de capacitao mais especfico e com menor nmero de participantes, direcionado aos avaliadores efetivos do Prmio (da primeira e da segunda etapas). Alm disso, um estudo de caso, ou uma aplicao orientada do Instrumento como forma de teste, demonstra-se como estratgia plausvel para homogeneizar os critrios de validao dos itens avaliados. Por outro lado, a adeso da VISA deve ser mais intensa, destacando-se a importncia de familiarizar mais os seus profissionais com o Instrumento e de incluir dentro de sua agenda de inspees, logo no incio do ano, uma previso em relao visita para o Prmio, no primeiro semestre de cada ano, a todos os hospitais do Pro-Hosp. Outro problema encontrado na primeira etapa foi o descumprimento dos prazos de envio dos Instrumentos coordenao do Prmio e a ausncia do Termo de Declarao de Veracidade das Informaes em alguns dos Instrumentos. Isso pode ser solucionado a partir do lanamento do Edital com maior antecedncia, fazendo com que seja possvel aos avaliadores da primeira etapa se programarem com maior tranqilidade para efetuar a avaliao, e da explicitao no Edital desse Termo de Declarao, uma vez que, em 2008, esse documento no constava no Edital como exigncia, ou mesmo o seu modelo. Os pontos fortes da primeira etapa foram, principalmente, o alinhamento do Instrumento criado com os critrios elaborados por instituies reconhecidas como a ONA e a

55 ANVISA, a participao da VISA nesse processo e o treinamento recebido ainda que j se tenham relatado as suas limitaes. A avaliao dos requisitos de segurana, processos e resultados coincide com a proposta da ONA, conforme descrito na seo 3. Alm disso, a sua forma de avaliao demonstra-se adequada, visto que o Manual da ONA foi concebido considerando-se as particularidades da realidade brasileira o que torna essa referncia a que melhor responde proposta do Prmio Clio de Castro. Essa forma de avaliao, em ltima instncia, coincide com a proposta de Donabedian (1990), que definiu como as trs dimenses para a avaliao das organizaes em relao gesto da qualidade a estrutura, os processos e os resultados. No obstante, o treinamento de alinhamento conceitual com os atores responsveis pela avaliao e com aqueles que seriam avaliados, realizado por meio dos mdulos de capacitao, coincidem, de certa forma, com a proposta do programa de educao continuada empregado pelo CBA/JCI, utilizado a muitos anos e reconhecidamente importante no processo de criao de uma cultura de qualidade nos hospitais. Um outro problema encontrado na execuo do ciclo de 2008 do Prmio foi o no envio, por muitos hospitais, do Termo de Adeso ao Prmio. Esse Termo essencial para que os hospitais se habilitem a ingressar na segunda etapa de avaliao e, mesmo constando no Edital, poder-se-ia reforar junto aos hospitais, prximo ao prazo de expirao do envio desse documento, da sua imprescindibilidade de encaminhamento, sob pena da sua excluso do restante do processo. A segunda etapa tambm apresentou algumas dificuldades e outros pontos positivos. Destaca-se, entre as oportunidades de melhoria, a necessidade de ampliar o tempo de visita aos hospitais, a importncia de toda a equipe de avaliadores participar da avaliao em todos os setores e a preparao mais especfica para os avaliadores como destacado em relao primeira etapa , a fim de reduzir as discrepncias nos critrios de validao das prticas de gesto. Observou-se, na prtica, que um dia de visita torna a avaliao cansativa e, por vezes, inclusive menos criteriosa, visto que as validaes devem acontecer de forma mais clere. Esse prazo exguo tambm impede que toda a equipe participe da avaliao em todos os setores, o que representa uma perda para o processo, porque as diferentes qualificaes profissionais dos avaliadores podem colaborar na execuo de uma melhor avaliao. Como durao da avaliao, a experincia mostrou que o ideal seria execut-la em, no mnimo, dois dias, a fim de realizar, inicialmente, um conhecimento mais geral acerca da instituio e, na seqncia, efetivar a validao das prticas detectadas com maior tranqilidade. Destaca-se

