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Introduo microbiologia clnica e ao tratamento das doenas infecciosas

Eurico de Aguiar

2009

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Dedicatria

Aos meus pais, Jefferson e Iracema, que foram fundamentais para que pudesse me tornar o cidado que sou.

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Currculo resumido

Eurico de Aguiar mdico e especialista em Patologia Clnica pelo Conselho Federal de Medicina. Ex-estagirio da Seo de Vrus do Instituto Evandro Chagas, Belm, Par. Especialista em Percia Mdica pela Fundao Unimed/Universidade Gama Filho. Ps-graduado em Microbiologia Clnica e Sanitria pela Universidade de Sevilha, Espanha. Responsvel pelo Setor de Microbiologia do Laboratrio de Patologia Clnica do Hospital Regional da Asa Sul, Braslia, Distrito Federal (1988-2007). Ex-coordenador de Patologia Clnica e ex-coordenador de Controle de Infeco Hospitalar da Secretaria de Sade do Distrito Federal. Docente fundador do Curso de Medicina da Escola Superior de Cincias da Sade do Governo do Distrito Federal. Diretor da Coordenao de Laboratrio de Anlises Clnicas do Departamento Mdico da Cmara dos Deputados (2002-2008).

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NDICE

Prefcio.................................................................................................................5 Coleta, transporte e semeadura de material ....................................................6 Exames diretos ..................................................................................................17 Meios de cultura ................................................................................................20 Identificao preliminar de culturas bacterianas e de fungos.......................22 Taxonomia microbiana .....................................................................................24 Identificao e teste de sensibilidade por equipamento automatizado ........26 Identificao manual dos microrganismos mais isolados ..............................32 Teste de sensibilidade manual ..........................................................................52 Resultados que merecem reavaliao .............................................................55 Avaliao da qualidade do ar interno ..............................................................56 Resistncia bacteriana .......................................................................................60 Principais grupos de antimicrobianos ..............................................................63 Consideraes importantes sobre alguns antimicrobianos ............................73 Princpios gerais de uso de antimicrobianos ....................................................76 Agentes antimicrobianos como incio de terapia emprica .............................82 Dosagens de alguns antimicrobianos de maior uso .........................................83 Bibliografia recomendada ..................................................................................85 Alguns links de maior interesse .........................................................................88

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Prefcio

Durante vrios anos procurei adotar uma metodologia que viesse facilitar o desenvolvimento dos trabalhos microbiolgicos em um laboratrio clnico. A bibliografia sobre o assunto extensa, complexa e aplica, muitas vezes, procedimentos no acessveis maioria dos laboratrios do nosso pas. Preocupado com essa questo, procurei utilizar prticas que pudessem ser adotadas por diferentes tipos de condies de trabalho. Reconheo que, ao menos em Braslia, as condies que dispomos nos laboratrios da rede pblica so bastante razoveis, se comparadas com outras cidades e regies do pas. Trabalhamos com sistemas automatizados de realizao de hemoculturas, alm de sistemas automatizados de identificao e testes de sensibilidade bacteriana por microdiluio em caldo, com determinao de concentrao inibitria mnima. Isso, no entanto, no impede que laboratrios com condies mais simples no possam tambm desenvolver um trabalho de qualidade. De 1988 at 2007 trabalhei no Hospital Regional da Asa Sul, hospital pblico de nvel tercirio dotado de 360 leitos e de clientela constituda principalmente por gestantes e crianas. Alm de responsvel pelo setor de microbiologia do laboratrio de patologia clnica, participei ainda como membro efetivo da comisso de controle de infeco hospitalar. possvel constatar que temos considervel aproximao com outras reas e especialidades, como as atividades desenvolvidas pelos infectologistas, assim como pelos clnicos e cirurgies que lidam com doenas infecciosas. Em conseqncia, surgiu a idia de desenvolver um texto que tambm abordasse um pouco de um setor de tanta relevncia na prtica clnica e cirrgica e que tem interface com o nosso trabalho dirio, apesar de que, por muito tempo, os livros de texto separaram indevidamente as informaes relativas microbiologia das relativas s doenas infecciosas.

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Coleta, transporte e semeadura de material

Como em todo exame de laboratrio, as trs etapas do processo (pr, per e psanaltico) so importantes para que o produto, ou seja o resultado do exame seja adequado e compatvel com as expectativas dos nossos clientes, mdicos e pacientes. Para que a primeira etapa seja realizada de forma correta temos primeiramente de abordar a coleta, o transporte e a semeadura das amostras. Passos principais a serem seguidos para uma adequada coleta de amostras para exame microbiolgico: 1. O material deve ser representativo do local da infeco, devendo-se evitar a contaminao com outras amostras de stios adjacentes. 2. Seguir os tempos timos estabelecidos para obter a maior chance de recuperao dos microrganismos envolvidos, especialmente em relao s hemoculturas e outros materiais de maior importncia clnica e diagnstica. 3. Entregar a amostra ao laboratrio no menor tempo possvel. O ideal um intervalo de, no mximo, 30 minutos entre a coleta e a semeadura da amostra. 4. Obter uma quantidade suficiente da amostra para poder realizar os testes solicitados pelo mdico assistente. 5. Utilizar sempre o material mais adequado para a coleta e semeadura de cada tipo de amostra. 6. Quando necessrio, utilizar o meio de transporte mais indicado para as espcies mais provveis de serem isoladas. 7. Obter as amostras, preferencialmente, antes do uso de antimicrobianos. 8. Exames diretos devem ser realizados juntamente com as culturas, para melhor interpretao dos resultados. 9. Cada amostra deve ser sempre bem identificada. 10. O pessoal tcnico deve ser imeditamente informado da entrega da amostra. Desenvolvimento: Sempre que possvel devemos evitar a contaminao da amostra com a microbiota normal do organismo, de forma a assegurar que seja representativa da infeco. Amostra colhida de um local com flora normal abundante (pele, membranas mucosas, fezes, etc.) pode interferir com a interpretao dos resultados de cultura e dificultar o encontro do agente responsvel pelo quadro clnico. Devemos ainda colher a amostra do stio anatmico mais adequado para o tipo de infeco, usando a tcnica mais adequada e os meios apropriados, evitando-se a contaminao com a microbiota adjacente ao stio da infeco. Alm disso, a amostra deve ser colhida antes do incio da terapia antimicrobiana, j que se essa regra no for seguida h riscos de um resultado falso negativo provocado pela ao in vitro dos medicamentos.

Lembrar sempre das caractersticas biolgicas dos microrganismos mais provveis de serem isolados de acordo com a suspeita clnica e o quadro apresentado pelo paciente. Assim se suspeitamos de uma infeco por anaerbios, deveremos colher a amostra em um recipiente adequado que atenda as condies de sobrevida dos germes envolvidos. Ou ainda quando h suspeita de um material conter bactrias do gnero Neisseria ou Haemophilus, que por no resistirem a baixas temperaturas e necessitarem de microaerofilia para se desenvolver, requerem cuidados especiais na hora de colher, transportar, semear e incubar. Devemos lembrar tambm da importncia de se colher volumes adequados de cada amostra. Isso particularmente importante no caso das hemoculturas, em que a relao sangue/meio de cultura deve ser rigorosa. O momento ideal da coleta tambm outro ponto importante de ser lembrado. Nunca esquecer da identificao correta de cada amostra e pedido mdico, que deve incluir o nome do paciente, n da etiqueta, n do pronturio, unidade de internao, data e hora da coleta, exames solicitados, indicao clnica, doena de base, informaes sobre o uso de antimicrobianos e identificao legvel do mdico requisitante. A amostra deve, sempre, ser coletada em um recipiente adequado, que alm de permitir a sobrevida dos micrbios, impea vazamentos ou contaminao da equipe de sade. Cada material dever ser imediatamente encaminhado ao laboratrio para ser processado. Consideraes sobre biossegurana: -Toda amostra deve ser considerada como potencialmente patognica. -A equipe de sade deve utilizar equipamento de proteo individual adequado, como luvas, mscara, culos de proteo e avental ou jaleco longo de mangas compridas. -Antes de manusear cada amostra verificar se h vazamentos ou respingos. Se houver, fazer descontaminao com lcool a 70% ou outro germicida equivalente, como o hipoclorito de sdio a 0,5%. -Evitar a formao de aerossis, especialmente ao trabalhar com semeadura de material. -Utilizar ainda equipamento de proteo coletiva como cabine de segurana biolgica, chuveiro de emergncia, lava-olhos, extintor de incndio, microincinerador de ala metlica ou uso de ala estril descartvel. -Trabalhar em cabine de segurana biolgica de risco biolgico de acordo com os agentes envolvidos no trabalho dirio. -H quatro nveis de segurana biolgica. O laboratrio de microbiologia do HRAS trabalha com segurana de nvel 3, j que lida no s com os agentes patognicos de nvel moderado, como ainda com agentes causadores de infeces sistmicas mais graves e letais (como o M. tuberculosis). Todas as barreiras de proteo individual devem ser utilizadas e toda manipulao deve ser feita em cabine de segurana biolgica. O acesso ao laboratrio deve ser controlado, assim como deve haver um sistema de ventilao especial. -A cabine de segurana biolgica deve ser dotada de filtro HEPA(filtro com eficincia de 99,99% para partculas de at 0,3 micra de dimetro), e com abertura frontal, que protege o operador, o material e o meio ambiente.

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-Dentro do laboratrio ser proibido guardar alimentos ou lquidos -como gua, sucos e refrigerantes-, fazer refeies ou aplicar cosmticos. -No ser permitido o uso de pipetagem com a boca. -Estabelecer um plano de gerenciamento de resduos slidos, contemplando os passos de gerao, segregao, acondicionamento, coleta, armazenamento, transporte, tratamento e descarte. -Todo material contaminado deve ser descontaminado antes de ser descartado. -Ter um plano previamente estabelecido de como agir em casos de acidentes envolvendo agentes infecciosos. -Limpar e desinfetar todas as superfcies de trabalho no incio e no trmino da jornada, e sempre que houver risco de contaminao. -Lavar as mos imediatamente aps contato com alguma amostra, aps remover as luvas e ao final do turno de trabalho. -Manter organizadas todas as reas de trabalho.

Critrios para rejeio de amostras consideradas inadequadas para cultura: Qualquer amostra recebida em formol ou outro tipo de germicida. Coleta de escarro ou de urina de 24 horas. Amostras recebidas em recipientes apresentando vazamentos. Amostras recolhidas de sondas de Foley. Amostras recebidas em duplicata (exceto hemoculturas), em um perodo de 24 horas. Amostras de secreo uretral colhidas em swab de algodo (o algodo txico para o gonococo). Amostras recebidas sem identificao adequada e/ou sem pedido mdico. Amostras de urina recebidas sem condies adequadas de transporte,ou seja, em recipiente sem gelo . Coleta, transporte e semeadura de amostras para cultura: Hemocultura: O sangue deve ser coletado antes de se iniciar a terapia antimicrobiana. Se isso no for possvel, coletar a amostra imediatamente antes da prxima dose do antimicrobiano. Fazer antissepsia do local da puno venosa, inicialmente com lcool a 70% e depois com soluo iodada a 1% (ou com soluo de clorohexidina), utilizando movimentos circulares de dentro para fora. Deixar secar a rea por 1 a 2 minutos, antes da puno. Aps a coleta, retirar a soluo de iodo com lcool a 70%, para evitar a irritao da pele. As bacteremias podem ser transitrias (durante um procedimento cirrgico; presena de infeco grave como meningite, pneumonia, osteomielite, etc.), intermitentes (presena de abscesso no drenado) e contnuas (endocardite bacteriana, infeco associada a cateter, septicemia, etc.). Ao menos duas hemoculturas, devem ser colhidas em um espao

de 24 horas, com um intervalo de 30 a 60 minutos entre elas. Com isso mais de 90% dos episdios bacteriemicos costumam ser detectados. O volume de sangue recolhido deve ser de 1/10 do volume do frasco, no sentido de minimizar a ao de fatores do hospedeiro que podem afetar o resultado dos exames (anticorpos, complemento, leuccitos,etc.). Para adultos colhe-se em torno de 20 ml de sangue por dia, e para crianas entre 1 e 5 ml. Logo aps a coleta, os frascos de hemocultura devero invertidos 2 a 3 vezes para uma adequada homogenizao e em seguida encaminhados ao laboratrio, para serem colocados em estufa a 35C. Nunca colocar os frascos de hemocultura em geladeira, porque isso poder impedir o crescimento de bactrias como as Neisserias e os Haemophilus. A coleta de mais de um frasco tambm til para a interpretao dos resultados das culturas. Bactrias consideradas geralmente como contaminantes (S. epidermidis, S. viridans, espcies do gnero Corynebacterium, do gnero Bacillus e do gnero Propionibacterium) podem ser valorizadas se forem isoladas em mais de uma amostra de um mesmo paciente. O nmero mximo aceitvel de frascos de at 4 por dia para um mesmo paciente, mas como o custo desse material elevado, deve-se procurar evitar a solicitao desse tipo de pedidos sempre que possvel. No se deve colher amostras a partir de um cateter intravascular porque essa prtica aumenta o nmero de isolamentos de bactrias presumidamente contaminantes. O HRAS utiliza um equipamento automatizado para a realizao de hemoculturas (Bact-Alert) que se baseia na deteco colorimtrica de CO2 produzido pelo metabolismo microbiano. A estufa possui ainda movimento de rotao dos frascos. A cada 10 minutos o equipamento faz uma leitura de todos os frascos. Se em algum deles tiver havido crescimento suficiente para mudana de cor do fundo do frasco, o aparelho emite um sinal sonoro e seu monitor alerta para a existncia de um recipiente com crescimento microbiano. Cada frasco costuma se positivar geralmente em 24 a 48 horas de incubao, exceto nos casos de crescimento de leveduras ou bactrias anaerbicas onde esse tempo pode ser mais elevado. Durante o ano de 2006 o laboratrio recebeu 1976 frascos de hemoculturas de pacientes oriundos, principalmente, do Berario, UTI neonatal, UTI Peditrica e Cirurgia Peditrica. Dessas 314 foram positivas (15,9% do total), sendo 195 (62,1%) constituda pelo grupo dos cocos gram positivos, 82 (26,1%) pelo dos bacilos gram negativos, 32 (10,2%) por leveduras e o restante por bactrias fastidiosas (H. influenzae e N. meningitidis) e bacilos gram positivos(Corynebacterium spp.). Entre os cocos gram positivos houve predomnio de estafilococos coagulase negativos(65,6% do grupo), especialmente o S. epidermidis, sendo a maioria resistente oxacilina. A caracterstica maior dessas cepas a grande produo de uma substncia mucide que, ao infectar implantes biomdicos como cateteres intravasculares, aumenta consideravelmente de seu potencial patognico. Entre os bacilos gram negativos predominaram as cepas de Klebsiella pneumoniae e Serratia marcescens(68,3% do grupo). Entre as leveduras a espcie mais isolada foi a Candida guillermondii(43,7% do grupo).

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Ao longo dos anos, tem-se verificado um aumento gradual na incidncia de hemoculturas positivas com isolamento de leveduras, o que pode estar relacionado a diversos fatores, como maior tempo de internao dos pacientes imunodeprimidos, uso maior de associaes de antibiticos, maior nascimentos de prematuros, maior utlizao de procedimentos de risco, uso mais elevado de nutrio parenteral, entre outros. LCR: O LCR coletado geralmente por meio de puno lombar, entre L3 e L4, aps prvia antissepsia do local a ser puncionado. O material recolhido em dois frascos estreis e imediatamente semeado em meio de agar chocolate. Deve ser em seguida encaminhado ao laboratrio. Lembrar ainda que no se deve manter esses materiais em geladeira ou a baixas temperaturas, por afetar bactrias como o meningococo e o Haemophilus influenzae, comumente envolvidas em quadros de meningite bacteriana. No laboratrio ser feita bacterioscopia e pesquisa de antgeno bacteriano quando a bacterioscopia for sugestiva de meningite (glicose baixa, proteina elevada, aumento de polimorfonucleares, etc.). Nos casos de suspeita de infeco por micobactria ou por fungos (Cryptococcus neoformans) poder ser feita uma pesquisa de BAAR ou de leveduras (mtodo da tinta nanquim), aps prvia centrifugao do material (3000 rpm por 30 minutos), desprezando o sobrenadante e utilizando apenas o sedimento para a anlise. Lquidos orgnicos: Materiais nobres como liquido pleural, lquido peritoneal, liquido pericardico, lquido sinovial e liquido asctico devem ser colhidos, aps antissepsia prvia, por aspirao de seringa com agulha em um volume de 5 a 10 ml. Aps entrega imediata ao laboratrio, o material deve ser utilizado parte para a inoculao dos meios de cultura e parte para a realizao de exames diretos. Alm do uso de meios tradicionais como o agar sangue, agar MacConkey e o agar chocolate, pode-se inocular parte do material em um frasco normalmente utilizado para hemocultura, que ser depois incubado. Para os exames diretos recomenda-se (nos casos de material fluido) centrifugao da amostra (3000 rpm por 30 minutos), sendo descartado o sobrenadante e o esfregao realizado a partir do sedimento. Poder ser feito Gram, Zihel e pesquisa de fungos, de acordo com o pedido mdico e a suspeita clnica. Secrees do trato respiratrio: a)secreo de nasofaringe nos casos de suspeita de coqueluche, colher o material com swab (previamente umedecido em gua ou salina estril) e inocular logo em seguida em meio de Regan-Lowe agar (composto de agar carvo com 10% de sangue de cavalo, alm de cefalexina) e depois incubar em estufa. Nos casos de pesquisa de portadores de S. aureus (como MRSA), colher o material com swab e semear em agar manitol sal. A secreo de nasofaringe no indicada para a pesquisa de agente etiolgico de sinusite bacteriana.