56 que as instituies avaliadoras pela metodologia da ONA utilizam, na mdia, cerca de 3 dias de visita de avaliao para elaborao do diagnstico organizacional. Percebeu-se que os avaliadores tiveram dificuldades em alguns momentos de validao das prticas de gesto, o que poderia ser solucionado por meio de um treinamento mais especfico e com maior tranqilidade. A visita anterior a um hospital para homogeneizar os critrios de validao pode ser outra estratgia importante nesse sentido14. Analisando os pontos fortes, percebe-se que essa segunda etapa dispe de muitos deles. As reunies de consensos executadas ao longo da visita com a equipe de avaliadores demonstrou-se metodologia muito eficiente no nivelamento das validaes, as quais so aplicadas na avaliao do CBA/JCI, pelo cruzamento de informaes obtidas ao longo das visitas. A formao diversa das equipes coloca em prtica um modelo semelhante ao adotado pela ONA e pelo CBA/JCI, sendo essas compostas por, pelo menos, quatro profissionais (ainda que o Edital preveja trs, no ocorreu, em 2008, equipes com esse nmero de avaliadores), com formao voltada para a administrao e para a assistncia, principalmente enfermagem. A presena do avaliador-lder utilizada tambm no modelo de avaliao da ONA. A avaliao sistmica outro ponto forte da segunda etapa e alinha-se metodologia empregada pela ONA. Os setores analisados so bastante coerente com as subsees do MBA-OPSH, demonstrando mais uma confirmao da opo pelo validado e reconhecido modelo da ONA. Como j apresentado por Campos (2008a, p. 47), o MBA-OPSH adota o princpio da lgica sistmica. As tcnicas de validao so mais um ponto forte, obedecendo aos mesmos modelos desenvolvidos pela ONA e pelo CBA/JCI: entrevistas, observaes e reviso de documentos. Isso d maior consistncia aos resultados das avaliaes e permite mais facilmente realizar a anlise sob uma tica sistmica. Visto que, segundo Campos (2008a), a assistncia sade , eminentemente, uma atividade de risco, destaca-se que o mtodo de avaliao utilizado contribui para a melhoria contnua das instituies, na medida em que as visitas tm carter educativo, sendo apresentadas aos profissionais dos setores algumas oportunidades de melhoria detectadas pela equipe de avaliadores. Isso, de certa forma, faz com que os profissionais sintam-se responsveis pelo planejamento das aes a partir da avaliao

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Essa estratgia foi utilizada no treinamento dos avaliadores-lderes do ciclo de 2008 do Prmio. Entretanto, eles no visitaram todos os setores s os setores mais relacionados gesto, por alguns, e assistncia, pelos outros.

57 externa, orientando-se para o comprometimento com os resultados da organizao o que demonstra coerncia com os estudos tratados nesse trabalho por Mendes (2005). A fase da validao do resultado final do Prmio pela Comisso Julgadora mostra-se adequada, visto que so convocados profissionais de destaque em relao gesto da qualidade e sade pblica para verificar a plausibilidade do mesmo, bem como transparente, uma vez que a isonomia resguardada, pois os relatrios sobre cada um dos hospitais no identificam a instituio sob anlise. Por fim, o fato de a instituio vencedora em um determinado ano no poder concorrer ao Prmio caso no mude de Categoria, apresenta-se estmulo melhoria contnua por parte dos hospitais, rumo consolidao de nveis cada vez mais consistentes de qualidade em gesto.

58 6. CONSIDERAES FINAIS

No curso da histria, as organizaes de forma geral e as organizaes de sade tm enfrentado recorrentes e significativas mudanas de paradigmas seja no mbito cultural, econmico ou social. Para que essas organizaes logrem xito com as novas exigncias impostas pelos ambientes externo e interno, impe-se a elas, cada vez mais, a adoo de um modelo de gesto voltado para a qualidade, por meio de instrumentos que permitam realizar a anlise e a medio organizacional, propiciando a sua melhoria contnua. Assim, este trabalho procurou levantar os pontos de destaque em relao gesto da qualidade, com foco naquelas desenvolvidas para as organizaes hospitalares, a fim de justificar a criao do Prmio Clio de Castro pela SES/MG, bem como proporcionar uma primeira avaliao do seu desenho e do seu ciclo em 2008, tomando como estratgia de pesquisa a chamada pesquisa-ao. No contexto da qualidade, essa premiao representa um estmulo melhoria das organizaes hospitalares, rumo consolidao de nveis cada vez mais consistentes nesse mbito. Percebe-se que, ao partir da metodologia desenvolvida pela ONA que avalia o grau de incorporao nas organizaes das prticas de gesto da segurana, gesto de processos e gesto de resultados , o Prmio tornou possvel analisar e medir os primeiros impactos relacionados qualidade nos hospitais participantes do Pro-Hosp. Na conduo desse trabalho, pde-se levantar a existncia de diversos pontos fortes e oportunidades de melhoria, os quais, discutidos nessa pesquisa, apresentam-se como uma contribuio vlida para os gestores responsveis pelo desenho do Prmio nas edies subseqentes. Finalmente, destaca-se que esse trabalho representa uma primeira contribuio avaliativa em relao ao Prmio Clio de Castro, abrindo aos interessados no tema a possibilidade a novas reflexes a partir das concluses e das anlises realizadas.

59 7. REFERNCIAS AGUIAR, Silvio. Integrao das ferramentas da qualidade ao PDCA e ao Programa Seis Sigma. Nova Lima: INDG, 2006. ANVISA. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. 2 Relatrio sobre o Sistema Brasileiro de Acreditao. Braslia: ANVISA, 2006. _____. Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) n 5, de 14 de janeiro de 2002. Dispe sobre a notificao de eventos adversos srios em estudos clnicos. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 15 jan. 2002. BARBOSA, Pedro Ribeiro (Coord.) et al. Hospitais filantrpicos no Brasil. Rio de Janeiro: BNDES, 2002. BATISTA, Fbio Ferreira Batista (Coord.). Passos para o gerenciamento efetivo de processos no setor pblico: aplicaes prticas. Braslia: IPEA, 1996. Disponvel em: <http://desafios2.ipea.gov.br/pub/td/1996/td_0427.pdf>. Acesso em: 15 nov. 2008. BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil, 1988. Braslia: Senado Federal, 2002, 427 p. CAMPOS, Lismar Isis. Impacto da implantao em hospitais do sistema de gesto da qualidade, baseado nos requisitos de nvel 1, 2, 3 do Sistema Brasileiro de Acreditao ONA. 2008a. 133 f. Dissertao (Mestrado em Infectologia e Medicina Tropical) - Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte. _____. Instrumento de Avaliao Inicial da Qualidade Hospitais Pro-Hosp / Poltica de Acreditao ONA: Adaptado do Instrumento Nacional de Inspeo em Servios de Sade/ANVISA, 2007 e do Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares/ONA, 2006. Belo Horizonte: Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, 2008b. CAMPOS, Lismar Isis; RIBEIRO, Helen Cristiny Teodoro Couto; SANTOS, Daniela. Introduo acreditao hospitalar: guia de estudos. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), 2008. Mimeo. CAMPOS, Vicente Falconi. Gerenciamento da rotina do trabalho do dia-a-dia. Nova Lima: INDG, 2004. _____. Pensamentos de um papa da qualidade. Dirio da Regio, [S.l.]. 2002. CARVALHO, Manuel de; VIEIRA, Alan. Erro mdico em pacientes hospitalizados. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 78, n. 4, p. 261-268. 2002. CQH. Programa de Qualidade Hospitalar. Adendo interpretativo para a sade: Prmio Nacional de Gesto em Sade (PNGS). In: FUNDAO NACIONAL DA QUALIDADE. Compromisso com a excelncia. So Paulo: FNQ, 2007.

60 DONABEDIAN, Aveds. The seven pillars of quality. Arch Pathol Lab. Med., [s.l.], v. 114, p. 1115-1118. 1990. FERREIRA, Aurlio Buarque de Holanda. Novo dicionrio da lngua portuguesa. 1. ed. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1987. FNQ. Fundao Nacional da Qualidade. Critrios de excelncia: avaliao e diagnstico da gesto organizacional. So Paulo: FNQ, 2007a. _____. Rumo excelncia: critrios para a avaliao de desempenho e diagnstico organizacional. So Paulo: FNQ, 2007b. _____. Classe Mundial: 15 anos. So Paulo: FNQ, 2006. n. 7. FORTES, Maria Thereza Ribeiro. A acreditao no contexto dos sistemas de sade: as propostas de poltica e suas diversas acreditaes. 2007. 145f. Dissertao (Mestrado em Sade Coletiva) - Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro. GOMES, Paulo. A evoluo do conceito de qualidade: dos bens manufacturados aos servios de informao. Cadernos BAD, Lisboa, n. 2, p. 6-18. 2004. Disponvel em: <http://www.eps.ufsc.br/teses/olga/volume1/capit_6/imagens/f32_ste.htm>. Acesso em: 03 out. 2008. GURGEL JNIOR, Garibaldi Dantas; VIEIRA, Marcelo Milano Falco. Qualidade total e administrao hospitalar: explorando disjunes conceituais. Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 7, n. 2, p. 325-334. 2002. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232002000200012>. Acesso em: 12 nov. 2008. HOPE. Comisso Permanente dos Hospitais da Unio Europia. A qualidade dos cuidados de sade: actividades hospitalares. [S.l.]: [s.n.], 2000. IQG. Instituto Qualisa de Gesto. Manual de avaliador: gesto da qualidade. So Paulo: IQG, 2007. LINS, Bernardo. Ferramentas bsicas da qualidade. Cincia da Informao, Braslia, v. 22, n. 2, p. 153-161, maio/ago. 1993. Disponvel em: <http://www.belins.eng.br/tr01/papers/ferrbas03.pdf>. Acesso em: 18 nov. 2008. MADUREIRA, Mario Cesar. Gesto da qualidade. So Paulo: Escola Paulista de Medicina, 2007. Mimeo. MENDES, Eugnio Vilaa. Reviso bibliogrfica sobre redes de ateno sade. Belo Horizonte: Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, 2007. Mimeo. _____. Os novos desafios para os gestores dos sistemas de servios de sade no sculo XXI (apresentao). Belo Horizonte: Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais, 2005.