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b)Secreo de orofaringe colher a amostra com o uso de um abaixador de lngua e de um swab. Introduzir o swab entre os pilares das amigdalas e atrs da vula, sem tocar a lngua e as bochechas. Procurar colher o material das reas de hiperemia, prximas aos pontos de supurao. Para a pesquisa de Streptococcus beta-hemoltico do grupo A (S. pyogenes) devemos semear o material em um meio seletivo, onde a chance de isolamento dessa bactria maior, como em agar sangue com trimetoprim e em caldo Todd-Hewitt. Nos casos de suspeita de epiglotite, em que o agente costuma ser o H. influenzae, devemos semear o material em agar chocolate suplementado (com fatores V e X) ou usando a tcnica do satelitismo, com uma estria de estafilococo (com as placas incubadas em atmosfera de 5% de CO2). Nos casos de suspeita de difteria colher o material a partir da placa suspeita, e fazer duas lminas. Uma para a colorao de Gram e a outra para a de Lffler (azul de metileno), em que se procura visualizar granulaes metacromticas de espcies de Corynebacterium. c)Escarro, lavado broncoalveolar e aspirado traqueal o escarro (que no considerado um material ideal em casos de pneumonia) deve ser colhido pela manh, aps uma tosse profunda, antes de se alimentar e aps lavar a boca com gua. Uma maneira de avaliarmos se a amostra foi adequadamente colhida relao de polimorfonucleares e clulas epiteliais, em campo de 400x. Mais de 10 polimorfonucleares/campo e menos de 10 clulas epiteliais/campo a relao esperada nesses casos. As bactrias que se procura isolar a partir do escarro dependem do tipo de paciente. Se a infeco for comunitria procuramos isolar o Streptococcus pneumoniae, o Staphylococcus aureus e o Haemophilus influenzae, principalmente. J se for de origem hospitalar, so as enterobactrias (Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, etc.) e os bacilos gram negativos no fermentadores (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., etc.) os mais envolvidos com essas infeces. Em conseqncia deveremos semear esses materiais em agar sangue, agar chocolate, agar MacConkey e em um caldo como o tioglicolato ou o tripticase soja. O aspirado traqueal obtido em pacientes intubados, atravs da sonda de aspirao. Os resultados podem refletir apenas colonizao, sendo sua interpretao, muitas vezes, difcil. No caso de lavado broncoalveolar (considerado o mtodo mais adequado para investigao microbiolgica do trato respiratrio inferior) necessria a realizao de contagem de colonias (usando a tcnica da ala calibrada de 0,01 ml onde o n de colonias encontradas na placa de agar sangue deve ser multiplicado por 100). Em consequncia, o tempo entre a coleta da amostra e a semeadura do material deve ser mnimo (at 30 minutos). A presena de mais de 10 mil UFC/ml de uma determinada espcie sugestiva de ter significado clnico. Urina: Pelo menos quatro tipos de amostras de urina podem ser coletadas para cultura. Em se tratando de neonatos ou crianas de baixa idade pode-se utilizar a puno suprapbica. Este procedimento requer que a bexiga esteja cheia e que antes se faa uma antissepsia da pele. A bexiga puncionada acima da snfese pubiana e cerca de 5 a 10 ml de urina so coletados. A amostra deve ser imediatamente encaminhada ao laboratrio e logo em seguida semeada nos meios convencionais (agar sangue e agar MacConkey).Aqui

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qualquer contagem de colnias significativa, portanto devemos utilizar nesses casos uma ala calibrada de at 0,1 ml. Em crianas maiores, mas ainda sem controle esfincteriano, pode-se utilizar saco coletor. Deve ser feita uma prvia higienizao do perneo, coxas e ndegas com gua e sabo neutro. Caso no haja mico, o saco coletor dever ser trocado a cada 30 minutos, repetindo-se a higienizao do perneo. No caso de adultos o procedimento mais utilizado a coleta do jato mdio de urina. A mulher deve proceder a uma higiene da rea uretral e perneo com gua e sabo, com gaze estril. Em seguida deve secar a rea lavada com uma gaze seca. Afastar os grandes lbios e em seguida desprezar o primeiro jato de urina (de preferncia da 1 urina da manh)e colher o jato mdio dentro de um recipiente estril de boca larga, sem encher demasiadamente o recipiente (cerca de metade do volume do frasco), sendo desprezado o jato final . Em seguida fechar o frasco hermeticamente e conservar em gelo at a entrega ao laboratrio. Nos casos em que essa entrega no puder ser imediata, a urina pode ser mantida em geladeira (2 a 8C) por at 24 horas. Nos casos de pacientes masculinos a recomendao de que lavem a glande com gua e sabo, e recolham a pele do prepcio antes de urinar. Colher o jato mdio e desprezar o jato final de urina. No caso de paciente em uso de cateter a recomendao que se puncione a cnula do coletor, aps prvia desinfeco com lcool a 70%. Com seringa e agulha puncionar a cnula e aspirar at 10 ml de urina, transferir em seguida para um frasco esterilizado e encaminhar ao laboratrio. Este material no considerado o mais adequado devido aos riscos de contaminao, porm em casos excepcionais tambm poder ser utilizado. Nunca utilizar urina colhida a partir do saco coletor de paciente cateterizado. Com relao contagem de colnias, os critrios de Kass, elaborados em 1956, j no so to verdadeiros hoje em dia. Como exemplo, podemos citar o caso da sndrome uretral aguda, em que mulheres com vida sexual ativa podem desenvolver infeco urinria com contagens to baixas como 100 a 10 mil UFC/ml. Um dos motivos para a existncia de infeco com esse nmero baixo de micrbios pode ser o aumento do nmero de mices induzido pela infeco ou o aumento da ingesto de lquidos que leva diluio da amostra de urina. Nesses casos fundamental que o mdico indique a possibilidade desse evento sndrome uretral aguda - para que o laboratrio possa dar valor a contagens to baixas quanto essas. Trato genital: a)feminino a secreo vaginal pode ser um excelente material para a realizao de exame direto, realizado logo aps a coleta da amostra. Primeiro a suspenso de um material recm-colhido feita com cerca de 1 ml de salina estril. Aps agitao uma gota colocada entre lmina e lamnula e com outra parte feito esfregao para colorao de Gram e Giemsa. Com esses trs exames podemos fazer diagnsticos variados, como nas vaginoses, causadas por agentes diversos como a Gardnerella vaginalis (com a presena das clue cells, ou seja clulas epiteliais recobertas de flora cocobacilar), a Candida albicans (presena de leveduras e pseudo-hifas) e o Trichomonas vaginalis (onde o exame direto permite verificar o movimento e a forma do protozorio). No caso de material para diagnstico de cervicite por gonococo, a amostra deve ser colhida com swab introduzido 1 a 2 cm no canal endocervical e em seguida feita rotao por alguns

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segundos. Retirar o swab sem tocar a superfcie da vagina. Colocar o swab em meio de transporte, ou preferencialmente semear diretamente em meio de Thayer-Martin, depois levar ao laboratrio e incubar em estufa com atmosfera de 5% de CO2. b)Masculino para a pesquisa de gonococo pode-se usar tanto a secreo uretral como o 1 jato de urina. No caso de haver secreo colhida, de preferncia, pela manh, antes de urinar - o swab inserido 2 a 4 cm no interior da uretra e feita uma rotao. Em seguida o material colocado em meio de transporte (meio de Stuart) e semeado da mesma forma que em pacientes do sexo feminino. Em homens a bacterioscopia da secreo uretral pode ser diagnstica, por meio da deteco de diplococos gram negativos intracelulares. Nos casos de ulcera onde se for pesquisar o Haemophilus ducrey, deve-se coletar o material da base da ulcera. Ao Gram vamos encontrar bacilos gram negativos pleomrficos e cocobacilos em cadeias. Cateter:

O cateter (perifrico, central, arterial, Swan-Ganz, etc.) deve ser retirado do paciente com os mesmos cuidados de antissepsia da pele que precederam a sua colocao, para se evitar a sua contaminao com a microbiota da pele. Aps remoo do cateter com tcnica assptica, cortar os 5 cm da ponta onde estava inserida a veia do paciente, e em seguida coloc-la em um frasco estril e encaminh-lo imediatamente ao laboratrio. Com a ajuda de uma pina rolar o cateter sobre a superfcie de uma placa mdia de Agar sangue e em seguida coloc-lo em um tubo com caldo (tioglicolato, tripticase soja, etc.). Incubar a placa e o tubo por at 48 horas. Fazer a contagem de colnias na placa de Agar sangue. Segundo a tcnica de Maki, devem ser valorizadas as contagens de colnias iguais ou maiores do que 15 UFC/placa. Se no houver crescimento na placa e houver crescimento no caldo, devemos repicar o caldo para novo Agar sangue e Agar MacConkey, para a identificao desses microrganismos. importante ressaltar que mesmo sem haver isolamento na placa (ou com contagens consideradas baixas) pudemos verificar que havia resultados significativos, ao isolarmos bactrias que normalmente no seriam valorizadas. Um dos motivos para isso poderia ser a existncia de bactrias apenas no interior do cateter e que a simples rolagem no permitiria o seu isolamento. Fezes: A amostra utilizada pode ser 1 a 2 g de fezes ou swab retal. De preferncia o material deve ser colhido e imediatamente encaminhado ao laboratrio. Algumas bactrias, como as espcies de Shigella, resistem pouco a variaes bruscas de pH e por esse motivo as amostras devem ser colhidas em meio tamponado (tampo fosfato 0,03M com igual volume de glicerol) ou meio de transporte, como o Cary-Blair. A bacterioscopia das fezes pode auxiliar para a pesquisa do provvel agente causador do quadro diarrico (estafilococos, leveduras, etc.). As bactrias habitualmente pesquisadas so a Salmonella,

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Shigella, E. coli (enteropatogenica, enteroinvasora, etc.), Yersinia enterocoltica e o Campylobacter (pequenos bacilos gram negativos curvos ou em forma de asa de gaivota). As espcies de Aeromonas (A. hydrophila e A. caviae) e a Plesiomonas shigelloides(bacilos gram negativos oxidase positivos) e a E. coli entero-hemorrgica (O157: H7) so espcies mais raras de serem isoladas, mas que devem ser pesquisadas quando houver indicao clnica. Por exemplo, nos casos de suspeita de sndrome hemoltico uremica, causada pela E. coli O157:H7, devemos procurar utilizar o meio de Agar MacConkey sorbitol (ou procurar identificar cepas de E. coli que no utililizam o sorbitol). Esse meio pode tornar-se ainda mais seletivo se acrescentarmos cefixime e telurito de potssio. A sndrome hemoltico-uremica se caracteriza por um quadro de anemia hemoltica, insuficincia renal aguda e trombocitopenia. A ingesto de hamburgers contaminados tem sido a causa mais comum de eventuais surtos, apesar de outras fontes de contaminao terem sido descritas. J a Aeromonas costuma ser mais facilmente isolada usando meio seletivo como o agar sangue com ampicilina (20 mcg/ml) e ainda o CIN agar, que tambm aumenta a possibilidade de isolamento de Yersinia. Nos casos de suspeita de clera o material dever ser enviado em meio tamponado para o laboratrio central de sade pblica, onde ser feita a pesquisa do Vibrio cholerae, ou se poder isolar no prprio laboratrio usando-se o agar TCBS (tiosulfato-citrato-sais biliares-sacarose), onde as colonias da bactria aparecem como colonias amarelas, por fermentarem a sacarose. O V. cholerae oxidase positivo e aglutina com o antisoro especfico. Na coprocultura comum, logo aps a chegada do material ao laboratrio, fazer bacterioscopia e semear em caldo de enriquecimento (GN ou tetrationato), agar sangue de Skirrow - que contem sangue de cavalo, vancomicina, polimixina B e trimetoprim - , agar MacConkey e agar SS. A placa de agar sangue deve ser colocada em microaerofilia (atmosfera contendo 5% de oxignio, 10% de CO2 e 85% de N2) por at 72 horas, a 42C. A espcie mais envolvida com quadros diarreicos o C. jejuni, que hidroliza o hipurato, resistente ao disco de cefalotina e geralmente sensvel ao de cido nalidxico. As crianas abaixo de dois anos de idade so particularmente susceptveis s infeces por Campylobacter. Cerca de quatro horas aps a semeadura inicial, deve-se repicar o caldo de enriquecimento para outro agar SS, como nova tentativa de se isolar colnias de Salmonella ou de Shigella. Secrees diversas: a)de ouvido o ideal a amostra colhida pelo mdico por aspirao atravs do tmpano, ou seja a cultura de secreo de ouvido mdio. Se for necessria a coleta de material do ouvido externo, o prprio pessoal do laboratrio poder realiz-la, desde que utilize o procedimento adequado. Limpar o canal auditivo com antissptico, em seguida lavar com soluo fisiolgica estril. S depois colher o material com swab estril. Fazer esfregao para Gram e semear em um caldo (tioglicolato ou tripticase soja), agar sangue, agar chocolate e agar MacConkey. As bactrias mais freqentemente envolvidas so o Streptococcus pneumoniae, e o Haemophilus influenzae. Tambm pode ocorrer a participao de enterobactrias, bacilos gram negativos no fermentadores e do S. aureus.

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b)Ocular geralmente a coleta feita com swab de material obtido por esfregao do saco conjuntival do olho afetado, a no ser que o mdico solicite outro tipo de amostra - blefarite: inflamao das margens da plpebra; ceratite: inflamao da crnea - . As bactrias mais freqentemente envolvidas so o S. aureus, o S. pneumoniae, as enterobactrias (especialmente em recm-nascidos) e o Haemophilus influenzae. Lembrar ainda da possibilidade de conjuntivite gonoccica em neonatos. Fazer esfregao para Gram, e semear em agar sangue, agar chocolate, agar MacConkey e caldo (tioglicolato ou tripticase soja). c)Secreo de ferida operatria colher o material com swab (com meio de Stuart) das bordas da leso, aps lavar a secreo purulenta com salina estril. No laboratrio fazer esfregao para Gram e semear em agar sangue, agar chocolate,agar MacConkey e caldo tioglicolato. Os estafilococos (coagulase positivo e coagulase negativos) so as bactrias mais freqentemente envolvidas, depois as enterobactrias e finalmente os bacilos gram negativos no fermentadores. Material com suspeita clnica de infeco por anaerbios: Geralmente as infeces por anaerbios esto relacionadas s infeces prximas as membranas mucosas (boca, anus), com microbiota mista, aps mordedura humana ou de animal, infeces com odor ftido, com produo de gs e infeces associadas a tumores ou a reas com vascularizao deficiente, como em pacientes diabticos apresentando necrose de extremidades. Um material cujo exame microscpico (Gram) apresentou microbiota abundante e que depois a cultura para aerbios foi negativa tambm sugestiva de ser causada por anaerbios. As amostras devem ser coletadas com agulha e seringa, sem ar (ou usar meio de transporte para anaerbios). Logo em seguida encaminhadas ao laboratrio. Fazer inoculao em frasco de hemocultura (frasco anaerbio), em caldo tioglicolato e esfregao para Gram. Tambm semear em meios slidos para anaerbios, como o agar sangue anaerbico, que deve ser incubado por 72 horas em jarra com atmosfera de anaerobiose. A bacterioscopia pode fornecer informaes bastante teis: bacilos gram positivos com esporos, sugerem espcies do gnero Clostridium; bacilos gram negativos fusiformes sugerem bactrias do gnero Fusobacterium; vrios tipos bacterianos podem ser encontrados nas infeces mistas como peritonites, em que h associao de anaerbios estritos como os Bacterides e facultativos como as diferentes espcies de enterobactrias. Material com suspeita de infeco por micobactrias de crescimento rpido (MCR): cada vez mais frequente o encontro de algumas MCR em infeces hospitalares como Mycobacterium abscessus, M. massiliense, M. chelonae, M. bolletii e M. fortuitum - decorrentes de procedimentos invasivos como injees, sesses de mesoterapia, sesses de acupuntura, cirurgias oculares (transplantes de crnea, cirurgias refrativas, etc.) e cirurgias plsticas estticas (lipoaspirao, prteses de mama, etc.). Essas infeces so associadas, principalmente, materiais utilizados em videocirurgias e que so reutilizados aps desinfeco qumica.Os componentes do grupo MCR so

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muito resistentes aos antimicrobianos e a vrios desinfetantes, especialmente o glutaraldedo. No entanto, costumam responder ao tratamento com associao de antimicrobianos , como ciprofloxacina mais claritromicina por um perodo mnimo de seis meses. A tigeciclina um novo tipo de antibitico considerado efetivo para esse grupo bacteriano. As MCR podem crescer em meios comuns, como agar sangue, agar Mueller-Hinton e agar Sabouraud. Se caracterizam por formarem colonias visveis em trs a sete dias de incubao em temperatura ambiente (vedar a placa para evitar desidratao). Para diagnstico, coletar secreo ou fragmento de tecido e fazer pesquisa para BAAR (material concentrado por centrifugao), alm de cultura para micobactrias usando, de preferncia, meio slido e meio lquido.

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Exames diretos

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Os exames diretos constituem alguns dos mtodos mais rpidos e eficientes de diagnstico disponveis em microbiologia. Alm de poder servir de guia teraputico para se iniciar uma antibioticoterapia emprica com maior racionalidade, como em uma meningite bacteriana em que a bacterioscopia do LCR ajuda a definir o provvel agente etiolgico e o mais adequado grupo de antimicrobianos a ser empregado no tratamento, alguns exames diretos chegam a diagnosticar a doena apresentada pelo paciente, como o caso da pesquisa de BAAR de linfa no caso de uma suspeita de hansenase. Algumas tcnicas de exames diretos de amostras no coradas: 1. Montagem com salina. Material: soluo aquosa de salina estril (0,85%), lamina de microscopia e lamnula. Tcnica: dispersar uma pequena quantidade da amostra em uma gota de salina sobre uma lamina. Colocar lamnula e examinar ao microscpio com aumento de 40X, fechando o diafragma para diminuir a passagem da luz transmitida. Objetivo: verificar a presena de fungos, protozorios, etc. 2. Preparao com tinta nanquim. Material: tinta nanquim, lmina de microscopia e lamnula. Tcnica: aps centrifugado o LCR, uma gota do sedimento colocada ao lado de uma gota de tinta. Misturar as duas gotas e colocar lamnula. Fazer emulso fina, seno nada poder ser visto. Fazer leitura ao microscpio com aumento de 40X. Objetivo: pesquisa de leveduras de Cryptococcus neoformans, cuja caracterstica a presena de grande halo ao redor da levedura devido sua capsula. 3. Montagem com KOH. Material: soluo aquosa de KOH a 10%, lamina de microscopia e lamnula. Tcnica: aps ser feito raspado (de pele, couro cabeludo, unha, etc.) o material suspenso em uma gota de soluo de KOH a 10%, sobre uma lamina. Em seguida colocar lamnula e aquecer um pouco sobre uma chama de bico de Bunsen, para acelerar o processo de clarificao. Deixar a lamina por cerca de 15 a 30 minutos temperatura ambiente, antes de levar ao microscpio . Fazer leituras com objetivas de 10 e de 40X. Objetivo: pesquisar a presena de fungos (hifas, esporos, leveduras, etc.) em material que contem queratina. 4. Pesquisa em campo escuro. Material: microscpio com condensador de campo escuro, lmina, lamnula, e salina. Tcnica: Colher secreo serosa do paciente (leso tipo cancro duro da sfilis) e colocar sobre a lamina. Colocar laminula e examinar imediatamente depois em microscpio dotado de condensador de campo escuro (aumentos de 40 e de 100X). Objetivo: pesquisar a presena de espiroquetas, por meio de seu movimento e sua morfologia espiralar caracterstica.