61 MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Sade. Resoluo SES n 1505, de 18 de junho de 2008. Institui o Edital do 1 Prmio Clio de Castro. Dirio Oficial do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2008. MINAYO, Maria Ceclia de Souza. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. Rio de Janeiro: Hucitec-Abrasco, 2000. MINAYO, Maria Ceclia de Souza; SANCHES, Odcio. Quantitativo-qualitativo: oposio ou complementaridade? Cadernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro, v. 9, n. 3, p. 239-262, jul./set. 1993. MINTZBERG, Henry. Criando organizaes eficazes: estruturas em cinco configuraes. So Paulo: Atlas, 1995. OLIVEIRA, Bruno Reis de. Construindo a regionalizao da assistncia sade em Minas Gerais: o Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/MG Pro-Hosp. 2006. 80f. Monografia (Bacharelado em Administrao Pblica) - Escola de Governo Professor Paulo Neves de Carvalho, Fundao Joo Pinheiro (FJP), Belo Horizonte. OMS. Organizao Mundial de Sade. Programa Internacional de Seguridad de Sustancias Qumicas. Seguridad qumica; principios bsicos de toxicologa aplicada: la naturaleza de los peligros qumicos. 2. ed. Lima: CEPIS, 1997. PALADINI, Edson Pacheco. Qualidade total na prtica: implantao e avaliao de sistemas de qualidade total. 2. ed. So Paulo: Atlas, 1997. PEDROSA, Tania Moreira Grillo. Estabelecimento da correspondncia entre os requisitos do instrumento de acreditao hospitalar brasileiro da Organizao Nacional de Acreditao ONA (2004) e as normas da srie NBR ISO 9000:2000. 2004. 136 f. Dissertao (Mestrado em Medicina Tropical) - Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte. PINHEIRO, Rejane Sabino; ESCOSTEGUY, Claudia Caminha. Epidemiologia e servios de sade. In: MEDRONHO, Roberto de Andrade et al. (Org.). Epidemiologia. So Paulo: Ateneu, 2002. p. 361-369. POLLITT, Christopher. Managerialism and public services: the anglo american experience. Oxford/Massachusetts: Basil Blackwell, 1990. SILVA, Ruvani Fernandes. A infeco hospitalar no contexto das polticas relativas sade em Santa Catarina. Revista Latino-americana de Enfermagem, So Paulo, v. 11, n. 1, p. 108114, jan/fev. 2003. SILVA, Maria Ozanira da Silva e. Refletindo a pesquisa participante. So Paulo: Cortez, 1991. THIOLLENT, Michel. Metodologia da pesquisa-ao. So Paulo: Cortez, 1985. UCHIMURA, Ktia Yumi; BOSI, Maria Lcia Magalhes. Qualidade e subjetividade na avaliao de programas e servios em sade. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 18, n. 6, p. 1561-1569, nov./dez. 2002.

62 8. ANEXOS

ANEXO 1 - RESOLUO SES N 1505 DE 18 DE JUNHO DE 2008

Institui o Edital do 1 Prmio Clio de Castro.