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Algumas tcnicas de exames diretos de amostras coradas: 1. Leffler. Composio: Azul de metileno 0,3 g lcool etlico 95% - 30 ml gua destilada 100ml Tcnica: aps fixar o esfregao pelo calor, deixar o corante agir por um minuto e em seguida lavar a lamina com gua corrente e deixar secar. Objetivo: procurar bacilos gram positivos pleomrficos que apresentem granulaes metacromticas (azul-escuras). Podem ocorrer ainda em outros microrganismos, como nas bactrias do gnero Propionibacterium e nos actinomicetos. Assim um resultado conclusivo s poder ser dado por meio de cultura para bacilo diftrico. 2. Gram. Composio: a) Cristal violeta 2,0 g lcool etlico 95% - 20 ml Oxalato de amonio 0,8 g gua destilada 100 ml b) Iodeto de potssio 2,0 g Cristais de iodo 1,0 g gua destilada 100 ml c) Acetona 50 ml lcool etlico 95% - 50 ml d)Safranina O 2,5 g lcool etlico 95% - 10 ml gua destilada 90 ml Tcnica: aps fixar o esfregao pelo calor, colocar o corante inicial (cristal violeta) por 1 minuto. Depois lavar com gua corrente e colocar soluo de iodo por mais um minuto. Descorar rapidamente (cinco segundos) e depois lavar com gua corrente. Deixar o contracorante (safranina) agir por 30 segundos. Lavar com gua corrente e deixar secar. Objetivo: descrever as principais bactrias por meio de sua morfologia e por sua capacidade de reter a associao cristal violeta-iodo, ou seja, em gram positivas (coradas em purpura) ou gram negativas (coradas em vermelho). 3. Ziehl-Neelsen. Composio: a)Cristais de fenol 2,5 ml lcool etlico 95% - 5 ml Fucsina bsica 0,5 g gua destilada 100 ml b)cido clordrico concentrado 3,0 ml

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lcool etlico 70% - 100 ml c)Azul de metileno 0,5 g cido actico glacial 0,5 ml gua destilada 100 ml Tcnica: aps fixar o esfregao pelo calor, colocar o corante de fucsina e aquecer a lamina at a emisso dos primeiros vapores. Deixar agir por cinco minutos. Lavar com gua corrente e em seguida descorar com soluo de lcool-cido. Lavar novamente com gua corrente e em seguida colocar soluo de azul de metileno. Deixar agir por um minuto e depois lavar com gua. Deixar secar. Ler toda a lamina com aumento de 100X. Objetivo: detectar a presena de BAAR, que se cora em vermelho. 4. Wright-Giemsa. Composio: Corante de Wright em p 9,0 g Corante de Giemsa em p 1,0 g Glicerina 90 ml lcool metlico absoluto 2910 ml Misturar em frasco mbar e deixar estabilizar por um ms antes de usar. Tcnica: usar metodologia semelhante a utilizada em hematologia. Objetivo: importante na pesquisa de protozorios (Leishmania) e fungos (Histoplasma), ou ainda na pesquisa de incluses intracelulares (Chlamydia). 5. Soluo de lactofenol. Composio: Cristais de fenol 20,0 g cido lctico 20,0 g Glicerol 40 ml gua destilada 20 ml Dissolver o cido lctico e glicerol em gua destilada. Depois acrescentar azul de algodo(0,05 g). Deixar a suspenso repousar por dois dias e, em seguida, filtrar em papel. Tcnica: uma gota do corante sobre uma preparao de pesquisa de fungos. Colocar lamnula em ngulo de 45, para evitar a formao de bolhas. Fazer leitura com objetiva de 10 e de 40X. Objetivo: ver as estruturas coradas de fungos filamentosos (miclios e rgos de reproduo).

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Meios de cultura

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Os meios de cultura utilizados em microbiologia podem ser de vrios tipos: a-Meios slidos: geralmente utilizados para obter colnias isoladas, como o agar sangue e o agar MacConkey. b-Meios lquidos: geralmente utilizados para facilitar o desenvolvimento microbiano, porm sem propiciar a obteno de colnias isoladas, como o caldo tioglicolato ou o caldo tripticase soja. c-Meios de transporte: servem apenas para a manuteno da viabilidade das bactrias entre a coleta de material e a semeadura nos meios adequados. Exemplos: meio de Stuart (secrees) e meio de Cary-Blair (fezes). d-Meios no seletivos: so meios com suplemento que facilitam o crescimento microbiano, como o agar sangue e o agar chocolate. e-Meios seletivos: meios que contm substncias inibidoras do crescimento de alguns grupos de bactrias, como o agar MacConkey que inibe o crescimento de cocos gram positivos, sendo til para o crescimento de bacilos gram negativos. f-Meios diferenciais: meios usados como prova bioqumica, ou seja para avaliar se o microrganismo possui uma enzima responsvel por uma determinada via de atividade metablica. Exemplo: agar DNAse para verificar se a bactria possui a enzima desoxirribonuclease, que degrada o DNA. g-Meio base: geralmente so meios utilizados como base qual adicionamos suplementos para obtermos um produto como o agar sangue, em que podemos usar como meio base o agar tripticase soja ou o agar Columbia. Alguns dos meios mais usados em microbiologia: a-Agar sangue: meio no seletivo que possibilita o crescimento de diversos grupos microbianos e permite verificar a presena de hemlise. Composio: meio base agar tripticase soja com 5% de sangue de carneiro (adicionados quando o meio estiver em torno de 50C). Distribuir 20 a 25 ml em placas de 90 mm. b-Agar chocolate: meio no seletivo que possibilita, alm do que se obtem com o uso do agar sangue, isolar ainda cepas de Haemophilus e de Neisseria. Composio: agar GC ou agar Mueller-Hinton com 5% de sangue de carneiro (adicionados com temperatura em torno de 80C). Depois de achocolatado, o meio resfriado at 50C quando ento adicionado o suplemento VX (10 ml de suplemento/litro de meio).Distribuir de forma semelhante a do agar sangue. c-Agar MacConkey: meio seletivo usado para isolamento de bacilos gram negativos e para verificar a capacidade de fermentao da lactose. Lactose negativas so as colonias transparentes. Lactose positivas as colonias de cor rosa. d-Agar SS1: meio seletivo e diferencial usado para o isolamento de Salmonella e Shigella. Permite diferenciar as cepas lactose positiva e lactose negativa, alm de permitir visualizar as que produzem H2S. e-Agar Thayer-Martin: meio seletivo usado para isolamento de cepas de Neisseria gonorrhoeae. Composio: agar chocolate com suplemento VX e suplemento
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Alguns preferem utilizar o Agar XLD, por permitir mais facilmente identificar colnias de Shigella e de Salmonella.

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VCNT (vancomicina, colistina, nistatina e trimetoprim), adicionados com o meio com temperatura em torno de 50C. f-Caldo tioglicolato: usado para o crescimento de vrios grupos de microrganismos, inclusive anaerbios. O meio possui um indicador (resazurina) que torna rosa a parte do meio em contato com o oxignio. Para haver crescimento de anaerbios o material deve ser semeado no fundo do tubo, sem agitar. g-Caldo Todd-Hewitt: ao meio base adicionada colistina (10 mcg/ml) e cido nalidxico (15 mcg/ml). um meio de enriquecimento para isolamento de estreptococos do grupo A. h-Caldo tetrationato: caldo de enriquecimento utlizado para o isolamento de Salmonella. i-Caldo descarboxilase: usado para avaliar a capacidade bacteriana de descarboxilar alguns aminocidos (arginina, lisina e ornitina). j-Agar sangue anaerbico: agar sangue utilizado para isolamento de anaerbios. Composio: Brucella agar como meio base, acrescido de sangue de carneiro a 5%, mais soluo de hemina e vitamina K. k-Meios para fungos: geralmente utilizamos um meio com antibiticos, Mycosel, para inibir o crescimento de bactrias contaminantes e um meio sem antibiticos, o agar Sabouraud, que devido ao pH baixo, tambm tem algum efeito inibidor sobre as bactrias. Lembrar que o Cryptococcus neoformans sensvel cicloheximida, portanto cresce apenas no agar Sabouraud. l-Meios para micobactrias: o tradicional o meio de Lowestein-Jensen sem antibiticos, podendo tambm ser usado com antibiticos (anfotericina B, cido nalidxico e penicilina) para os materiais biolgicos que apresentam contaminao com microbiota normal. No entanto, devido maior rapidez no isolamento de micobactrias, cada vez maior a utilizao de mtodos semiautomatizados, como o do equipamento Bactec 460, que utiliza o princpio da deteco da liberao de CO2 devido ao crescimento microbiano.

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Identificao preliminar de culturas bacterianas, leveduras e fungos filamentosos Aps crca de 24 a 48 horas de incubao, o microbiologista dever iniciar a interpretao das culturas, o que requer habilidade e experincia. A partir da observao das caractersticas de cada colnia e em que meios se desenvolve, o tcnico partir para a realizao de outros procedimentos necessrios correta identificao preliminar das bactrias envolvidas em cada processo infeccioso. Assim, se estamos trabalhando com uma secreo traqueal em agar sangue, e se verificarmos a presena de uma colnia achatada, mucide, e com halo de hemlise alfa, pensaremos na possibilidade de se tratar de um pneumococo. A partir da, iremos partir para a realizao da prova da catalase e do Gram (e depois a sensibilidade optoquina) de forma a confirmar a nossa suspeita. Se ao invs de uma placa de agar sangue, estivssemos trabalhando com uma placa de agar MacConkey, e tivesse havido o crescimento de colonias mucides, lactose positivas, a suspeita agora passaria a ser se tratar de uma colonia de Klebsiella pneumoniae. O procedimento ento seria a realizao de uma prova de oxidase, que deveria ser negativa por se tratar de uma enterobactria. Em seguida passaramos para outras provas de identificao bioqumica, at a identificao definitiva. A seguir alguns passos para identificao preliminar de alguns tipos de colonias, a partir de diversos tipos de materiais: 1.Colonias brancas ou amarelas, 2 a 3 mm de dimetro, cremosas, com zona de beta-hemlise, suspeitas de serem estafilococos realizar prova da catalase (provavelmente positiva). Se necessrio, fazer Gram. Fazer prova da coagulase, se for estafilococo. Em seguida colocar em painel para cocos gram positivos. 2.Colonias pequenas, puntiformes, com hemlise beta, suspeitas de serem estreptococos realizar prova da catalase (que deve ser negativa). Se necessrio, fazer Gram. Fazer prova da bacitracina. Colocar em painel para cocos gram positivos. 3.Colonias mucides, achatadas, com hemlise alfa, sugestivas de serem pneumococos fazer a prova da catalase(que deve ser negativa) e em seguida a prova de sensibilidade optoquina. Colocar em painel para cocos gram positivos. 4.Colonias acinzentadas, opacas, com ou sem beta-hemlise, suspeitas de serem pertencentes ao grupo das enterobactrias . Fazer Gram e se for um bacilo gram negativo fazer a prova da oxidase. Se for uma enterobactria a oxidase ser negativa. Para identificar a espcie deveremos partir para vrios testes bioqumicos, como os existentes nos painis para bacilos gram negativos. 5.Colonia apresentando vu, com probabilidade de pertencer ao gnero Proteus fazer provas de identificao bioqumica, como a urease e fenilalanina desaminase ou colocar em painel para bacilos gram negativos.

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6.Colonias achatadas, opacas, cinza a esverdeadas, com odor de frutas, sugestiva de pertencerem ao gnero Pseudomonas fazer a prova da oxidase (que deve ser positiva). Em seguida colocar em painel para bacilos gram negativos. 7.Colonias que crescem bem em agar sangue e mal - ou no crescem - em agar MacConkey . Fazer a prova da oxidase (que pode ser positiva ou negativa).Se no Gram verificar-se a presena de cocobacilos gram negativos e a oxidase for negativa, possivelmente as colonias pertencem ao gnero Acinetobacter. Confirmar com o painel para bacilos gram negativos. 8.Colnias que crescem apenas em agar chocolate suplementado com fatores V e X (ou por meio da prova de satelitismo), em atmosfera de CO2. Fazer a prova da oxidase (que deve ser positiva) e o Gram. Se for um cocobacilo gram negativo curto, pleomrfico, deve tratar-se de colnias de Haemophylus. Confirmar com o uso de discos de identificao V e X, em agar no suplementado. 9.Colnias que crescem em agar sangue (em aerobiose) e que ao Gram aparecem como bacilos gram positivos pleomrficos . Verificar se tem esporos (bactrias do gnero Bacillus tem endosporos) ou no. Fazer a prova da catalase (Listeria e Corynebacterium so catalase positivas). Fazer outras provas de identificao para esse grupo de bactrias. 10.Colnias pequenas, translcidas, brilhantes, que crescem bem em agar chocolate, em atmosfera de 5% de C02, e que podem ou no crescer em agar sangue. Fazer a prova da oxidase. Se for positiva, corar pelo Gram. Provavelmente ser um diplococo gram negativo, pertencente ao gnero Neisseria, especialmente se a amostra for de LCR ou de secreo uretral. 11.Leveduras:no teste de produo de tubo germinativo para colonias de leveduras crescidas em agar Sabouraud ou agar sangue, inocular algumas colonias em substrato adequado (como soro humano) por 3 horas a 37C, em tubo de hemlise. Depois levar ao microscpio e verificar a produo de tubos germinativos a partir das leveduras. Caso positivo,a prova ir sugerir tratar-se de Candida albicans, e serve como prova preliminar de identificao dessa espcie de levedura. 12.Fungos: observao inicial das caractersticas macroscpicas das colonias e observao de suas caractersticas microscpicas coradas com soluo de lactofenol, procurando-se identificar as caractersticas taxonmicas dos miclios vegetativos e das estruturas de reproduo.

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Taxonomia microbiana

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A necessidade de uma correta identificao de cada espcie bacteriana se prende, principalmente, aos estudos epidemiolgicos e aos de vigilncia sanitria. Antigamente os estudos de taxonomia dependiam dos testes bioqumicos, essencialmente. Com o avano da biotecnologia, atualmente os estudos da sistemtica das bactrias e outros microrganismos esto ligados, predominantemente, aos de biologia molecular. Sistemtica, ou a cincia de classificao dos organismos vivos inclui a classificao, a nomenclatura e a identificao dos seres. O objetivo da classificao fazer com que se possa generalizar o conhecimento de um grupo de organismos que tm semelhanas entre si. Exemplo: a Escherichia coli tem semelhana com outras enterobactrias, como a Klebsiella pneumoniae, o Proteus mirabilis e a Salmonella enterica. Todas so bacilos gram negativos, reduzem nitrato a nitrito e so oxidase negativas. A nomenclatura utilizada pelos microbiologistas tem como idioma o latim, sendo dado a cada organismo um nome duplo, em que o primeiro relativo ao gnero e o segundo espcie. O gnero representado por uma espcie tipo, enquanto a espcie representada por uma determinada cepa que reconhecida em uma coleo de culturas bacterianas e que fica disponvel a todos os microbiologistas, como as cepas ATCC (American Type Culture Collection) e NTCC (National Type Culture Collection). A ltima reviso do Cdigo Internacional de Nomenclatura Bacteriana foi publicada em 1992, sendo que as emendas so publicadas no International Journal of Systematic and Evolutionary Microbiology. A hierarquia da nomenclatura bacteriana ordem, famlia, tribo, gnero, espcie e cepa. A identificao o processo por meio do qual um determinado microrganismo reconhecido como pertencente uma determinada espcie e dessa forma corretamente designado. A identificao baseada na semelhana molecular das bactrias conhecidas, com relao uma desconhecida. Pode-se citar como exemplo as semelhanas existentes entre percentual de contedo citosina e guanina, a seqncia de aminocidos do RNA ribossomal 16S (o RNA ribossomal permanece mais estvel do que os outros cidos nuclicos das clulas) ou a homologia entre as cadeias de DNA de diferentes bactrias (hibridinizao DNA-DNA). Como critrios de caracterizao preliminar antes do nvel molecular das bactrias, podem-se utilizar algumas caractersticas fenotpicas, como:

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a)Morfologia ou seja a morfologia da bactria, em termos de tamanho, forma, arranjo das clulas (se em forma de coco, de bacilo, etc.). b)Caractersticas de colorao - como so suas caractersticas microscpicas (se um bacilo gram negativo; se ou no lcool-cido resistente; se tem cpsula, etc.). c)Motilidade verificada ou por exame direto (microscopia em salina estril) ou por inoculao em meio semi-slido. d)Presena ou no de esporos que podem ser visualizados ou pela colorao de Gram ou por exame direto. A presena de esporos particularmente til para a identificao de bactrias dos gneros Bacillus(aerbio) e Clostridium(anaerbio). e)Caractersticas de crescimento como temperatura tima de crescimento; tempo de desenvolvimento das colonias; morfologia das colonias nos meios de cultura (meios no seletivos, seletivos e diferenciais); atmosfera tima de crescimento , como bactrias aerbicas (que requerem O2 para seu desenvolvimento), bactrias facultativas (que crescem tanto na presena como na ausncia de O2) e anaerbicas (com crescimento otimizado na ausncia de O2). Tambm h bactrias que requerem atmosfera de CO2 para se desenvolverem como as dos generos Neisseria e Haemophilus, como ainda as do gnero Campylobacter. f)Bioqumica por meio de vrios testes bioqumicos possvel identificar as atividades metablicas das bactrias, que por sua vez tem a ver com as caractersticas de cada espcie. Exemplo: a Klebsiella utiliza o citrato como fonte de carbono, enquanto que a Escherichia e a Shigella no possuem essa capacidade metablica. g)Sorologia caractersticas antignicas ligadas a antgenos de superfcie das bactrias servem para propiciar a formao de soros capazes de levar aglutinao de bactrias em nvel de espcie (como uma sorologia de identificao de espcies de Samonella1 e Shigella) ou at de subespcies, como sorotipos ou sorogrupos. O pneumococo, por exemplo, pode ser identificado em cerca de 90 sorotipos diferentes por meio de diversos antgenos capsulares. h)Composio qumica pode-se utilizar nesse processo de identificao, tambm chamado de quimiotaxonomia , a cromatografia de lipdeos, fosfolipdeos, cidos miclicos, cidos graxos e hidrolisados de peptidoglicano, ou seja de componentes da parede celular das bactrias. Esses procedimentos mais complexos so restritos a laboratrios de pesquisa, dotados de maiores recursos e tecnologia.

Como na tipagem de Salmonella como sendo do grupo A, B, C ou D, por exemplo.

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Identificao e testes de sensibilidade por equipamento automatizado

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Os dois fabricantes de equipamentos automatizados mais conhecidos no mercado nacional so a Dade Behring (fabricante do equipamento Walkaway) e a BioMrieux (fabricante dos equipamentos automatizados Vitek). Pela experincia que obtive com ambos os equipamentos, creio que tm muita semelhana em termos de qualidade e eficincia de trabalho. Cada um tem suas vantagens e limitaes. Ora um mais interessante por um aspecto, ora o concorrente o por outro. A escolha de cada um devida, principalmente, relao custo-benefcio na hora de se fazer uma aquisio, ou de se fazer um contrato do tipo aluguel ou comodato. 1.O sistema Walkaway permite a realizao simultnea de testes de identificao e de sensibilidade, inclusive com determinao de concentrao inibitria mnima (teste de diluio em caldo). a)Painis para identificao de bacilos gram negativos: geralmente utilizamos o NC33 (para amostras de urina) ou o NC32 (para outros tipos de amostras). Preparo do inoculo (sistema Prompt): usando-se um aplicador descartvel, tocar a superfcie de 4 a 5 colnias grandes (ou 5 a 10 colnias pequenas), semelhantes, bem isoladas, a partir de uma placa de agar sangue ou agar chocolate (placa de agar no inibidor) aps incubao de 18 a 24 horas. Retirar o excesso de material do aplicador e colocar o material em uma garrafa de diluio (gua de inoculo). Agitar a garrafa por alguns segundos. Em seguida colocar o inculo na bandeja transparente, que deve estar nivelada. Colocar a tampa. Bater nas laterais da bandeja para homogenizar. Colocar o RENOK, aspirar e inocular o painel. Colocar leo mineral nos poos sublinhados. Tampar a placa e colocar no Walkaway. O ideal se fazer o teste da oxidase antes de inocular os painis, isto porque na hora de serem identificados os painis, o aparelho solicita o teste da oxidase para os bacilos gram negativos. Testes de identificao: Fermentao de acares (GLU;SUC;RAF;RHA;ARA;INO;ADO;MEL), que quando positiva leva a formao de uma colorao amarela devido queda do pH (detectada pelo indicador vermelho fenol). Uria, que havendo a enzima urease leva formao de amnia, que eleva o pH e produz colorao vermelha (indicador tambm o vermelho fenol). H2S, este gs produzido a partir do tiossulfato de sdio e reage com os ons frricos do meio produzindo um precipitado negro. Indol, o metabolismo do triptofano resulta na formao do indol, que detectado pela adio do reagente de Kovacs, produzindo cor vermelha. Lisina(LIS), Arginina(ARG) e Ornitina(ORN), a descarboxilao desses aminocidos resulta na formao de aminas bsicas detectadas por uma cor prpura, dada pelo indicador prpura de bromocresol. Triptofano desaminase(TDA), a existncia dessa enzima leva produo de cido indolpirvico que reage com o cloreto frrico levando produo de um produto de cor marron escuro.

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Hidrlise da esculina(ESC), que forma um precipitado negro ao reagir com o citrato de amnio frrico do meio. Voges-Proskauer(VP), quando a produo de acetoina detectada pela formao de cor vermelha depois da adio do KOH e da soluo de alfa-naftol. Galactosidase(ONPG), sendo a presena dessa enzima detectada pela produo de uma cor amarela. Utilizao de Citrato(CIT), Malonato(MAL), Acetamida(ACE), e Tartarato(TAR),quando a utilizao desses substratos for a nica fonte de carbono, ela evidenciada pela produo de uma cor azul, devido elevao do pH, tendo como indicador o azul de bromotimol. Oxidao-Fermentao(OF/G) - a oxidao da glicose leva formao de cido e queda do pH, mudando a cor do indicador (azul de bromotimol) para amarelo. Se nenhum cido produzido (no h oxidao) o indicador no sofre mudana de cor. Para avaliar a fermentao da glicose adiciona-se leo mineral ao pocinho, mas a leitura feita da mesma forma que no caso da oxidao (cor amarela). Nitrato(NIT), verifica a habilidade da bactria de reduzir nitrato a nitrito, que verificada aps adio de dois reagentes (cido sulfanlico e alfa-naftilamina), levando produo de cor vermelha. Cetrimide(CET), ou seja avalia a capacidade de crescer em meio com cetrimide. P4, K4, etc., representa a resistncia da bactria em relao concentraes especficas de alguns antimicrobianos. Estes dados tambm participam da identificao bacteriana. Definio de um nmero de bitipo: todos estes testes levam definio de um nmero cdigo de 8 dgitos correspondente ao bitipo da bactria. Esse nmero comparado com um banco de dados do fabricante, que leva identificao da bactria com probabilidade de at 99,9% de chance de ser exata. Interpretao dos testes de sensibilidade: A sensibilidade determinada comparando-se a concentrao inibitria mnima (CIM) de uma determinada bactria em relao ao nvel alcanvel pelo antimicrobiano no sangue, seguindo as normas recomendadas pelo CLSI , EUA. Exemplo: para enterobactrias a cefalotina considerada sensvel se a CIM for menor ou igual a 8,0 mcg/ml; nvel intermedirio se a CIM for igual a 16,0 mcg/ml ; resistente se a CIM for maior ou igual a 32,0 mcg/ml. J para a ciprofloxacina, ainda em relao s enterobactrias, os nveis de sensvel, intermedirio e resistente so de CIM respectivamente menor ou igual a 1,0 ; 2,0 ; e maior ou igual a 4,0. As diferenas entre os dois antimicrobianos esto relacionadas s diferentes concentraes teraputicas encontrveis no sangue e no maior ou menor ao de cada um deles. b)Painis para identificao de cocos gram positivos: geralmente utilizamos o painel PC 21. Preparo do inculo: Para estafilococos o procedimento utilizado para preparo do inculo semelhante ao utilizado para os bacilos gram negativos, por meio do sistema

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Prompt (tocar 4 a 5 colnias grandes ou 5 a 10 colnias pequenas, etc.). Ao trabalharmos com estreptococos ou com enterococos, h necessidade de fazermos um procedimento mais padronizado. Colocar a suspenso bacteriana em 3 ml de caldo BHI (ou gua destilada estril ), e deixar incubar por 2 a 4 horas. Deixar no turbidmetro na posio blank, um frasco com caldo BHI sem inculo (ou com gua destilada). Na outra posio, colocar o tubo inoculado, que dever apresentar turbidez compatvel com a leitura na escala entre 006 a 013, que corresponde ao tubo 0,5 da escala de McFarland. Com uma pipeta, passar 100 microlitros do tubo com inculo padronizado para um frasco contendo 25 ml de gua pluoronica. Agitar o frasco e colocar na bandeja. A seguir continuar de forma semelhante utilizada para os painis de gram negativos. Testes de identificao: Violeta de genciana (CV) os estreptococos crescem na presena do corante, enquanto os estafilococos no. Micrococos (MS) o crescimento em baixas concentraes de bacitracina (0,04 U) utilizado para diferenciar os micrococos (sensveis) dos estafilococos (resistentes). Nitrato (NT) os estafilococos reduzem nitrato a nitrito (cor vermelha), enquanto os estreptococos no reduzem. Novobiocina (NOV) so resistentes novobiocina algumas espcies de estafilococos, como o S. sapropyticus, S. xylosus, S. cohnii e S. sciuri. Glicosidases (PGR,PGT) a presena da enzima detectada pela formao de um produto de cor amarelada . Indoxil fosfatase (IDX) este teste equivalente ao da coagulase. Os estafilococos que tm essa enzima so tambm coagulase positivos, levando formao de um composto de cor azul. Voges-Proskauer (VP) formao de um produto de cor vermelha na reao positiva, de forma semelhante ao que ocorre com os bacilos gram negativos. Optoquina (OPT) o pneumococo sensvel optoquina. Os demais cocos gram positivos no so inibidos pela substncia. Fosfatase (PHO) a reao positiva forma um produto de cor amarela. Bile esculina (BE) a reao positiva forma um precipitado negro. Pirrolidonil-beta-naftilamida (PYR) a reao positiva , que corresponde a presena da enzima pirrolidonase, produz uma cor vermelha aps a adio do reagente de peptidase. Arginina (ARG) a cor vermelha corresponde a reao positiva, ou seja a desidrolizao do aminocido. Uria (URE) a formao de amonia leva a produo de uma cor vermelha. Carbohidratos (RAF, LAC,TRE,MNS, SOR, ARA, RBS, INU, MAN) a fermentao de cada acar leva a formao de cor amarela. NaCl 6,5% (NACL) a tolerncia ao sal uma caracterstica dos estafilococos e enterococos. Bacitracina (BAC) a sensibilidade bacitracina caracterstica do Streptococcus pyogenes (grupo A de Lancefield). Piruvato (PRV) a reao positiva leva a formao de uma cor amarela. Beta-lactamase (BL) a presena de beta-lactamase detectada pela adio de penicilina e iodo ao pocinho BL. Se houver a enzima o iodo liga-se ao anel beta-

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lactamico, formando uma reao incolor. Se no houver a enzima h formao de um produto de colorao preta. Identificao de microrganismos: de forma semelhante a utilizada para os bacilos gram negativos, o resultado dos testes de identificao leva a formao de biotipo com cerca de 8 nmeros, que confrontado com um banco de dados criado pelo sistema MicroScan. Os cdigos nesse caso so divididos em duas sees, ou seja nas famlias Streptococcaceae e Micrococcaceae (famlias 1 e 2). Interpretao dos testes de sensibilidade: de forma semelhante a adotada para os painis de bacilos gram negativos. Aqui o que varia so alguns antimicrobianos, mais especficos para esse grupo de microrganismos, como a ampicilina, eritromicina, clindamicina, oxacilina, vancomicina, etc. H ainda pocinhos para avaliar a existncia ou no de resistncia de nvel elevado (HLR) a aminoglicosdeos (estreptomicina e gentamicina). Isso tem importncia no tratamento de casos de endocardite bacteriana por enterococos, onde a associao de ampicilina ao aminoglicosdeo provoca aumento do ndice de cura, desde que no haja resistncia de nvel elevado a esses antimicrobianos. Painel de identificao de leveduras: o ideal que a levedura tenha sido isolada a partir do agar dextrose Sabouraud. No devem ser usados meios que contenham sangue. Usar o painel de identificao rpida de leveduras. Preparo do inculo: remover do agar (aps 24 horas de crescimento) uma quantidade de colonias em tubo contendo 3 ml de gua estril, suficiente para alcanar uma turbidez equivalente ao padro de turbidez para leveduras do fabricante. Aps homogenizar o inculo por meio de agitao, adicionar 50 microlitros da suspenso a cada pocinho do painel contendo substrato, e nos poos controle. Agitar lateralmente o painel, tampar e depois coloc-lo no aparelho. A leitura feita aps 4 horas de incubao. Testes de identificao: Substratos de aminocidos (HPR,ILE, PRO,TYR,etc.) a reao positiva produz uma cor prpura, obtida pela presena de uma enzima que faz a hidrlise do aminocido. Utilizao de carbohidratos (SUC,TRE, etc.) a reao positiva produz uma cor amarela relativa queda do pH, pela produo de cidos. Substratos nitrofenil (AGL, BGL, AGL, etc.) a presena da enzima leva a liberao de compostos nitrofenol, levando a um produto de cor amarela. Indoxil fosfatase (IDX) a presena da fosfatase libera o radical indoxil que ligado ao oxignio forma um precipitado azul. Uria (URE) a presena de urease leva a formao de amnia, que eleva o pH produzindo colorao vermelha. Identificao das leveduras: mesmo princpio dos outros painis, com a produo de um biotipo, com vrios dgitos, que comparado com um banco de dados do fabricante do painel.

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2.O VITEK um equipamento automatizado dedicado identificao de bactrias e leveduras, alm de permitir a realizao de testes de sensibilidade, pelo mtodo de microdiluio em caldo. O sistema composto de dois programas informatizados, um que comanda a leitura de cartes e incubadora (VITEK) e outro (bioLIAISON) responsvel pelo banco de dados que circunda o VITEK. O programa inclui anlise, gerenciamento de dados e vrios relatrios relacionados aos pacientes e produtos. O sistema apresenta como principais diferenas com o da Dade Behring a separao de cartes de identificao e de sensibilidade, alm da necessidade de sempre se trabalhar com inculo padronizado segundo a escala de McFarland. Essa padronizao feita com o auxlio de um colormetro, que utiliza quatro faixas de transmitncia: a) Faixa vermelha (80 a 88% de T) que visualmente corresponde a escala 0,5 de McFarland (usada para estafilococos) b) Faixa azul (67 a 77% de T) visualmente corresponde a escala 1,0 de McFarland (usada para enterobactrias e estreptococos). c)Faixa verde (46 a 56% de T) visualmente corresponde a escala 2,0 de McFarland (usada para bacilos gram negativos no fermentadores e leveduras). c)Faixa amarela (27 a 37% de T) visualmente corresponde ao tubo 3,0 de McFarland (usada para cartes ANI e NHI). Os cartes mais comumente empregados na rotina so os de cocos gram positivos (GPI e GPS), bacilos gram negativos (GNI e GNS), alm de leveduras (YBC). H ainda outros menos utilizados como os de identificao de bactrias anaerbicas (ANI) e de bactrias fastidiosas como as dos gneros Hemophilus e Neisseria (NHI). Identificao dos cartes: cada carto deve ter sua identificao numrica (seis dgitos) anotada no campo adequado para isso. Os cartes de bacilos gram negativos devem ter o espao redondo existente preenchido da seguinte forma: ( ) - oxidase negativa (enterobactrias e alguns no fermentadores como os do gnero Acinetobacter). ( ) - oxidase positiva (alguns no fermentadores como os do gnero Pseudomonas). Os cartes de cocos gram positivos devem ter o espaos preenchidos da seguinte forma: ( ) - catalase negativa como no caso de Streptococcus e de Enterococcus. ( ) - catalase positiva como no caso de Staphylococcus. ( ( ( ( ) - coagulase negativa (e se catalase for positiva). ) - ou coagulase positiva (e se catalase for positiva). ) - se no houver hemlise beta (e se catalase for negativa). ) - se houver hemlise beta ( e se catalase for negativa).

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Metodologia bsica de uso do equipamento:

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- Para cocos gram positivos: a)No 1 e no 2 tubo de ensaio, adicionar 1,8 ml de salina esterilizada em concentrao de 0,45% de NaCl. b)No 1 tubo, preparar inculo padronizado, compatvel com escala 0,5 (faixa vermelha do colormetro, se for estafilococo)ou escala 1 de Mc Farland (faixa azul, se for estreptococo ou enterococo). Fazer suspenso homognea. c)Adicionar, com pipeta automtica e ponteira estril, 200 microlitros do inculo padronizado do 1 tubo ao 2 tubo, com salina. Fazer suspenso homognea. d) O primeiro tubo ser utilizado para o carto de identificao (GPI) e o segundo para o teste de sensibilidade (GPS). e) Colocar tubo de aspirao no local adequado de cada carto. Ligar o sistema de vcuo e selador do VITEK 15 minutos antes de us-los. f) Colocar tubos e cartes no setor de aspirao e de produo de vcuo do VITEK. g) Ligar o sistema de produo de vcuo (on). h) Aguardar o trmino da aspirao (ready). i) Inserir os cartes no selador. Ligar o selador (on). Esperar trmino (ready). j) Aps selados colocar os cartes na incubadora do VITEK (antes verificar o prximo horrio da leitora de cartes). As letras de identificao do carto ficam viradas para cima (Ex; GPI). k) Inserir dados do paciente no VITEK (cadastramento de pacientes). Para bacilos gram negativos: a) No 1 e no 2 tubo de ensaio, adicionar 1,8 ml de salina esterilizada em concentrao de 0,45% de NaCl. b) No 1 tubo, preparar inculo padronizado, compatvel com escala 1 de McFarland (faixa azul do colormetro). No caso de bactrias de crescimento mais lento como os no fermentadores, usar a escala 2 de McFarland (faixa verde). c) Adicionar, com pipeta automtica, 50 microlitros do inculo padronizado do 1 ao 2 tubo, com salina. Fazer suspenso homognea. d) O primeiro tubo ser utilizado para o carto de identificao (GNI) e o segundo para o teste de sensibilidade (GNS). e) Continuar as outras etapas como j descrito anteriormente (tens e at k).

Para leveduras: a) Usar apenas um tubo, com 1,8 ml de salina esterilizada em concentrao de 0,45% de NaCl. b) Preparar inculo compatvel com escala 2 de McFarland (faixa verde). c) Usar carto de leveduras (YBC). Nesse caso no h carto de sensibilidade. d) Continuar como as etapas anteriormente citadas (e a i). d) Incubar o carto por 24 horas a 35C fora do aparelho, antes de se fazer a primeira leitura no VITEK. Inserir dados do paciente . No havendo leitura final, reincubar por mais 24 horas a 35C, antes de fazer a 2 leitura.

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Identificao manual dos microrganismos mais freqentemente isolados Enterobactrias: De todas as amostras recebidas por um laboratrio diagnstico so as enterobactrias os microrganismos mais encontrados, especialmente em se tratando de amostras de pacientes com suspeita de infeco urinria. Esse grupo de bactrias que hoje compreende um considervel nmero de gneros e de espcies representam importante fonte de infeces comunitrias e hospitalares, alm de constituir um grupo de elevada resistncia aos antimicrobianos, especialmente as cepas de origem nosocomial e especialmente as produtoras de beta-lactamase de espectro estendido (ESBL). A identificao preliminar desse grupo de bactrias simplificada se nos atentarmos para algumas de suas principais caractersticas, como: Crescimento de colonias grandes, acinzentadas, com ou sem hemlise, em placas de agar sangue. Ao Gram, verifica-se a presena de bacilos gram negativos. A glicose fermentada, a reao de citocromo oxidase negativa e o nitrato reduzido a nitrito. Entre as enterobactrias h ainda dois grandes subgrupos: as que fermenta lactose e as que no fermentam o carbohidrato. Nisso reside a identificao preliminar de cada subgrupo em meios seletivos, como o agar MacConkey, onde as colonias lactose positivas como a Escherichia coli podem ser vistas como colnias de cor rosa, enquanto colnias que no fermentam a lactose, como a Serratia marcescens, permanecem transparentes. Uma outra maneira de avaliar subgrupos de enterobactrias consiste na utilizao de meios de triagem bioqumica como o agar Klieger ferro, onde utilizamos um tubo com meio inclinado. A reao no fundo do tubo ocorre em anaerobiose (fermentao) e a parte inclinada feita em aerobiose (oxidao). Na oxidao a produo de radicais cidos bem menor do que na fermentao. Como no meio h apenas uma pequena quantidade de glicose (1g de glicose e 10 g de lactose para litro de meio) em relao de lactose, a utilizao da lactose o fator determinante para a viragem ou no do indicador (vermelho fenol). Se a enterobactria fermenta a lactose, o fundo e a parte inclinada ficam amarelos devido formao de radicais cidos e mudana do pH do meio. Se, no entanto, a bactria no fermenta a lactose, apenas a parte inclinada fica amarela (oxidao da glicose) enquanto o fundo permanece vermelho. Se tanto o fundo como a parte inclinada no sofrem modificao, provvel que no se trate de uma enterobactria, mas sim de um bacilo gram negativo no fermentador. O meio permite ainda visualizar a presena de H2S, como costuma ocorrer com bactrias dos gneros Proteus, Salmonella e Citrobacter. Ao se falar em enterobactrias, logo vem a lembrana as enzimas que mais caracterizam esse grupo bacteriano, como as betalactamases, que ao se ligar ao anel betalactamico hidroliza-o, tornando o antibitico inefetivo.