O SECRETRIO DE ESTADO DE SADE, Gestor do Sistema nico de Sade de Minas Gerais, no uso de suas atribuies legais que lhe confere o art. 93, 1, da Constituio Estadual e a Lei Estadual n. 3.317, de 24 de setembro de 1999, e considerando: - a seo II, Captulo II, do Ttulo VIII, da Constituio Federal de 1988, que dispe sobre o Sistema nico de Sade SUS; - a Lei Federal n 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispe sobre as condies para promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes; -a Resoluo SES n 1.056 de 27 de novembro de 2006, que aprova as normas gerais do Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais PRO-HOSP Macrorregional, competncia 2006-2007 e suas alteraes; - a Resoluo SES n 1.296 de 28 de setembro de 2007, que dispe sobre o valor do incentivo financeiro destinado ao Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/MG - PRO-HOSP Macrorregional Competncia 2007-2009, e d outras providncias; - a Resoluo SES n 1.447 de 26 de maro de 2008, que aprova as normas gerais do Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais PRO HOSP Microrregional, competncia 2008 - 2009; - o Plano Diretor de Regionalizao (PDR); - a importncia das entidades de sade pblicas, privadas sem fins lucrativos, filantrpicas e universitrias, para a implementao e o desenvolvimento do Sistema nico de Sade do Estado de Minas Gerais; - a necessidade de reforar e desenvolver, de forma sistmica e estratgica, o Sistema nico de Sade no estado de Minas Gerais; - a Lei Federal n 9.782, de 26 de janeiro de 1999, que define o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, cria a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, e d outras providncias; - a Resoluo RE/ANVISA n 921, de 09 de maio de 2002, que reconhece a Organizao Nacional de Acreditao como instituio competente e autorizada a operacionalizar o desenvolvimento do processo de Acreditao de organizaes e servios de sade no Brasil; - a Resoluo da Diretoria Colegiada RDC N 93, de 26 de maio de 2006, que aprova o Manual Brasileiro de Acreditao de Organizaes Prestadoras de Servios de Sade - 1 Edio. RESOLVE: Art. 1 Fica institudo o Edital N 007/2008, que dispe sobre o 1 Prmio Clio de Castro, nos termos do Anexo nico desta Resoluo. Art. 2 Esta Resoluo entra em vigor na data de sua publicao. Belo Horizonte, 18 de Junho de 2008.

Marcus Pestana Secretrio de Estado de Sade e Gestor do SUS/MG

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ANEXO NICO DA RESOLUO SES N 1505, DE 18 DE JUNHO DE 2008 EDITAL DE CONVOCAO n 007/2008 1 PRMIO CLIO DE CASTRO GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS SECRETARIA DE ESTADO DE SADE SUPERINTNDENCIA DE ATENAO SADE/SAS END: RUA SAPUCA N 429, 7 ANDAR, SALA 703, BAIRRO FLORESTA, 30150-050, BELO HORIZONTE, MINAS GERAIS TELEFONE: (31) 3247-3841 O Estado de Minas Gerais, por intermdio da Secretaria de Estado de Sade, rgo Gestor do Sistema nico de Sade/SUS-MG, por meio da Superintendncia de Ateno Sade/SAS, convoca todos os hospitais integrantes do Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/MG - Pro-Hosp a participarem do 1 Prmio Clio de Castro. O Prmio Clio de Castro consiste no reconhecimento dos hospitais integrantes do Pro-Hosp que tm se destacado em relao gesto da qualidade, apresentado as melhores prticas, com base em critrios definidos pela Organizao Nacional de Acreditao (ONA) e pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). 1- DO OBJETO 1.1 - O Objeto do presente Edital a premiao das experincias mais bem sucedidas de gesto da qualidade hospitalar dentre os hospitais integrantes do Pro-Hosp, tendo em vista a construo de uma nova cultura de fazer gesto nessas instituies. 1.2 Os hospitais sero avaliados com base em requisitos de estrutura, de processos e de gesto, relativos ao ano de 2008. 1.3 - O Prmio Clio de Castro consiste na concesso de trofu para as instituies vencedoras, com respectiva premiao em dinheiro, mediante a formalizao de convnio, para as quatro primeiras colocadas, na forma deste Edital. 2 - DA FORMA DE PARTICIPAO 2.1 Concorrero ao Prmio Clio de Castro os hospitais do Estado de Minas Gerais que sejam integrantes do Pro-Hosp no momento de lanamento do Edital, desde que se encontrem em situao regular com o Programa. 3. DA INSCRIO 3.1 O hospital interessado em concorrer ao prmio dever preencher o Termo de Adeso, cujo modelo segue no ANEXO I deste Edital, e encaminh-lo Coordenadoria do Pro-Hosp Superintendncia de Ateno Sade/SAS/SES-MG, Rua Sapuca n 429, 7 andar Sala 703, Bairro Floresta, 30150-050, Belo Horizonte, Minas Gerais, a qual o ir repassar ao Ncleo de Gesto da Qualidade da SES/MG. 3.2 Os Termos de Adeso devero ser encaminhados pelo hospital no perodo de 20/06/2008 a 21/07/2008. 4. DO NCLEO DE GESTO DA QUALIDADE 4.1 O Ncleo de Gesto da Qualidade um grupo de servidores que tem por objetivo operacionalizar a poltica de qualidade da SES/MG e ser constitudo pelos membros abaixo designados: a) Empreendedor Pblico do Pro-Hosp; b) Coordenador do Pro-Hosp; c) 1 representante da Subsecretaria de Polticas e Aes de Sade; d) 8 representantes da Coordenadoria do Pro-Hosp; e) 3 representantes da Vigilncia Sanitria Estadual VISA; f) 1 representante da Assessoria de Gesto Estratgica (AGE); g) 2 representantes da Superintendncia de Regulao (SR);