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Em relao s cepas de enterobactrias produtoras de beta lactamase de espectro estendido (ESBL), como em cepas de K. pneumoniae, K. oxytoca, E. coli e Proteus mirabilis, apesar de poderem ser clinicamente resistentes terapia com penicilinas, cefalosporinas ou aztreonam, in vitro podem apresentar sensibilidade esses antimicrobianos.Tambm tm sido detectadas em outros microrganismos, como Salmonella spp., e em bacilos no fermentadores como a P. aeruginosa.. Tpicamente, as ESBL derivam dos genes TEM-1, TEM-2, TEM-3, CTX-M e SHV-1 por mutaes que alteram a configurao de aminocidos ao redor do stio ativo dessas betalactamases. Atualmente mais de 160 enzimas TEM j foram descritas. A presena de ESBL amplia o espectro dos antibiticos betalactamicos susceptves hidrlise por essas enzimas. Plasmdeos responsveis pelas ESBL frequentemente carreiam genes responsveis pela resistncia a outras classes de drogas como os aminoglicosdeos. Em conseqncia, as opes para o tratamento por bactrias desse tipo so bastante limitadas, ficando quase que restritas aos carbapenemicos. O rastreamento da produo de ESBL (como sensibilidade ao cefpodoxime, ceftazidime e aztreonam) deve ser sempre feito quando testamos enterobactrias.. No sistema MicroScan esta triagem feita com cefpodoxime e ceftazidime. A confirmao da produo de ESBL por uma determinada cepa bacteriana baseia-se no aumento da sensibilidade quando associamos ao disco de cefalosporina de amplo espectro(cefotaxime, cefatizidime,etc.) um inibidor de beta lactamase como o acido clavulanico. O aumento da sensibilidade (igual ou maior a 5 mm de aumento de diametro do halo dos discos) confirma a produo de ESBL pela cepa. Entre os fatores de risco identificados para o desenvolvimento de infeces por cepas produtoras de ESBL - segundo estudo brasileiro de 2006 - esto a idade (pacientes jovens),exposio a ventilao mecanica, uso de cateter venoso central e de antimicrobianos (principalmente cefalosporina de 4 gerao ou quinolona),alm de internao prolongada. H ainda enterobactrias, como Enterobacter spp., Escherichia coli, K. pneumoniae, Citrobacter freundii e Serratia marcescens com resistncia antimicrobiana elevada, sendo o mecanismo mediado cromossomicamente por betalactamases de amplo espectro e devido s enzimas tipo AmpC (betalactamases classe C de Ambler). H resistncia a todos os betalactamicos, exceo dos carbapenemicos. Nesses casos a deteco pode ser feita por meio de resistncia s cefamicinas, como a cefoxitina. No h inibio dessas betalactamases por inibidores como clavulanato ou sulbactam, ao contrrio do que ocorre com as cepas produtoras de ESBL. Carbapenemases so betalactamases com capacidades hidrolticas versteis. Tm habilidade para hidrolisar penicilinas, cefalosporinas, monobactamicos e carbapenemicos. So membros das classes de betalactamases A, B e D de Ambler. A classe A e D so enzimas que tm mecanismo hidroltico baseado na serina (serina

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betalactamases), enquanto a classe B so metalo-betalactamases que contm zinco no stio ativo das enzimas. A classe A do grupo das carbapenemases inclui membros das famlias SME, IMI, NMC, GES e KPC. Dessas, as KPC carbapenemases so mais prevalentes e mais frequentemente encontradas em plasmdeos de cepas de Klebsiella pneumoniae. As metalobetalactamases, pertencentes classe B, incluem as famlias IMP, VIM, SVM e GIM. Hidrolisam todos os betalactamicos exceo do aztreonam e tm sido detectadas primariamente em Pseudomonas aeruginosa e o Acinetobacter spp. importante lembrar ainda que, em todo o mundo, tem sido crescente o encontro dessas enzimas em espcies de enterobactrias. A sensibilidade ao aztreonam e a resistncia aos demais betalactamicos sugere a presena de metalobetalactamase. As de classe D, consistem de OXAbetalactamases (caracterizadas inicialmente pela elevada atividade hidroltica contra a oxacilina e cloxacilina) e so frequentemente encontradas em cepas de P. aeruginosa e Acinetobacter baumannii. Nos casos de cepas multiresistentes de Pseudomonas e de Acinetobacter, incluindo os carbapenemicos, costuma-se recorrer s polimixinas (colistina e polimixina B), antibiticos txicos mas ainda eficazes nessas situaes. Origem das metalobetalactamases: As metalobetalactamases so produzidas intrnsecamente por alguns microrganismos oportunistas como a Stenotrophomonas maltophilia, o Chryseobacterium mengosepticum e a Aeromonas spp., alm do Bacillus cereus e da Legionella gormanii. No entanto, a partir da dcada de 1990 tm sido detectados novos genes que codificam metalobetalactamases em bactrias importantes clinicamente, como as espcies mais frequentemente isoladas de bacilos gram negativos. O primeiro relato de metalobetalactamase adquirida ocorreu em 1994, quando foi isolada uma cepa de Serratia marcescens - no Japo - resistente ao imipenem e s cefalosporinas de espectro ampliado. A enzima, responsvel pela inativao do antibitico, foi denominada IMP-1. Atuamente s da enzima IMP so conhecidos 24 subtipos (IMP-1 a IMP-24). As metalobetalactamases podem ser inativadas por agentes quelantes como o EDTA (cido etilenodiaminotetractico) ou o MPA (cido 2-mercaptopropinico) que inativam a enzima por meio de sequestrao dos ons zinco. J existe no mercado uma metodologia de E-Test para deteco dessa betalactamase, com uma extremidade contendo imipenem e a outra contendo imipenem associado ao EDTA. Uma diferena superior a trs diluies na atividade encontrada na associao imipenem/EDTA em relao encontrada apenas com o antibitico, considerada como sendo devida presena da metalobetalactamase.

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Em casos de septicemia h considervel diferena nas respostas entre bactrias gram positivas, como estafilococos e estreptococos, e as gram negativas, como as enterobactrias. As gram negativas contm lipopolissacardeos como o principal determinante patognico e seu componente txico, o lipdeo A, quando liberado da parede celular bacteriana e exposto s clulas de defesa induz uma potente resposta com liberao de mediadores inflamatrios o que resulta em estmulo da coagulao, vasodilatao perifrica, choque, hipoperfuso e hipxia. J as gram positivas tm na liberao de exotoxinas - sendo que algumas atuando ainda como superantgenos - o mecanismo fisiopatolgico mais importante na induo da resposta inflamatria e do eventual choque txico.

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Chave de identificao dos principais gneros de enterobactrias:
Lac Gs H2S VP IND CIT Fenil Ure Mot

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Lis Orn1

Escherichia Shigella Edwardsiella Salmonella Citrobacter Klebsiella Enterobacter Serratia Proteus Morganella Providencia Yersinia
1

+ + + -

+ + + + ++ ++ + + + -/+ -

+ +

+ + -/+

+ +

+ + + -

+/+ ++ ++ +/+/-

+ + + + + + + + + -

+ + + + +/+ -

+/+ + -/+ + + -/+ + +

+/- + + + + -

-/+ + +/+ + +/+ + + + -

+ = 90% ou mais de cepas positivas. = 90% ou mais de cepas negativas +/- = 50 a 90% de cepas positivas -/+ = 50 a 90% de cepas negativas Salmonella: Estudos recentes de DNA identificaram apenas duas espcies de Salmonella. A espcie Salmonella enterica, a mais importante em infeces humanas, pode ser dividida em seis grupos (A, B, C1,C2, D e E). J a classificao de Kauffmann-White, reconhece cada um dos sorotipos como uma espcie distinta(mais de duas mil), baseadas na identificao sorolgica dos antgenos O (somtico) e H (flagelar). Exemplos de algumas espcies importantes segundo a classificao de Kauffmann-White: Grupo A Salmonella paratyphi A. Grupo B S. schottmuelleri (antes, S. paratyphi B) e S. typhimurium. Grupo C1 S. hirsfeldi (antes, S. paratyphi C), S. choleraesuis e S. virchow. Grupo D S. typhi e S. enteritidis. Shigella: No Brasil as espcies mais isoladas de quadros diarreicos so a S. flexneri e a S. sonnei.

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Bacilos gram negativos no fermentadores (BGNNF): Os no fermentadores constituem um grupo de microrganismos capazes de causar infeces oportunistas, especialmente em pacientes imunodeprimidos ou pacientes hospitalizados em que barreiras naturais foram transpostas como no caso de pacientes em uso de ventilao mecnica ou que utilizaram associaes de antimicrobianos de largo espectro, desde que essas bactrias no raramente apresentam multiresistncia. Devemos suspeitar da presena desse grupo de bactrias quando estamos frente a uma cepa com as seguintes caractersticas: Incapacidade de fermentar a glicose, evidenciada pela inalterao da cor do agar Klieger ferro. Nesse caso, tanto a parte inclinada como o fundo do tubo permanecem inalterados. Mesmo que a bactria oxide a glicose na parte inclinada, no h viragem do indicador devido pequena concentrao de glicose no meio, alm do fato de que na oxidao a produo de radicais cidos bem menor do que na fermentao. Reao de citocromo oxidase positiva (mas que pode ser negativa no caso, por exemplo, de colonias de Acinetobacter). Dificuldade de crescimento em agar MacConkey. Um bacilo gram negativo que cresce bem no agar sangue e que no cresce (ou cresce mal) no agar MacConkey provavelmente um no fermentador. Esquema preliminar para identificao de BGNNF: 1.Oxidase + e motilidade + : Pseudomonas, Burkholderia (que pode ser fracamente positiva para oxidase) e Alcaligenes. 2.Oxidase + e motilidade - : Flavobacterium e Moraxella. 3.Oxidase - e motilidade + : Chryseomonas e Stenotrophomonas. 4.Oxidase - e motilidade - : Acinetobacter.

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Esquema para identificao de espcies de Pseudomonas (todas oxidase +):
Pioverdina1 Piocianina ox/glicose arginina 42C

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gelatina

P. aeruginosa 2 P. fluorescens P. putida P. stutzeri3

+ + + -

+ -

+ + + +

+ + + -

+ -

V + -

Esquema para identificao de espcies de Burkholderia e Stenotrophomonas:

Oxidase motilidade Ox/glicose arginina lisina uria polimixina

B. pseudomallei B. cepacia B. gladioli B. pickettii S. maltophilia2

+ w1 + -

+ + + + +

+ + + + +

+ -

+ +

V V + + -

R R R R S

Esquema simplificado para identificao de espcies de Acinetobacter3:

42C hemlise gelatina OF/glicose Arginina Malonato

A. baumannii A. haemolyticus A. calcoaceticus A. lwoffii

1

+ -

+ -

+ -

+ V + -

+ + + -

+ + -

Em agar, produz fluorescncia sob luz ultra-violeta, ou um pigmento amarelo no meio sob a luz visvel. A piocianina um pigmento azul, derivado da fenazina. A mistura dos dois pigmentos que fornece a cor verde brilhante caracterstica da P. aeruginosa. 2 Cepas multiresistentes podem ser sensveis polimixina. 3 Colonias de aspecto enrugado ou pregueado. Cerca de 80% das cepas cresce em NaCl 6,5%.

Burkholderia e Stenotrophomonas: Fracamente positiva. O complexo Burkholderia cepacia constitudo por nove espcies distintas. 2 Esculina positiva. Tambm DNase positiva. A bactria sensvel associao sulfa-trimetoprim. No h ainda teste de sensibilidade padronizado para esta bactria. Acinetobacter: 3 Ao gram aparecem como cocobacilos gram negativos, crescem em agar MacConkey como colonias meio rosadas, oxidase negativas, OF glicose e lactose geralmente positiva, e so motilidade negativa.
1

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Esquema para identificao de outros BGNNF de importncia mdica: Branhamella (Moraxella) catarrhalis :oxidase +; diplococo gram negativo; no cresce em agar MacConkey; catalase +; reduz nitrato a nitrito; DNase +; assacaroltica; imvel. Alcaligenes faecalis: oxidase +; cresce em agar MacConkey; reao alcalina em OF glicose; motilidade +; acetamida +; NaCl 6,5% +; malonato +. Chryseobacterium meningosepticum4 : oxidase +, cresce mal ou no cresce em agar MacConkey, motilidade -, indol +, ONPG +, uria -, OF glicose + (lento), resistente polimixina e produz pigmento amarelo que se acentua com incubao adicional de 24 horas temperatura ambiente. Shewanella putrefaciens: facilmente identificvel por ser o nico no fermentador que produz H2S .

Estafilococos: So cocos gram positivos que se encontram isolados, aos pares e agrupados, representando o segundo grupo de bactrias mais isoladas em laboratrio clnico, logo aps o grupo das enterobactrias. So bactrias bastante resistentes ao ressecamento, da porque so encontradas como principais participantes da microbiota da pele. Por isso so to freqentemente isoladas a partir de infeces cutneas. So ainda responsveis por diversos quadros infecciosos, desde simples conjuntivites at bacteremias, sendo considerados atualmente os principais responsveis por quadros de septicemias, especialmente as espcies S. aureus e S. epidermidis. So catalase positivas (reao feita em lmina, usando-se H2O2 a 3%, preferencialmente isoladas de um meio slido sem sangue). Imveis. No formam esporos e geralmente no tm capsula. A maioria das espcies anaerbica facultativa. As nicas espcies que se desenvolvem melhor em anaerobiose que em atmosfera aerbica so o S. aureus subsp. anaerobius e o S. saccharolyticus e que tm ainda como importante caracterstica apresentarem reao de catalase negativa. Os estafilococos crescem em meio de elevada concentrao salina.

Anteriormente identificado como Flavobacterium meningosepticum.

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Algumas caractersticas importantes e que servem para diferenciar os estafilococos dos micrococos (geralmente considerados como contaminantes do ar ambiente), que tambm se apresentam microscpicamente como cocos gram positivos:
Micrococcus Staphylococcus

Fermentao da glicose Formao de ttrades Sensibilidade bacitracina

+ S

+ R

O mais importante teste utilizado na identificao dos estafilococos a prova da coagulase. A prova pode ser feita em tubo ou em lmina. O teste negativo ,aps 4 horas de incubao a 35C, deve ser prorrogado a temperatura ambiente e lido aps 18 a 24 horas de incubao .Algumas cepas produzem fibrinolisina, aps incubao prolongada a 35C, que dissolve o cogulo e pode induzir a erro de interpretao da prova. O sistema adequado para a realizao da prova da coagulase o plasma de coelho com EDTA. Plasma citratado no deve ser utilizado por poder provocar resultados falsos positivos ao utilizarmos microrganismos que utilizam citrato em seu metabolismo. Entre os estafilococos coagulase negativos, a espcie S. haemolyticus a que habitualmente apresenta atividade beta-hemoltica mais intensa em placas de agar sangue. Esquema para identificao das espcies de estafilococos mais frequentes:
Pigmentao Coagulase PYR Ure Nov VP Manitol

S.aureus S. epidermidis S. haemolyticus S. saprophyticus S. warneri S. schleiferi S. hominis

+ V V V V

+ -

+ + -

+ + + +

+ -

+ + + + + + V

+ V V V -

Pigmentao das colnias: de acordo com a existncia ou no de carotenides. Novobiocina: resistncia novobiocina. Manitol: fermentao do manitol, com produo de cido. Quanto sensibilidade a maioria das cepas de S. aureus isoladas na comunidade e na maioria dos hospitais brasileiros costuma ser sensvel oxacilina, enquanto que a maioria das cepas de estafilococos coagulase negativo resistente. Estudo recente realizado na Espanha, mostrou estabilidade na resistncia das cepas de S. aureus oxacilina entre os anos de 2002 e 2006(em torno de 30% das cepas foram resistentes).

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Cepas de S. aureus resistentes oxacilina (MRSA ou que possuem o gene mecA) ainda so raras em nosso meio e quando ocorrem isto significa resistncia a todos os antibiticos beta-lactamicos. Quando a resistencia dos MRSA inclui os aminoglicosdeos estas cepas so denominadas MARSA. H ainda cepas de estafilococos com sensibilidade diminuda(intermediria) ou mesmo resistentes aos glicopeptdeos (VISA, VRSA, etc.). Em 1978 foi descrita a sndrome do choque txico estafiloccico em mulheres jovens menstruadas, em uso de tampo superabsorvente. A sndrome causada por cepas de S. aureus que produzem potente exotoxina, que atuando como superantgeno provoca uma ampla mobilizao do sistema imunolgico (entre 5 a 30% das clulas T), levando liberao de grandes quantidades de citocinas que ao final produzem boa parte das manifestaes clinicas da sndrome, caracterizadas por febre alta, rash cutneo difuso, descamao principalmente da pele das palmas das mos e dos ps, hipotenso arterial e manifestaes diversas (vomitos e diarria; hiperemia conjuntival; uremia; trombocitopenia; etc.). Mesmo com tratamento adequado, incluindo altas doses de antibiticos (oxacilina, clindamicina ou vancomicina), a mortalidade da sndrome do choque txico estafiloccico pode chegar a 9%. Estreptococos: So cocos gram positivos dispostos aos pares e em cadeias, encapsulados, catalase negativos, anaerbios facultativos, sendo que muitas cepas crescem melhor com aumento da concentrao de CO2, como o S. pneumoniae. So ainda oxidase negativos. A capacidade de formar cadeias ocorre, principalmente, em meio lquido (caldo). Requerem meio rico em nutrientes (sangue ou soro) para se desenvolverem. Os estreptococos constituem, assim como os estafilococos, um importante grupo de bactrias responsveis por diversos tipos de infeces, desde uma simples amigdalite at quadros de endocardite bacteriana. Identificao dos principais estreptococos de interesse mdico: Streptococcus pyogenes grupo A, produz beta-hemlise em agar sangue de carneiro. A estreptolisina O inibida pelo oxignio, da porque a beta-hemlise melhor detectada em condies de anaerobiose. J a estreptolisina S estvel ao oxignio. a principal bactria a ser pesquisada em culturas de secreo de orofaringe, por estar implicada em quadros de faringite aguda, que posteriormente podem levar ao desenvolvimento de febre reumtica ou glomerulonefrite difusa aguda, esta ltima mais relacionada a cepas causadoras de infeco de pele. Pode ainda produzir uma exotoxina e levar a um rash cutneo, como na escarlatina.

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As provas de identificao mais importantes so: Bacitracina sensibilidade a disco de bacitracina com 0,04 U. PYR reao positiva, que caracterstica dessa espcie. VP negativo. CAMP negativo.

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Streptococcus agalactiae grupo B, tambm produz beta-hemlise. Est relacionada a quadros de infeco urinria - em gestante - e tambm a infeces graves neonatais (sepsis, meningite,etc.). As principais provas de identificao so: PYR negativo. VP positivo. CAMP - positivo1. Hidrlise do hipurato positiva. Streptococcus equi (ou ainda o S. equisimilis) grupo C, tambm beta-hemoltico. As principais provas de identificao so: PYR negativo. CAMP negativo. Beta glicuronidase positiva. Trealose negativa. Streptococcus bovis grupo D, alfa ou no hemoltico em agar sangue. As principais provas de identificao so: VP positivo. Esculina positiva. Urease negativa. Inulina positiva. Streptococcus pneumoniae alfa hemoltico, e responsvel por um variado grupo de infeces, como otites, pneumonias e meningites.

CAMP a maioria dos estreptococos do grupo B produzem uma proteina extracelular que se difunde no meio (agar sangue de carneiro) e que age sinergisticamente com a lisina estafiloccica para produzir maior hemlise.

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As principais provas de identificao so: Optoquina1 sensvel. Bile solubilidade2 positiva. Esculina negativa.

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Streptococcus viridans alfa hemoltico.Esse grupo compreende vrias espcies de estreptococos, como o S. mitis, S. anginosus3, S. mutans, e S. salivarius. Se caracterizam por no serem sensveis optoquina e apresentarem reao de bile esculina negativa. Apesar dos estreptococos, em geral, serem sensveis s penicilinas (especialmente o S. pyogenes e o S. agalactiae), h atualmente uma crescente preocupao com o S. pneumoniae. Em algumas regies do mundo h nveis de resistncia prximos a 50%. considerada sensvel a penicilina a cepa com CIM inferior ou igual a 0,06 mcg/ml; com nvel intermedirio quando a CIM estiver entre 0,12 e 1,0 mcg/ml ; resistente quando for igual ou superior a 2,0 mcg/ml. No Brasil, at 1999, a resistncia do pneumococo penicilina estava em torno de 3%. Atualmente, j existem algumas regies com nveis bem mais elevados (20 a 30%). Assim como os estafilococos, algumas cepas de S. pyogenes podem produzir toxinas extracelulares, incluindo exotoxinas pirognicas superantigenicas estreptoccicas que podem desenvolver quadros graves, como fascite necrotizante e ainda a sndrome do choque txico estreptoccico, que apesar de rara tem taxa de letalidade bastante alta (entre 30 a 70%). Enterococos: Desde 1984 os enterococos passaram a constituir um gnero distinto dos estreptococos, por sugesto de alguns pesquisadores como Kalina, Schlleifer e KilperBalz. So cocos gram positivos que se apresentam aos pares e em cadeias curtas. So anaerbios facultativos, crescem melhor a 35C, hidrolizam a esculina e crescem em meio de NaCl a 6,5%, que uma caracterstica que os diferencia dos estreptococos. A maioria das espcies PYR positiva. Muitas espcies crescem a 45C. Costumam ser catalase negativos. Quanto importncia clnica os enterococos respondem por cerca de 10% das infeces urinrias, incluindo as de origem hospitalar. So ainda importante causa de infeces de ferida , alm de bacteremia e de endocardite (entre 5 a 20% das endocardites bacterianas).

Zona de inibio maior que 14 mm com um disco de 6 mm de dimetro, ou maior que 14 mm para um disco de 10 mm de dimetro, aps incubao overnight, a 35C, em atmosfera de 5% de CO2. 2 Teste atualmente pouco utilizado devido sua complexidade tcnica. 3 S. anginosus apresenta algumas caractersticas caractersticas, como VP, arginina e esculina positivas.

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No entanto, a importncia maior desse grupo bacteriano reside, atualmente, no seu elevado nvel de resistncia aos antimicrobianos, como no caso dos enterococos resistentes aos glicopeptdeos (VRE). Sobre o surgimento dos VRE: At 1996 a avoparcina, um glicopeptdeo, era amplamente utilizado na alimentao animal, na Europa. Pesquisadores veterinrios na Dinamarca isolaram cepas de enterococos resistentes vancomicina a partir de cavalos, porcos e aves em oito pases europeus que utilizavam a avoparcina na alimentao animal. Eles no encontraram VRE em bovinos da Sucia ou nos Estados Unidos da Amrica, pases que no faziam uso da avoparcina. Sua concluso foi de que o uso desse antibitico criou um reservatrio de VRE em animais que so usados para alimentao humana. Em 1996, o uso de avoparcina foi banido da Alemanha. Em seguida, as amostras positivas para VRE diminuram de 100% para 25% e a taxa de portadores humanos de VRE caiu de 12% para 3%. Em 1997, todos os pases da Unio Europia baniram o uso de avoparcina. Cerca de 80 a 90% dos isolamentos de enterococos so devidos ao E. faecalis. A segunda espcie mais isolada o E. faecium, com 5 a 10%. As outras espcies so isoladas raramente. Nos casos de infeco por VRE (gentipo Van-A apresentando resistncia a vancomicina e teicoplanina e Van-B com resistncia apenas vancomicina e sensvel teicoplanina), a droga mais usada atualmente a linezolida, que tem se mostrado mais efetiva do que a associao quinupristina/dalfopristina. J foram descritos outros gentipos (Van-C, Van-D, Van-E e Van-G), porm raramente foram encontrados em enterococos responsveis por infeces em humanos, como no caso do Van-C, s encontrado em E. gallinarum, E. casseliflavus e E. flavescens. Nos gentipos Van-C, Van-E e Van-G, a teicoplanina permanece sensvel (CIM de 0,5 a 2,0 mcg/ml), ao contrrio da vancomicina. J no gentipo Van-D, ambas as drogas so resistentes. Vale lembrar ainda que a maioria das cepas de E. faecalis resistentes vancomicina continua sensvel s penicilinas, o mesmo no ocorrendo com as cepas de E. faecium, que tambm so resistentes ampicilina. Esquema de identificao das principais espcies de enterococos: E. faecalis E. faecium
MAN

ARG

ARA

SORBITOL

NaCl6,5% BE

PYR

MOT

+ + + +

+ + +

V V -

+ + + +

+ + + +

+ + + +

+ +

E. casseliflavus + E. durans E. gallinarum +

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O teste de sensibilidade dos enterococos isolados a partir de uma infeco urinria opcional, desde que essas infeces costumam responder ao tratamento com ampicilina2. No caso de infeces em outros locais o teste de sensibilidade sempre necessrio. Um teste de beta-lactamase positivo prediz a resistncia a ampicilina e s acilureidopenicilinas (azlocilina, mezlocilina e piperacilina). As espcies E. gallinarum e E. casseliflavus apresentam resistncia intrnseca vancomicina, mas essa resistncia no transfervel. Deve-se lembrar ainda que resistncia a ampicilina e a vancomicina so bem mais freqentes em relao ao E. faecium. S raramente o E. faecalis apresenta este nvel de resistncia. Devido presena de enterocos natualmente resistentes vancomicina, como o E. gallinarum e o E. casseliflavus, fundamental a correta identificao das espcies de enterococos. Se isso no ocorrer poderemos oferecer aos mdicos assistentes e, principalmente, aos servios de controle de infeco hospitalar informaes equivocadas e que podero ter graves repercusses posteriormente. importante ressaltar ainda que os enterococos apresentam resistncia intrnseca s cefalosporinas, aztreonam, clindamicina, oxacilina, trimetoprim-sulfametoxazol e aminoglicosdeos. Em conseqncia no se deve test-los frente a esses antimicrobianos. Para infeces urinrias causadas por essas bactrias, devemos utilizar apenas os seguintes antimicrobianos no teste de sensibilidade: ampicilina, ciprofloxacina, levofloxacina, nitrofurantoina e norfloxacina. Leuconostoc: As bactrias do gnero Leuconostoc so cocos gram positivos que crescem aos pares e em cadeias, so catalase negativos e podem ser confundidos com os estreptococos. So naturalmente resistentes vancomicina como os Pediococcus. Produzem gs a partir de glicose. So raramente isolados a partir de amostras biolgicas, como agentes de infeces oportunistas. Podem provocar bacteremias, meningites (incluindo neonatais) e outras infeces graves em pacientes imunodeprimidos e/ou que sofreram considervel superao das barreiras de defesa do organismo. A resistncia vancomicina deve-se estrutura molecular da parede celular dessas bactrias ( no h stio de ligao para a vancomicina). H ainda resistncia cruzada com a teicoplanina, apesar de continuarem sensveis maioria dos agentes com atividade para os estreptococos, como a penicilina e ampicilina.

Facklam, R.R. Enterococcus, In Manual of Clinical Microbiology, 7th edition.

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Bacilos gram positivos aerbios ou anaerbios facultativos: Constituem um dos grupos de maior dificuldade de identificao bacteriana. Devese primeiramente atentar para quatro caractersticas fundamentais, como incio de um trabalho de identificao bacteriana: 1.Formao de esporos. 2.Morfologia celular, ao Gram. 3.Pigmentao das colnias. 4.Presena ou no de catalase.

Formao de esporos:

1.Bactrias formadoras de esporos, como o gnero Bacilllus. 2.Bactrias que no formam esporos, ou os demais gneros de importncia mdica.

Morfologia celular:

1.Bacilos regulares, ou seja cujas extremidades longitudinais no se curvam. 2.Bacilos irregulares, ou seja cujas extremidades longitudinais se curvam ou no so paralelas. Pigmentao das colnias: 1.Colnias com pigmentao. 2.Colnias sem pigmentao. Reao de catalase: 1.Positiva, como nos gneros Corynebacterium e Listeria. 2.Negativa, como no gnero Lactobacillus.

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Esquema inicial de identificao dos bacilos gram positivos de maior importncia mdica: Morfologia celular betahemlise1 catalase Mot2 H2S Esc3 Fermentao4 Gli Man Sal Listeria Cocobacilos Gram positivos Bacillus Bacilos gram Positivos com Endosporos Erysipelothrix Bacilos gram positivos, podendo formar longos filamentos Lactobacillus Bacilos longos que tendem a formar cadeias Corynebacterium Bacilos com aspecto claviforme ou em letras chinesas + + + + + + V + + V + V

Rhodococcus5 Parcialmente lcool-cido resistentes

V +

1 2 3 4 5

Em agar sangue de carneiro. A 25C, quando pode-se verificar o crescimento em guarda-chuva da Listeria monocytogenes. Hidrlise da esculina. Fermentao com produo de cido em glicose, manitol e salicina. R. equi apresenta colnias rosadas e CAMP +.

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Corinebactrias: So bacilos gram positivos irregulares, que em geral tem forma de clava (ou em letras chinesas), crescem em atmosfera aerbica, no produzem esporos e so catalase positivos. Compreendem 46 espcies, sendo que 31 delas tem alguma importncia mdica. Fazem parte da microbiota da pele e membranas mucosas. Se desenvolvem bem em agar sangue de carneiro e no crescem em agar MacConkey. Algumas espcies crescem melhor em incubao por at 48 horas e em atmosfera de 5% de CO2. A principal espcie o Corynebacterium diphteriae1, responsvel, ainda hoje, por um bom nmero de casos de difteria em vrias regies do mundo. Em 1994, na antiga Unio Sovitica, houve uma epidemia com cerca de 40 mil casos, devido interrupo dos esquemas de vacinao. Alm da espcie de maior significado clnico, vrias outras corinebactrias so capazes de provocar quadros infecciosos, especialmente quando mais de uma cultura for positiva e quando a amostra tiver sido adequadamente colhida, ou seja quando no houver risco de contaminao. Esquema de identificao das principais espcies de Corynebacterium: Produo de cido NO3 Urease PYR Fosf.Alc. Glicose Maltose Sacarose C. diphteriae C. jeikeium C. minutissimum C. ulcerans C. urealyticum C. xerosis V + + + + + + + + + + V + + + + + + + V V + + + +

O teste de sensibilidade para as corinebactrias deve ser feito em agar sangue de carneiro, em atmosfera aerbica, a 35C, aps 24 horas de incubao. O critrio de leitura deve ser o mesmo estabelecido para os estafilococos (interpretao de acordo com o dimetro do halo de inibio).

1 Para o isolamento de C. diphteriae so utilizados meios especiais como o CBTA (agar sangue com cistina telurito).

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Gram negativos fastidiosos mais freqentemente isolados: Os Haemophilus e Neisseria compreendem dois dos mais importantes gneros de bactrias gram negativas de importncia mdica. Ambos possuem espcies responsveis por considervel parcela das meningites bacterianas. Ambos necessitam de meios enriquecidos e atmosfera com 5% de CO2 para se desenvolverem. Na pesquisa de agentes como esses, as placas devem ser incubadas por at 72 horas, como no caso da pesquisa de Haemophilus, especialmente o H. influenzae responsvel por quadros de conjuntivite (biogrupo aegyptius). O gnero Haemophilus compreende bacilos curtos ou cocobacilos gram negativos, oxidase positivos, anaerbios facultativos, que requerem atmosfera mida com 5% de CO2, para se desenvolverem1. Todas as espcies produzem cido a partir da fermentao da glicose, com exceo do H. ducrey. Algumas espcies necessitam de fator X (hemina) e outras de fator V (NAD), ou de ambos, como no caso do Haemophilus influenzae. Enquanto o fator X pode ser liberado a partir de hemcias lisadas, o fator V s encontrado no interior de clulas intactas. Da porque h necessidade da adio dos dois fatores de crescimento ao prepararmos um meio achocolato capaz de permitir o crescimento de Haemophilus. No mtodo do satelitismo (em que se utiliza uma estria central de S. aureus, e os bacilos crescem ao redor da estria) o meio (agar chocolate) fornece o fator X enquanto o estafilococo fornece o fator V. Quanto importncia mdica das bactrias do gnero Haemophilus, especialmente o H. influenzae, sabemos da sua relevncia como agente de meningite bacteriana em crianas de at dois anos de idade, alm de ser causa importante de epiglotite, otite mdia, conjuntivite e pneumonia, entre outros tipos de quadros infecciosos. Esquema de identificao das principais espcies de Haemophilus: Produz cido 2 Hemlise Fator V Fator X Indol Urease Ornitina Xilose H. influenzae3 H. parainfluenzae H. haemolyticus H. parahaemolyticus H. aphrophilus H. ducrey + + + + + + + + + + +/-/+ v +/+/+ + +/+/v + v -

Quanto sensibilidade o ideal testar a presena de beta-lactamase das cepas de Haemophilus isoladas, especialmente do H. influenzae, desde que a partir da dcada de 1970 houve considervel crescimento da resistncia a penicilina e ampicilina, em todo o
As espcies H. ducrey, H. haemolyticus e H. parahaemolyticus no requerem CO2. Sangue de cavalo. 3 geralmente tipo b, o nico de seis tipos de capsula que contem ribose ao invs de uma hexose, uma propriedade relacionada com a virulncia da bactria.
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mundo, devido inativao enzimtica desses antibiticos como mecanismo principal de insucesso teraputico. O gnero Neisseria compreende as espcies de diplococos gram negativos que produzem cido a partir de carbohidratos por via oxidativa, so imveis, oxidase positivos e necessitam de umidade e CO2 para se desenvolverem, em temperatura de 35C. As placas devem ser lidas por at 72 horas de incubao. Pelo fato de no serem fermentadores, produzem pouco cido nos meios de carbohidratos. Devem-se utilizar meios com baixa relao proteina/carbohidrato de forma a evitar que a baixa produo de cido seja neutralizada pela produo de amonia a partir das peptonas e com isso no se possa avaliar de forma adequada a utilizao dos acares pelas bactrias. Antigamente se utilizava o meio CTA (cistina trypticase agar). Atualmente ele no mais recomendado por ser um meio para bactrias que utilizam a via fermentativa, o que no o caso dessas bactrias. Antes de semear algum material para isolamento de bactrias dos gneros Haemophilus e Neisseria, h necessidade de que os meios de cultura retornem temperatura ambiente. Semear em meios baixas temperaturas pode levar morte dessas bactrias. A importncia clnica das Neisserias reside, principalmente, em casos de meningite, meningococcemia e uretrite. O isolamento de N. meningitidis muitas vezes possvel de ser obtido no s em agar chocolate, como tambm em agar sangue. J para o isolamento da N. gonorrhoeae necessrio utilizar meios com antimicrobianos para inibir o crescimento de contaminantes. O meio de Thayer-Martin, por exemplo, utiliza vancomicina, colistina, nistatina e trimetoprim, para inibir o crescimento de contaminantes. Esquema de identificao das principais espcies de Neisseria e Branhamella: Produo de cido a partir de Glicose Maltose Lactose Sacarose N. gonorrhoeae N. meningitidis N. lactamica B. catarrhalis + + + + + + -

Para a tipagem da N. meningitidis podem ser utilizados at 13 soros para identificao dos diferentes sorogrupos. Os principais so, no entanto, os grupos A, B, C, Y e W135. O grupo B, geralmente, responsvel por quadros espordicos e os grupos A e C por quadros epidmicos. Quanto sensibilidade, a N. meningitidis continua sendo sensvel penicilina, apesar de j existir relato de resistncia mediada por plasmdeo e por via cromossomica. Quanto N. gonorrhoeae a ocorrncia de resistncia penicilina e tetraciclina comum. Em conseqncia tem-se recomendado o uso de cafalosporinas de 3 gerao e as novas fluoquinolonas como primeira escolha mesmo no tratamento de uretrites gonoccicas no complicadas.

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A Branhamella (Moraxella ) catarrhalis difere das Neisserias por no produzir cido a partir de nenhum dos quatro acares (glicose, maltose, lactose e sacarose).

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Teste de sensibilidade manual

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Os testes de sensibilidade atualmente mais acessveis aos laboratrios clnicos so os testes de diluio (como os de diluio em caldo e diluio em agar). O E teste, ou teste de difuso de gradiente, permite determinar a CIM em agar, porm ainda um mtodo caro e pouco disponvel para a maioria dos laboratrios clnicos brasileiros. Pode, no entanto, ser um mtodo til para a determinao eventual da CIM para alguns poucos antimicrobianos, em especial em casos eventuais, como na confirmao de estafilococos ou enterococos com menor sensibilidade vancomicina ou para avaliar a sensibilidade de algum anaerbio. Utiliza uma fita plstica que libera um gradiente de antimicrobiano no agar. A CIM, nesse caso, lida quando a elipse de inibio de crescimento intercepta a escala na fita. O mtodo comparvel com os mtodos de diluio de referncia para estafilococos, enterococos, anaerbios e vrios organismos gram negativos. Recentemente, foram lanados no mercado europeu fitas de E teste para agentes anti-fungicos, com boa reprodutibilidade em relao aos testes tradicionais para fungos, como os testes de macro e micro-diluio em caldo. Essas fitas podem ainda ser utilizadas para avaliar a atividade de anti-fungicos combinados, o que tem sido uma estratgia cada vez mais utilizada no tratamento de micoses sistmicas. Para alguns microrganismos fastidiosos como o S. pneumoniae, o H. influenzae e a N. gonorrhoeae h necessidade de empregarmos o teste de difuso em agar, desde que ainda no temos disponveis mtodos automatizados com a reprodutibilidade e a exatido adequadas. O resumo da metodologia recomendada pelo CLSI o seguinte: Meio Concentrao final1 do inoculo/ml H. influenzae HTM Agar N. gonorrhoeae GC Agar S. pneumoniae MH (5x10)5 (1x10)4 (5x10)5 Tempo 16-18 h 20-24 h 20-24 h Incubao 35C/5%CO2 35C/5%CO2 35C/5%CO2

O padro 0,5 de McFarland corresponde a (1x10)8 UFC/ml. Agar sangue deve ser utlizado para o teste da sensibilidade de cepas de S. pneumoniae.

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Mtodo de difuso em agar: Inicialmente 4 a 5 colonias grandes ou 5 a 10 colonias pequenas so pescadas a partir do agar de onde foram isoladas, aps incubao overnight, e colocadas em um tubo com caldo, que incubado em estufa e que permita crescimento at a obteno de uma turvao compatvel com o padro 0,5 de McFarland. A partir da o meio diludo em caldo at a obteno da concentrao de inoculo adequada para cada espcie de microrganismo. Em geral o inoculo deve ter concentrao equivalente a (5X10)5 UFC/ml. Uma vez ajustada, a suspenso bacteriana deve ser semeada dentro de, no mximo, 15 minutos. Um swab estril mergulhado na suspenso, e feita sua rotao por diversas vezes. Em seguida pressionado contra a parede do tubo, de forma a retirar o excesso de inoculo. Depois o swab passado por toda a superfcie da placa, por trs vezes, em ngulos de 60 entre eles, de forma a fazer uma distribuio homognea do inoculo. Em seguida so colocados os discos com antimicrobianos, de forma a impedir que haja sinergismos ou antagonismos entre eles. Devem ser utilizados, no mximo, 12 discos para uma placa de 150 mm ou no mais do que 5 discos numa placa de 100 mm de dimetro. A distncia mnima entre os discos deve ser de 24 mm. Aps um mximo de 15 minutos, depois da colocao dos discos, as placas so invertidas e colocadas na estufa. A escolha dos discos deve ser feita de acordo com o microrganismo envolvido. Aps o tempo de incubao adequado feita a leitura do dimetro dos halos de inibio ao redor dos discos. A interpretao dos halos de inibio deve seguir as recomendaes do fabricante do disco, lembrando que o dimetro do halo depende no s da potencia do disco, da sensibilidade ou resistncia do micrbio, como tambm da difusibilidade do antimicrobiano no meio de cultura. A interpretao dos halos deve ser feita como sensvel, intermedirio e resistente. Lembrar ainda que a interpretao dos halos deve levar em conta tambm o tipo de microrganismo envolvido. Sensvel indica que o antimicrobiano deve ser capaz de inibir o crescimento nas doses habitualmente utilizadas para o combate das infeces causadas por aquele microrganismo. Intermedirio significa que o antimicrobiano s ser eficaz se utilizado nas doses mais elevadas e se a infeco envolver uma topografia onde a droga puder se concentrar (como em infeces urinrias para antimicrobianos de eliminao predominante por via renal). Resistente significa que mesmo em doses elevadas o antimicrobiano no tem a capacidade de inibir o crescimento do microrganismo envolvido no processo infeccioso. Um teste rpido capaz de detectar resistncia aos betalactmicos, como em algumas bactrias de crescimento mais lento como a N. gonorrhoeae e o H. influenzae, o da cefalosporina cromognica (nitrocefin) que muda de cor quando hidrolisada pela betalactamase bacteriana. Para testar a resistncia dos estafilococos meticilina (presena de gene mecA) at h pouco se utilizava uma placa de Mueller-Hinton Agar (MHA) com 4% de NaCl e concentrao de 6 mcg/ml de oxacilina. Atualmente recomenda-se o uso do teste de difuso com disco de cefoxitina com 30 mcg, como melhor indicador, dispensando o

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uso do MHA especial. Com o uso de disco de cefoxitina possvel detectar 99,6% dos casos dos estafilococos que possuem gene mecA. Alguns discos de antimicrobianos permitem que seja feita extrapolao para outros tipos de resultados, como: Sensibilidade Microrganismo Extrapolao de resultados Oxacilina Ampicilina Vancomicina Staphylococcus Enterococcus Gram positivos Sensvel a todas as cefalosporinas e carbapenems Sensivel a penicilina Sensivel a teicoplanina

A resistncia do S. pneumoniae penicilina, pode ser feita por meio do teste com disco de oxacilina de 1,0 mcg. Cepas que apresentem dimetro do halo menor ou igual a 19 mm devem ser reportadas como resistente at que o teste de diluio seja concludo. Controle de qualidade: O controle de qualidade dos testes de sensibilidade deve ser feito desde a preparao dos meios de cultura (pH, volume de meio por placa, espessura do meio, esterilidade, eficincia, etc.) at o uso de cepas de referencia, como a E. coli ATCC 25922, a P. aeruginosa ATCC 27853 e o S. aureus ATCC 25923. A ltima edio CLSI apresenta os limites aceitveis dos resultados dos testes de difuso com as trs cepas ATCC. Halo de inibio de crescimento em mm: Antimicrobiano Contedo disco E. coli S. aureus P. aeruginosa (em mcg) 25922 (em mm) 25923 (em mm) 27853 (em mm) amicacina 30 19-26 20-26 18-26 ampicilina 10 16-22 27-35 cefazolina 30 21-27 29-35 ceftazidime 30 25-32 16-20 22-29 oxacilina 1 18-24 Alm do controle de qualidade interno fundamental que o laboratrio participe de um programa de controle de qualidade externo como o da Sociedade Brasileira de Patologia ou o da Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas, para que o laboratrio possa ter seus resultados comparados com os de outros laboratrios de bom nvel de sua regio e do restante do pas.