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h) 4 representantes da Escola de Sade Pblica de Minas Gerais (ESP/MG); i) 1 representante do Programa Sade em Casa; j) 1 representante do Programa Viva Vida; k) 1 representante da Coordenao Estadual de Humanizao. 5 DA AVALIAO 5.1 O processo de avaliao do Prmio Clio de Castro de responsabilidade do Ncleo de Gesto da Qualidade da SES/MG, sob coordenao do empreendedor pblico do Pro-Hosp. 5.2 O processo de avaliao ser constitudo de duas etapas inter-relacionadas e seqenciais. 5.3 Para efeitos de avaliao, os hospitais concorrentes ao Prmio sero classificados por categorias, conforme descrito a seguir: a) Categoria 1 Hospitais com Certificado de Acreditao ONA, correspondente ao nvel 3 Acreditado com Excelncia; b) Categoria 2 Hospitais com Certificado de Acreditao ONA, correspondente ao nvel 2 Acreditado Pleno; c) Categoria 3 Hospitais com Certificado de Acreditao ONA, correspondente ao nvel 1 Acreditado; d) Categoria 4 Hospitais no acreditados. 5.3.1 Os hospitais enquadrados nas categorias 1, 2 e 3 devem apresentar o Certificado de Acreditao ONA no ato da inscrio. 6- DA 1 ETAPA DE AVALIAO 6.1 A 1 Etapa de Avaliao consiste na seleo dos hospitais a partir da aplicao e compilao dos dados do Instrumento de Avaliao Inicial da Qualidade Hospitais Pro-Hosp / Poltica de Acreditao ONA nos hospitais, adaptado do Instrumento Nacional de Inspeo de Servios de Sade 2007 ANVISA e do Manual das Organizaes Prestadoras de Servios Hospitalares 2006 ONA. 6.2 O Instrumento referido no item 6.1 ser fornecido aos hospitais pela Escola de Sade Pblica de Minas Gerais (ESP/MG), por meio dos alunos matriculados no Curso de Especializao em Gesto Hospitalar Pro-Hosp IV. 6.3 A aplicao do instrumento dever ser estabelecida entre o hospital e a Coordenao de Ateno Sade (CAS) de sua respectiva Gerncia Regional de Sade (GRS), cabendo a esta ltima compilar os dados, j validados junto Vigilncia Sanitria Estadual (VISA), e encaminh-los Coordenadoria do Pro-Hosp at a data-limite de 02/07/2008. 6.3.1 Caso o hospital no possua alunos matriculados no Curso citado no item 6.2, o Instrumento ser aplicado pela CAS da GRS sob a qual o hospital est jurisdicionado, acompanhado pelo Grupo Gestor do Hospital. 6.4 A avaliao dos hospitais pelo Ncleo de Gesto da Qualidade a partir dos dados compilados do Instrumento de Avaliao Inicial da Qualidade e da classificao dos hospitais nas categorias descritas no item 5.3 ser feita com base na Tabela Geral de Pontuao, includa no ANEXO II deste Edital. 6.5 Aps a apurao dos pontos, as instituies sero classificadas em ordem decrescente de pontuao. 6.6 Sero selecionadas para a 2 Etapa de Avaliao at 20 instituies por ordem de classificao. 6.7 As instituies classificadas sero divulgadas na pgina eletrnica da SES/MG (www.saude.mg.gov.br) e pelo Minas Gerais at a data limite de 30/07/08. 7. DA 2 ETAPA DE AVALIAO 7.1 A 2 Etapa de Avaliao consiste em visita presencial de avaliao aos hospitais selecionado na 1 Etapa, para identificar as evidncias objetivas dos critrios estabelecidos no Instrumento de Avaliao Inicial da Qualidade. 7.1.1 A visita ser realizada por, no mnimo, 3 membros do Ncleo de Gesto da Qualidade e/ou convidados, sendo um deles o avaliador-lder, e ocorrer no perodo de agosto a outubro de 2008. 7.1.1.1 Podero compor a equipe de visita presencial de avaliao, convidados com experincia em gesto de servios de sade, em substituio aos membros do Ncleo de Gesto da Qualidade.

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7.1.2 Estaro dispensados da visita presencial os hospitais concorrentes ao Prmio Clio de Castro enquadrados nas categorias 1, 2 ou 3, descritas no item 5.3. 7.2 Caber aos avaliadores reunirem-se aps a visita para validao da pontuao final dos hospitais, conforme Tabela Geral de Pontuao constante no ANEXO II deste Edital, e produo consensual do Relatrio de Visita. 7.3 Os Relatrios de Visita e os Certificados de Acreditao ONA dos hospitais sero submetidos anlise final da Comisso Julgadora a que se refere o item 8, criada para esse fim, a qual definir os hospitais premiados. 7.3.1 Em caso de empate nas pontuaes, a Comisso Julgadora utilizar, como critrio de desempate, o desempenho dos hospitais no cumprimento das metas pactuadas no Termo de Compromisso do Pro-Hosp, na competncia vigente, extrado do relatrio de avaliao. 7.4 - A identificao das instituies durante o processo de julgamento no ser divulgada aos julgadores. 8 DA COMISSO JULGADORA 8.1 A Comisso Julgadora ser constituda por profissionais de sade com reconhecida experincia nas reas descritas no Objeto desse Edital, a serem designados e/ou convidados pelo Secretrio de Estado de Sade. 8.2 Os trabalhos dessa Comisso sero subsidiados pelo coordenador do processo de avaliao do Prmio Clio de Castro. 8.3 Caber Comisso Julgadora validar o resultado final do Prmio. 9 DO RESULTADO 9.1 - Os resultados finais sero divulgados pela Secretaria de Estado de Sade SES/MG no seu endereo eletrnico (www.saude.mg.gov.br) e no Minas Gerais, aps a cerimnia de premiao. 9.2 A entrega dos prmios ser realizada em sesso solene no ano de 2008. 10 DA PREMIAO 10.1 A premiao consistir na concesso de trofu para as instituies vencedoras, com respectiva premiao em dinheiro, a saber: a) 1 Lugar - R$ 400.000,00 (quatrocentos mil reais); b) 2 Lugar - R$ 300.000,00 (trezentos mil reais); c) 3 Lugar - R$ 200.000,00 (duzentos mil reais); d) 4 Lugar - R$ 100.000,00 (cem mil reais); 10.2 O repasse desses recursos financeiros ser feito mediante a celebrao de convnios. 10.2.1 O investimento dos recursos do convnio do hospital vencedor enquadrado nas categorias 2 e 3 dever ser direcionado aplicao em gesto da qualidade, a fim de contribuir com a melhoria do seu nvel de acreditao ONA. 10.2.2 O investimento dos recursos do convnio do hospital vencedor enquadrado na categoria 4 dever ser direcionado aplicao em gesto da qualidade, a fim de prepar-lo para a acreditao ONA. 10.3 - Os recursos financeiros de que trata o item 10.1 perfazem o valor total de R$ 1.000.000,00 (um milho de reais), e correro por conta da fonte de recursos n 4291.10.302.044.4308.0001.335043 10.1 e 4291.10.302.044.4308.0001.445042 - 10.1, do Tesouro Estadual. 11 DISPOSIES GERAIS 11.1 As instituies aderentes participao no Prmio Clio de Castro submetem-se s disposies do presente Edital. Belo Horizonte, 18 de Junho de 2008.

Marcus Pestana Secretrio de Estado de Sade e Gestor do SUS/MG

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ANEXO I EDITAL 007/2008 1 PRMIO CLIO DE CASTRO TERMO DE ADESO Eu, (nome) , representante legal do Hospital (nome do hospital) , confirmo a adeso da minha instituio no processo de avaliao e premiao do 1 Prmio Clio de Castro institudo pela Resoluo SES n XXXX de XX/XX/2008. Expresso total conhecimento das normas do Edital do Prmio, afirmando meu consentimento s mesmas e declarando que o Hospital encontra-se em situao regular com as prestaes de contas.

(Local)

,___/___/______.