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Resultados de testes que merecem reavaliao por poderem ser devidos a erro tcnico Organismo ou grupo Enterobactrias Citrobacter freundii Enterobacter spp. S. marcescens E. coli Klebsiella spp. Morganella spp. Providencia spp. P. aeruginosa S. maltophilia H. influenzae N. gonorrhoeae Staphylococcus Streptococcus pneumoniae Qualquer microrganismo Categoria I Carbapenem I ou R Ampicilina S Cefazolina S Cefalotina - S Ampicilina - S Ampicilina S Cefazolina - S Carbapenem - S Cefalosporina de 3 g. R Cefalosporina de 3 g. - R Vancomicina - R Vancomicina I ou R Categoria II Amicacina R Fluoroquinolona - R

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ESBL positiva ESBL positiva Aminoglicosdeos(todos) - R SMT - R Ampicilina - R amoxicilina/clavulanico - R betalactamase negativa Fluoroquinolona - R Resistente a todos microrganismos os

Verificar presena de carbapenemases. Verificar se a cultura realmente pura ou se houve contaminao com outra bactria ou mesmo fungo.

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Avaliao da qualidade do ar interno

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A relao entre contaminao ambiental e doenas ficou estabelecida desde que o mdico italiano Bernardino Ramazzini publicou, no incio do sculo XVIII, o livro Discurso sobre as doenas dos artesos, onde definiu os riscos para a sade de 42 grupos de trabalhadores, desde mineiros de minas de carvo at cirurgies. Em 1855, John Snow publicou um pequeno livro On the mode of communication of cholera - onde estabeleceu pela primeira vez a relao entre gua contaminada e doenas infecciosas. Restava, no entanto, esclarecer a real importncia do ar ambiente, apesar de vrios trabalhos recentes enfatizarem que a poluio ambiental fator relevante para a morbidade e mortalidade por doenas cardio-respiratrias. Com a evoluo da arquitetura e da tecnologia passamos de edificaes simples, com poucos andares e grandes janelas, que propiciavam boa iluminao e ventilao natural, para um novo tipo de estrutura utilizada principalmente para edifcios pblicos a partir da dcada de 1960. Novos prdios foram sendo construdos e que dependiam de sistemas mecnicos e eltricos para controlar seu ambiente interno. Com o intuito de obter uma maior eficincia nos aparelhos de refrigerao e aquecimento, visando a uma maior economia de energia, os edifcios foram sendo construdos com uma melhor vedao trmica, surgindo da os prdios selados. Assim passamos de um perodo de ventilao e iluminao oriundas da natureza, para outro em que se passou a utilizar construes com janelas fechadas, farta utilizao de lmpadas e dotadas de sistemas centralizados de ar condicionado, com controle artificial de luz, temperatura e umidade. Em conseqncia, desde a dcada de 1970, trabalhadores de centenas de modernos edifcios nos EUA e Europa, passaram a relatar uma gama varivel de queixas relativas sade, como dor de cabea, irritao nos olhos, coriza, irritao ou dores de garganta, fadiga, letargia e problemas para manter a concentrao no trabalho. Essas queixas levaram definio, pela Organizao Mundial de Sade, da Sndrome do Edifcio Doente, como sendo decorrncia de edificaes fechadas e sem ventilao natural, que propiciam condies ideais para a propagao de diversos microrganismos . Alm disso, diversos estudos tm demonstrado que a imunidade aos fungos mediada pela IgE comum entre pacientes com rinite alrgica, alm de poder desencadear quadros de asma brnquica. Suspeita-se ainda de que a sensibilidade aos fungos pode estar ligada a episdios severos e potencialmente fatais de asma, sendo que as maiores fontes de alergenos biolgicos so usualmente encontradas nas poeiras dos carpetes, sofs e dutos de ar condicionado. Por outro lado, um exemplo da virulncia dos micrbios que podem se desenvolver em ambientes fechados a legionelose, doena causada pela Legionella pneumophila, bactria que se desenvolve preferencialmente nos compartimentos de resfriamento de sistemas de ventilao centralizados e cuja relevncia ainda subestimada em nosso pas. Como conseqncia da primeira epidemia de legionelose, ocorrida nos EUA durante o vero de 1976, surgiu uma nova conscincia da importncia do controle dos sistemas mecnicos de ventilao dos edifcios modernos. Passou-se a dar maior importncia

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qualidade do ar interno, na busca de se evitar a concentrao de contaminantes no interior dos edifcios. Alm disso, diversos estudos tm demonstrado que o ar interior pode apresentar contaminantes em concentraes bem maiores que o ar exterior, dependendo do nvel de umidade dos edifcios e da qualidade de manuteno dos sistemas de ventilao. Um dos mecanismos usualmente utilizados para melhorar a pureza do ar interno em relao ao ar externo a utilizao de sistemas de filtros para a remoo da maior parte da poeira do ar externo. No entanto, esses filtros acoplados a sistemas de ar condicionado podem servir para fixao e crescimento de uma ampla variedade de microrganismos, caso no sejam limpos ou trocados regularmente. Isso especialmente relevante em algumas reas hospitalares, como nas unidades que mantm pacientes imunocomprometidos, como as de terapia intensiva, as oncolgicas e as de transplantados, devido a que, nesses casos, tanto a doena bsica como o tratamento colocam o paciente em risco de infeces oportunistas, como pelos fungos anemfilos , ou potencialmente patognicos, ou ainda por bactrias multiresistentes que so comuns em ambientes hospitalares. Ou seja, se no houver uma manuteno adequada dos sistemas mecnicos de ventilao os edifcios podem se tornar importantes fontes de doenas, especialmente as de transmisso area. Assim, torna-se fundamental o monitoramento microbiolgico dos sistemas de ar condicionado, de maneira a fornecer dados objetivos para apoiar uma adequada manuteno desses equipamentos. Mesmo j sendo comum em pases como os Estados Unidos da Amrica, Canad e da Europa ocidental, esse tipo de controle ainda raro de ser realizado em nosso pas. Preocupado com esse problema, o Ministrio da Sade (MS) aprovou em 1998 a Portaria n 3253, onde apresentou regulamento tcnico contendo medidas bsicas referentes aos procedimentos para garantir a qualidade do ar de interiores e preveno sade dos ocupantes de ambientes climatizados. Em seguida o MS publicou, em 2000, a Resoluo n176 onde estabeleceu orientao tcnica sobre padres referenciais de Qualidade do Ar Interior (QAI) em ambientes climatizados artificialmente de uso pblico e coletivo, em complemento Portaria n 3253. Segundo essa Resoluo, o valor mximo recomendvel para contaminao microbiolgica do ar interior deve ser inferior a 750 ufc/m3 de fungos e a relao I/E (n de ufc no ambiente interno em relao ao n de ufc no externo) deve ser menor que 1,5. A norma recomenda que o monitoramento microbiano tenha periodicidade semestral, mas no define parmetros para a contaminao bacteriana e apenas para fungos viveis. No perodo de 22 de abril a 13 de maio de 2008 foram feitas diversas coletas de amostras de ar interno e de ar externo nas dependncias da Cmara dos Deputados, em Braslia, utilizando-se um amostrador , marca SKC, modelo Standard BioStage, de um estgio e com 400 orifcios, capaz de aspirar 28,3 litros em um tempo de 10 minutos por amostra, sobre uma placa de agar com 90 mm de dimetro .

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Para a coleta de todas as amostras o aparelho foi colocado a uma altura de 1,5 metros do solo, de acordo com a Norma Tcnica 001 da Resoluo n 176 do MS. Para o isolamento de bactrias foram utilizadas placas de agar sangue de carneiro a 5%, marca Bio Mrieux, e para o isolamento de fungos foram utilizadas placas de agar Sabouraud dextrose a 4%, marca Plast Labor, devidamente certificadas e dentro do prazo de validade. As placas foram incubadas a uma temperatura mdia de 35C, por dois dias, para as culturas bacterianas e a uma temperatura mdia de 25C, por sete dias, para as culturas de fungos. A identificao bacteriana foi feita apenas para grupos de bactrias (cocos gram positivos, bacilos gram positivos, etc.), utilizando-se como parmetro a morfologia dos microrganismos e suas respectivas caractersticas pela colorao de Gram. A metodologia utilizada para a identificao dos fungos, como gnero, consistiu inicialmente na observao das caractersticas macroscpicas das colnias e na observao de suas caractersticas microscpicas coradas com a soluo de azul de lactofenol, procurando-se identificar as caractersticas taxonmicas dos miclios vegetativos e das estruturas de reproduo. O nmero de colnias de fungos e de bactrias foi determinado para metros cbicos de ar. Os fungos so organismos eucariticos, com cerca de 250 mil espcies e cujos principais grupos taxonmicos compreendem os zigomicetos, os ascomicetos, os basidiomicetos e os deuteromicetos. Das espcies conhecidas, apenas cerca de 150 so consideradas como patgenos humanos primrios . Os fungos contaminantes do ar fazem parte, principalmente, do grupo dos ascomicetos, que produzem esporos assexuados chamados condios e onde est a maioria dos fungos alergnicos como Alternaria, Aspergillus, Fusarium e Penicillium. Os esporos dos fungos encontrados no meio externo se infiltram nos ambientes internos especialmente atravs de portas, janelas e sistemas mecnicos de ventilao. Encontrando a umidade necessria, esses esporos germinam e se transformam em fungos com miclio germinativo, que vo dar origem a novos esporos e da a novo ciclo reprodutivo. Alm de poderem causar doenas por ao direta, alguns fungos produzem micotoxinas como as aflatoxinas, as fumonisinas, os tricotecenos e as ocratoxinas, que podem desenvolver desde alguns tipos de cncer, como o carcinoma hepatocelular, at nefropatias. Essas toxinas so produzidas, principalmente, pelos mesmos fungos encontrados no meio ambiente, como os Aspergillus, Fusarium e Penicillium.Por conta desses problemas, passou-se a dar maior nfase sade ambiental, que tem como um de seus objetivos a preveno dos danos sade causados por contaminantes presentes no meio ambiente, fazendo com que os nveis dessas exposies sejam mantidos em patamares que no constituam risco inaceitvel sade do ser humano. Nosso estudo identificou diversos tipos de fungos, que so considerados contaminantes habituais do meio ambiente externo e interno, como Penicillium, Aspergillus, Fusarium, Alternaria, Geotrichum, Mucor, Rhizopus, Curvularia, Rhodotorulla e Candida, entre outros.

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Em nenhum local encontramos nveis de contaminao do ar interno em valores iguais ou superiores a 390 ufc/m3, ou seja, bem inferiores ao limite proposto pelo MS de 750 ufc/m3. A relao I/E, tambm ficou abaixo do limite do MS, apesar de que no refeitrio essa relao ficou bem prxima de 1,5. Quanto contaminao bacteriana, encontramos nveis altos no refeitrio - 1029 ufc/m3 - provavelmente devido maior circulao de pessoas no local no perodo vespertino, que coincidia com o horrio de almoo. Todas as bactrias pertenciam ao grupo dos cocos gram positivos (Staphylococcus e Micrococcus) e dos bacilos gram positivos (Bacillus e Corynebacterium), considerados contaminantes habituais do meio ambiente. Apesar de termos encontrado nveis aceitveis de contaminao por fungos, o levantamento evidencia a importncia desse tipo de monitoramento. Somente por meio de um estudo continuado como esse que se poder subsidiar de maneira correta o trabalho de manuteno dos equipamentos de ventilao mecnica dos edifcios, de maneira a contribuir efetivamente para uma melhoria da sade ambiental, especialmente ao se tratar de reas onde estejam pessoas com quadros alrgicos ou com algum tipo de comprometimento de seu sistema imunolgico.

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Resistncia bacteriana

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Desde antes de serem isolados e purificados pelos seres humanos os antibiticos j atuavam em sua forma natural, iniciando deste modo um processo de presso seletiva sobre as bactrias, principalmente. No entanto, aps a introduo do uso regular de antibiticos na dcada de 1940 essa presso seletiva tornou-se muito mais significativa. A funo primordial de um laboratrio de microbiologia identificar a presena do agente etiolgico causador do processo infeccioso e ainda encontrar um antimicrobiano para o qual o agente seja sensvel no stio da infeco. Para isso necessrio que o antimicrobiano supere os mecanismos de resistncia do microrganismo envolvido. A resistncia, como sabemos, pode ser natural ou adquirida. Natural, intrnseca ou herdada, a resistncia previsvel para grupos bacterianos como a dos bacilos gram negativos aos macroldeos por no possuirem receptor para essas drogas nos ribossomos. Ela transmitida por via cromossomica s clulas filhas. J a resistncia adquirida reflete uma verdadeira mudana na constituio gentica de uma determinada bactria e no previsvel, e portanto varia entre grupos, gneros e mesmo entre diferentes cepas de uma mesma espcie bacteriana. Os testes de sensibilidade foram fundamentalmente desenvolvidos para se avaliar a resistncia no passvel de ser prevista. Algumas variaes genticas podem resultar apenas em diminuio da atividade de uma droga, mas sem que isso se reflita em completa perda de sua efetividade. A resistncia adquirida pode se fazer de vrias formas: a) Mutao gentica. b) Aquisio de genes de outros microrganismos via mecanismos de transferncia gentica, como no caso da conjugao (transferncia de material gentico de uma bactria outra atravs de contato fsico, como na transferncia de plasmdeos conjugativos) ou de transposio (que se d por meio de transposons). c) Ou uma combinao dos dois mecanismos anteriores. A aquisio de material gentico a partir de outra bactria pode ocorrer por meio de um rearranjo de segmentos de A D N como inverses, duplicaes, inseres, delees ou transposies atravs de vetores como plasmdeos (A D N extracromossomico com capacidade de replicao autnoma), transposons ou genes saltadores ( elementos genticos que tm a capacidade de se translocar de uma rea do cromossomo bacteriano a outro ou entre um cromossomo e um plasmdeo, porm sem a capacidade de autoreplicao dos plasmdeos) ou mesmo por meio de bacterifagos (vrus que infectam bactrias e que podem transmitir segmentos de A D N de uma bactria a outra de mesma espcie, geralmente). Pode ainda ocorrer a resistncia induzida, fenmeno gentico que resulta da desrepresso de genes que inativam antibiticos, como no caso de bactrias como a Serratia que produz beta-lactamases induzidas pelo uso de antibiticos beta-lactmicos.

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Os principais mecanismos de resistncia aos antimicrobianos so:

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a) Inibio enzimtica, como no caso das beta-lactamases que degradam o anel betalactamico das penicilinas e/ou das cefalosporinas ou ainda como no caso das enzimas que inativam os aminoglicosdeos. b) Alteraes na permeabilidade de membrana externa como nas penicilinas que tm na parede celular dos bacilos gram negativos uma verdadeira barreira sua penetrao ao interior da clula; ou ainda como alteraes da permeabilidade da membrana interna como os aminoglicosdeos em relao a algumas espcies de Pseudomonas. c) Alteraes nos alvos dos ribossomos, como para casos de resistncia a macroldeos, lincosamidas e estreptograminas onde a alterao nos stios de ligao de ribossomos pode levar ao surgimento de resistncia esses antimicrobianos. d) Alteraes nas enzimas alvo, como no caso de alteraes nas PBPs (proteinas ligadoras de penicilinas) e que so, na verdade, enzimas que participam da formao da parede celular das bactrias gram positivas. Esse mecanismo de resistncia ocorre, por exemplo, no caso dos pneumococos resistentes penicilina e na resistncia do S. aureus meticilina(mecA); ou ainda como modificaes da girase bacteriana levando ao surgimento de resistncia s quinolonas. e) Alterao no metabolismo bacteriano como no surgimento de resistncia s sulfas, como nas cepas deficientes em timidina em relao ao trimetoprim. f) Bomba de efluxo, como no caso do efluxo ativo de antibiticos mediado por protenas transmembrana que formam canais que ativamente eliminam o antibitico medida que penetra na clula bacteriana. Esse o principal mecanismo de resistncia de algumas enterobactrias em relao s tetraciclinas.

Mecanismos usualmente utilizados para controle da resistncia bacteriana: Dados do Centro de Controle de Doenas (CDC) estimam que cerca de 1/3 das prescries de pacientes ambulatoriais nos E.U.A. so inadequadas. Um dos motivos reside em que boa parte das infeces respiratrias agudas so provocadas por vrus, o que torna intil a prescrio de antimicrobianos. Em consequncia, o uso racional de antimicrobianos o melhor meio de minimizar o aumento da resistncia ao longo do tempo. O uso racional passa, necessariamente, por um programa de educao continuada no uso dessas drogas, por um apoio laboratorial rpido e eficiente, e por um maior controle do uso de antimicrobianos.