. Assinatura

ANEXO II EDITAL 007/2008 1 PRMIO CLIO DE CASTRO TABELA GERAL DE PONTUAO Categoria Categoria 1 Categoria 2 Categoria 3 Categoria 4 Pontuao 200 pontos 150 pontos 100 pontos 0 a 100 pontos*

(*) A pontuao da Categoria 4 ser apurada a partir da aplicao do Instrumento de Avaliao Inicial da Qualidade Hospitais Pro-Hosp / Poltica de Acreditao ONA, cujos itens sero avaliados a partir de critrios de ponderao, a serem divulgados na pgina eletrnica da SES/MG (www.saude.mg.gov.br) at a data limite de 18/07/2008.

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ANEXO 2 Critrios para Pontuao dos Hospitais - Categoria 4 1 Prmio Clio de Castro Qualidade dos Hospitais Pro-Hosp Resoluo SES n 1505 de 18 de junho de 2008 Edital n 007/2008 Abaixo seguem descritos os critrios para pontuao dos Hospitais Pro-Hosp enquadrados na Categoria 4, conforme itens 5.3, 6.4 e Anexo II do Edital SES-MG n 007/2008. Sero contabilizados, conforme a Tabela 1 abaixo, o total de pontos preliminares referentes a cada instituio. O somatrio dos pontos preliminares ser realizado por nvel (1, 2 e 3), conforme os nveis avaliados constantes no Instrumento de Avaliao Inicial da Qualidade Hospitais Pro-Hosp / Poltica de Acreditao ONA: Tabela 1 - Sistema de Pontuao Preliminar Pontuao por item de resposta e nvel Sim No No se aplica (NA) Item no respondido (NR) Nvel 2 1 0 0 0

1 1 0 1 0

3 1 0 0 0

As pontuaes preliminares dos hospitais da Categoria 4 sero corrigidas a partir de fatores de ponderao (pesos), diferenciados conforme o nvel avaliado, os quais se encontram expressos na Tabela 2 abaixo. Tabela 2 - Fatores de Ponderao por Nvel Nvel 1 2 3 Fator 70% 20% 10%

Ser contabilizado, tambm, o nmero total de itens pertinentes instituio, por nvel, que sero aferidos a partir da anlise das unidades hospitalares que dizem respeito a cada instituio, constantes no Instrumento de Avaliao Inicial da Qualidade Hospitais Pro-Hosp / Poltica de Acreditao ONA (ex.: se a instituio no uma maternidade, no dispor de unidade de internao obsttrica, sendo que o total destes itens estar excludo do total de itens pertinentes daquela instituio). Ser aplicada, enfim, a Frmula Geral de Pontuao Final da Categoria 4 abaixo, a fim de apurar a pontuao de cada instituio enquadrada nessa categoria. Frmula Geral de Pontuao Final da Categoria 4: PF = (PPn x FPn) x 100 (IPn x FPn) PF = pontuao final PPn = pontuao preliminar, conforme o nvel (vide Tabela 1) FPn = fator de ponderao, conforme o nvel (vide Tabela 2) IPn = itens pertinentes, conforme o nvel

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ANEXO 3 RESULTADO FINAL DO PRMIO CLIO DE CASTRO 2008

Hospitais selecionados para receber o diagnstico organizacional ONA, por ordem alfabtica N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Municpio Alfenas Betim Ipatinga Juiz de Fora Montes Claros Montes Claros Montes Claros Pouso Alegre So Sebastio do Paraso Uberaba Hospital Hospital Universitrio Alzira Velano Hospital Pblico Regional Professor Osvaldo Resende Franco Hospital Municipal de Ipatinga Santa Casa de Misericrdia de Juiz de Fora Irmandade Nossa Senhora das Mercs Hospital Aroldo Tourinho Hospital Universitrio Clemente Faria Hospital das Clnicas Samuel Libnio Santa Casa de Misericrdia de So Sebastio do Paraso Hospital Escola Universidade Federal do Tringulo Mineiro

Fonte: Site da SES/MG (2008). Acesso em: 30 nov. 2008.

OBS: Aps avaliao de 2 etapa do Prmio Clio de Castro os Hospitais, Hospital Regional Antnio Dias de Patos de Minas e o Hospital das Clnicas de Uberlndia fariam jus ao recebimento do Diagnstico Organizacional ONA. Por j possurem o Diagnstico, essas instituies no foram contempladas.

Hospitais vencedores do Prmio Clio de Castro, segundo ordem de classificao N 1 lugar 2 lugar 3 lugar 4 lugar Municpio Ipatinga Passos Patos de Minas Montes Claros Hospital Hospital Mrcio Cunha Santa Casa de Misericrdia de Passos Hospital Regional Antnio Dias Irmandade Nossa Senhora das Mercs

Fonte: Site da SES/MG (2008). Acesso em: 30 nov. 2008.