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Deve-se procurar evitar - sempre que possvel - as associaes , fazendo com que alguns medicamentos, como os glicopeptdeos, os carbapenmicos e as cefalosporinas de ltima gerao, s sejam utilizados em casos de real necessidade, como na multiresistncia, no sentido de preserv-los e no torn-los ineficientes rapidamente, como tem ocorrido com outros antibiticos com nveis elevados de resistncia para diversos grupos bacterianos. Atualmente, sabe-se que princpios de farmacocintica e de farmacodinmica so essenciais para um melhor aproveitamento do uso de antimicrobianos, inclusive de forma a se evitar o desenvolvimento precoce de resistncia. Antimicrobianos como as penicilinas so do tipo concentrao dependente, ou seja, o importante manter o mximo de tempo possvel a concentrao da droga em nveis superiores concentrao inibitria mnima. Nesse caso o intervalo entre as doses deve ser rigorosamente seguido, sob pena de propiciarmos doses subinibitrias que facilitariam o desenvolvimento de resistncia microbiana. Alguns estudos recentes tm demonstrado que para haver eficiccia terapeutica a concentrao livre da droga (no ligada a proteinas como a albumina) deve estar acima da CIM, no mnimo, em torno de 40 a 50% do intervalo entre as doses. Os carbapenemicos apresentam caractersticas diferentes (efeitos bacteriostticos e bactericidas ocorrendo mesmo com intervalos menores, como de 20 a 40% do intervalo entre as doses) devido ao efeito ps-antimicrobiano relevante e pela maior afinidade para as proteinas ligadoras de penicilinas (PBPs). Por outro lado, antimicrobianos como os aminoglicosdeos so dose dependente, ou seja o importante a concentrao mxima atingida pela droga, que nesse caso predomina sobre o tempo. Nesse caso tambm fundamental alcanarmos no local da infeco uma relao Cmax/CIM de aproximadamente 10, ou seja a relao entre concentrao mxima atingida pela droga em relao concentrao inibitria mnima deve ser em torno de 10 vezes. So exemplos de antimicrobianos do tipo tempo-dependente:penicilinas, cefalosporinas, carbapenmicos, macroldeos, glicopeptdeos e oxazolidinonas. So exemplos de antimicrobianos concentrao-dependente: aminoglicosdeos e fluoroquinolonas. Um outro aspecto importante que deve ser lembrado para minimizar o aumento da resistncia o isolamento precoce de pacientes portadores de bactrias multiresistentes, como nos casos de surgimento de enterococos resistentes vancomicina, e ainda no rastreamento dos seus contatos de forma a eliminar rapidamente essas cepas. Outro problema reside no uso no humano de antimicrobianos, particularmente na sua utilizao como parte da rao de porcos e aves, o que tambm tem contribudo, de maneira significativa, para o aumento da resistncia bacteriana. importante ressaltar o papel da comisso de controle de infeco hospitalar ,que como equipe multidisciplinar - geralmente contando com a participao de um administrador hospitalar, um epidemiologista, um infectologista, um microbiologista, um farmacutico e uma enfermeira - costuma ser responsvel pelo desenvolvimento de um programa de vigilncia das infeces nosocomiais e pela definio de estratgias para o controle e o uso adequado de antimicrobianos dentro do ambiente hospitalar, consequentemente atuando no combate do aumento da resistncia bacteriana.

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Principais grupos de antimicrobianos Penicilinas:

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a)Penicilinas naturais, ou desenvolvidas a partir da fermentao de espcies de Penicillium, como o P. notatum e o P. chrysogenum. A penicilina G foi o primeiro antibitico descoberto, sendo at hoje til para combater vrios tipos de infeces como as causadas por estreptococos do grupo A, por vrias espcies de bactrias anaerbicas e por espiroquetas.Geralmente utilizada sob trs formas, a penicilina G benzatina e a G procana ,de uso intramuscular, e a G cristalina, de uso endovenoso. O mecanismo de ao das penicilinas consiste na inibio da sntese da parede celular das bactrias em processo de crescimento. A penicilina G liga-se enzimas ( PBPs ou proteinas ligadoras de penicilinas) que formam a camada de peptidoglicano da parede celular, como transpeptidases, levando formao de clulas anmalas menos resistentes variaes de gradiente osmtico entre o meio intra e extracelular. A resistncia s penicilinas pode ocorrer ou por inativao enzimtica -como as penicilinases produzidas por cepas de Staphylococcus aureus - ou por formao de PBPs com menor afinidade de ligao com o antibitico, como tem sido observado no gonococo. O principal efeito colateral da penicilina G a reao de hipersensibilidade, que pode variar desde uma simples urticria at o choque anafiltico. Antes de administrar o antibitico, especialmente sob forma endovenosa, deve-se procurar saber de antecedentes de reao alrgica aos antibiticos beta-lactmicos, como penicilinas e cefalosporinas, pois h reao cruzada entre les. b) Penicilinas semi-sintticas, sendo parte de seu processo de formao obtido por fermentao e parte resultante de interaes qumicas como as aminopenicilinas (ampicilina e amoxicilina), as resistentes ao das penicilinases como as isoxazolilpenicilinas (oxacilina), as de atividade antipseudomonas como as carboxipenicilinas(carbenicilina e ticarcilina) e as de espectro ampliado como as ureidopenicilinas (mezlocilina e piperacilina). b.1 Aminopenicilinas: a ampicilina foi a primeira penicilina semi-sinttica que apresentou atividade contra bactrias gram negativas como a Escherichia coli e o Haemophilus influenzae. A amoxicilina derivada da ampicilina e tem sobre ela a vantagem de maior absoro por via oral. O espectro de ao semelhante ao da ampicilina.Tem atividade sobre os germes gram positivos, exceto os produtores de penicilinase, sobre os cocos gram negativos e sobre algumas enterobactrias mais sensveis. b.2 Izoxazolilpenicilinas: a oxacilina, que o principal antibitico do grupo, usada principalmente nas infeces estafiloccicas causadas por cepas produtoras de penicilinase, como as causadas por Staphylococcus aureus isolados de infeces comunitrias.A oxacilina empregada, geralmente, por via parenteral j que por via oral sua absoro em torno de 30% da dose utilizada. b.3 Carboxipenicilinas: a ticarcilina tem atividade duas a quatro vezes maior que a carbenicilina contra a P. aeruginosa, mas nas infeces graves contra essa bactria recomenda-se a associao com um aminoglicosdeo por haver efeito sinrgico entre eles. So antibiticos de uso parenteral e que, atualmente so cada vez menos utilizados devido ao surgimento de outros antimicrobianos de melhor atuao.

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b.4Ureidopenicilinas: so penicilinas de amplo espectro criadas a partir da ampicilina com adio de radical derivado de uma molcula de uria. Tm atividade contra enterococos, enterobactrias e no fermentadores como a P. aeruginosa. No tm atividade superior ampicilina contra os enterococos. A piperacilina o antibitico de melhor efeito do grupo e possui potente atividade contra enterobactrias e anaerbios.As drogas desse grupo tm ao semelhante s carboxipenicilinas contra as Pseudomonas. S so absorvveis por via parenteral. b.5Associao com inibidores de beta-lactamases: a associao amoxicilina-cido clavulnico foi a primeira associao feita com o intuito de inibir as betalactamases bacterianas, como as produzidas por estafilococos e anaerbios, alm de alguns bacilos gram negativos facultativos. Inibe as enzimas por meio de ao irreversvel e praticamente no tem efeito antibacteriano, mas age de forma sinrgica com as penicilinas.Outras associaes so a ampicilina-sulbactam, a piperacilina-tazobactam e a ticarcilina-cido clavulnico. Dessas, apenas a piperacilina-tazobactam tem sido mais empregada em casos de infeco hospitalar por bacilos gram negativos multiresistentes. As demais tm indicao restrita, sendo a associao amoxicilina-cido clavulnico mais utilizada nas infeces comunitrias de mdia gravidade em que no se tem alternativas mais restritas em termos de espectro antibacteriano. A amoxicilina/clavulanato pode ser empregada por via oral ou parenteral. Cefalosporinas: So antibiticos derivados da cefalosporina C, produzida pelo fungo Cephalosporium acremonium. Todas as cefalosporinas de uso clnico so derivados semi-sintticos do cido 7-aminocefalospornico existente na cefalosporina C. So antibiticos divididos em geraes. a) Primeira gerao: a cefalotina foi o primeiro antibitico do grupo lanado em 1962. As cefalosporinas de primeira gerao apresentam espectro de ao semelhante ao da cefalotina. A cefazolina tem a vantagem de ter meia vida maior que a cefalotina podendo ser empregada em intervalos maiores. Tanto a cefalotina como a cefazolina so empregadas por via parenteral. J a cefalexina e o cefadroxil so absorvidos por via oral. Devido ao aumento do uso como antibitico profiltico em cirurgia, principalmente, houve uma considervel elevao da resistncia esses antibiticos. Hoje praticamente s so utilizados em infeces estafiloccicas (por germes no resistentes oxacilina) e em algumas infeces comunitrias causadas por enterobactrias. No so indicados em meningites por no atingirem nveis elevados no LCR. b) Segunda gerao: apresentam maior atividade contra bacilos gram negativos que as de primeira. A cefoxitina, o cefaclor e a cefuroxima so os principais representantes desse grupo. A cefuroxima mais ativa contra os bacilos gram negativos e a cefoxitina tem maior ao contra os anaerbios como o grupo dos Bacteroides fragilis. Embora seja um antibitico resistente inativao por beta-lactamases produzidas por germes resistentes s cefalosporinas de 1 gerao, a cefoxitina pode, no entanto, induzir a produo de beta-lactamases de origem cromossomica por bactrias como o Enterobacter, Serratia e Pseudomonas. Alm disso, as enzimas induzidas podem levar esses microrganismos a se tornarem resistentes no s cefoxitina como tambm a

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outras cefalosporinas de 2 e 3 gerao. A cefoxitina s utilizada por via parenteral enquanto a cefuroxima tem apresentaes para administrao por via oral (acetil cefuroxime) e parenteral. O cefaclor de utilizao por via oral. c)Terceira gerao: nesse grupo esto as cefalosporinas com maior ao contra os bacilos gram negativos e os no fermentadores, como a Pseudomonas aeruginosa. Apresentam maior estabilidade frente s betalactamases do que as de 1 e 2 gerao e so divididas em cefalosporinas com e sem ao antipseudomonas, como a ceftazidima (que atua contra a P. aeruginosa) e o cefotaxime e ceftriaxone (sem ao). Apresentam como as cefalosporinas de 2 gerao a capacidade de induzir resistncia ao longo do tratamento por mecanismo de desrepresso de betalactamases de origem cromossmica como nas infeces por Serratia, Enterobacter e Pseudomonas. Alm disso as cefalosporinas de 3 gerao podem ser inativadas pelas betalactamases de espectro estendido (ESBL), de origem plasmidial e que inativam penicilinas, cefalosporinas (de 1, 2 e 3 gerao) e o aztreonam.So utilizadas basicamente por via parenteral, e principalmente no tratamento de meningites bacterianas, sendo que o cefotaxime indicado ainda para o tratamento de meningites em neonatos por apresentar menores efeitos colaterais que o ceftriaxone nesse grupo de pacientes, porque, semelhana das sulfas, o ceftriaxone compete com a ligao da albumina com a bilirrubina, o que pode levar ao aumento das concentraes sricas de bilirrubina no conjugada, e a um quadro de kernicterus. d)Quarta gerao: as cefalosporinas de 4 gerao so compostos ionicos bipolares que tm menor afinidade para betalactamases e por isso apresentam maior estabilidade frente s enzimas produzidas por bacilos gram negativos (incluindo as cefalosporinases tipo AmpC produzidas por enterobactrias como as do genero Enterobacter), sendo porm tambm inativadas pelas ESBLs. Tm atividade contra os estreptococos, incluindo pneumococos (com nvel intermedirio de sensibilidade penicilina) e os estafilococos sensveis oxacilina. O cefepime apresenta bom nvel liqurico, podendo ser utilizado no tratamento de meningites bacterianas. No tm atividade contra enterococos, como todas as cefalosporinas. A cefpiroma outra droga desse grupo tambm usada atualmente. So administradas por via parenteral. Carbapenemicos: So antibiticos betalactamicos derivados da tienamicina, dotados de anel carbapenema, sendo que o impenem administrado junto com a cilastatina, potente inibidor da enzima renal dehidropeptidase que o inativa. J o meropenem tem molcula que o torna resistente inativao renal, dispensando em conseqncia a presena de inibidor enzimtico. Recentemente foi lanado o ertapenem, que utilizado em dose nica diria e, comparado ao imipenem, tem baixa atividade contra cepas de enterococos, Acinetobacter e P. aeruginosa. Possuem amplo espectro de ao, tendo atividade contra bactrias gram negativas e gram positivas, aerbicas e anaerbicas. So resistentes s infeces causadas por bactrias produtoras de ESBL e AmpC (Enterobacter spp., Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae, etc.). No entanto, so inativados pelas carbapenemases,

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enzimas de origem cromossmica produzidas pela Stenotrophomonas maltophilia, Chryseobacterium meningosepticum e Bacillus cereus, ou na forma adquirida como nas metalobetalactamases de plasmdeos encontrados em cepas de Pseudomonas e Acinetobacter, principalmente. Em pacientes peditricos o meropenem a droga de escolha contra cepas de bacilos gram negativos produtores de ESBL e betalactamases do tipo AmpC. O imipenem pode provocar convulses em crianas com meningite, o que tem limitado seu uso em pediatria. O ertapenem tem baixo potencial de causar convulses. So sempre administrados por via parenteral. Monobactmicos: O representante do grupo o aztreonam, que possui anel monobactmico. ativo essencialmente contra bacilos gram negativos. Seu espectro de ao semelhante ao dos aminoglicosdeos com a vantagem de ser menos nefrotxico e no ser ototxico. degradado pelas ESBLs.O uso em recm nascidos contraindicado devido presena de arginina em sua composio e devido possibilidade de hipoglicemia induzida por arginina nesse grupo de pacientes.Sua administrao feita por via parenteral.

Aminoglicosdeos: A estreptomicina foi o primeiro antibitico desse grupo, obtido a partir de culturas de Streptomyces griseus e introduzido no trtatamento da tuberculose na dcada de 1940. Os aminoglicosdeos se ligam a frao 30S ribossomal, que resulta em alterao conformacional que interfere com a translao do mRNA e, ao final, na inibio da sntese proteica ou na sntese de protenas anmalas. Atualmente a amicacina, a gentamicina e a tobramicina so os mais utilizados. So antibiticos bactericidas que atuam, principalmente, no tratamento de infeces causadas por enterobactrias. Podem ser usados, em associao com cefalosporinas de 3 gerao, em infeces por Pseudomonas. No atuam contra anaerbios, que so incapazes de gerar diferena de potencial eltrico atravs de sua membrana suficiente para permitir a entrada dos antibiticos. Os estreptococos so resistentes, assim como os enterococos. No havendo, no entanto, nvel elevado de resistncia podem atuar de forma sinrgica com a penicilina ou a ampicilina nas endocardites por enterococos. O mecanismo de resistncia mais importante nesse grupo o da inativao enzimtica por meio de fosfotransferases. A amicacina a mais resistente inativao enzimtica. Outros mecanismos de resistncia adquirida: reduo da capacidade de captao da droga e bombas de efluxo, como na resistncia encontrada em cepas de P. aeruginosa. So administrados por via intramuscular ou endovenosa. Como so antibiticos do tipo concentrao-dependente, seu efeito bactericida dependente do pico de concentrao, o que determinou o emprego de dose nica diria, que como vantagem adicional propicia menor nefrotoxicidade, apesar da ototoxicidade permanecer. No so usados em casos de meningite por no apresentarem nveis teraputicos no LCR.

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Glicopeptdeos:

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A vancomicina e a teicoplanina so os principais antibiticos do grupo. A vancomicina foi primeiramente isolada da Nocardia orientalis e introduzida na prtica clnica em 1958, enquanto a teicoplanina foi obtida em 1978 a partir de culturas do Actinoplanes theicomyceticus. So drogas bactericidas que inibem a sntese de parede celular, por afetar a formao da cadeia de peptidoglicano das bactrias gram positivas.A vancomicina, glicopeptdeo mais utilizado, geralmente bem tolerada mas pode causar reaes adversas (hipotenso, vermelhido da pele da face, pescoo e trax, como na sndrome do homem vermelho) e at ototoxicidade ou nefrotoxicidade (somente em altas doses e quando associada com aminoglicosdeos). So empregados, principalmente, nas infeces causadas pelos estafilococos resistentes oxacilina.Outras indicaes: infeces por enterococos resistentes s penicilinas e meningites causadas por pneumococos com resistncia penicilina.Atualmente tm surgido cepas de estafilococos (principalmente S. aureus e S. haemolyticus) com nvel intermedirio de sensibilidade vancomicina (VISA) ou at resistentes (VRSA). J quanto aos enterococos a espcie E. faecium a que mais comumente apresenta cepas resistentes aos glicopeptdeos. So antibiticos de administrao parenteral, sendo que a vancomicina s empregada por via endovenosa, em infuso lenta. Macroldeos: Os antibiticos mais importantes desse grupo so a eritromicina, a azitromicina e a claritromicina. A eritromicina o antibitico padro do grupo, tendo sido o primeiro a ser utilizado. um antibitico natural produzido pelo Streptomyces erytreus, como uma mistura de trs drogas, eritromicina A, B e C. A eritromicina A a usada teraputicamente. De ao bacteriosttica, age por inibio da sntese proteica ao se ligar frao ribossomal 50S. Pode apresentar resistncia cruzada com outros antibiticos que utilizam mecanismo de ao semelhante como as lincosamidas. Sob forma de estolato bem absorvida por via oral, no sofrendo interferncia com a ingesto junto com alimentos. um antibitico de espectro semelhante ao da penicilina G (bactrias gram positivas, cocos gram negativos, treponemas, etc.), alm da pneumonia atpica (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila), gastrenterite por Campylobacter e para tratamento da coqueluche. A resistncia natural aos bacilos gram negativos, como as enterobactrias, devida impermeabilidade da membrana externa dessas clulas aos antibiticos hidrofbicos. Pode ainda ocorrer resistncia por meio de bomba de efluxo, como j foi detectado em cepas de S. aureus, S. pneumoniae e estreptococos do grupo A. A eliminao feita predominantemente por via biliar. O principal efeito colateral a intolerncia digestiva nuseas, vomitos, dores abdominais, diarria - que pode levar suspenso do medicamento. Com o emprego do estolato de eritromicina pode, eventualmente, surgir quadro de hepatite colesttica que reversvel com a retirada do antibitico.

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A azitromicina apresenta espectro de ao semelhante ao da eritromicina, sendo sua principal via de eliminao a mucosa intestinal. Deve ser ingerido em jejum. Sua ingesto com alimentos pode diminuir a absoro em at 50% da dose. Administrado uma vez ao dia devido sua longa meia-vida. A claritromicina tambm possui espectro de ao semelhante ao da eritromicina, sendo, no entanto, mais ativa contra vrios agentes de pneumonias comunitrias (S. pneumoniae, H. Influenzae, C. trachomatis, M. pneumoniae, B. catarrhalis, C. pneumoniae e L. pneumophila). Administrada de 12 em 12 horas por ter meia-vida menor que a azitromicina. Lincosamidas: A lincomicina e a clindamicina so os principais antibiticos do grupo. Possuem mecanismo de ao semelhante ao dos macroldeos, ou seja, bloqueio da sntese proteica por ligao frao 50S dos ribossomos. Podem apresentar resistncia cruzada com os macroldeos. Podem ser administrados por via oral ou parenteral. A clindamicina apresenta atividade quatro a dezesseis vezes superior da lincomicina para bactrias anaerbicas (incluindo espcies de Bacteroides) e para bactrias gram positivas, podendo, inclusive, ser uma opo para infeces causadas por estafilococos resistentes oxacilina. A lincomicina e a clindamicina apresentam elevada concentrao ssea podendo ser utilizadas em casos de osteomielite. O mais grave efeito colateral do uso das lincosamidas a colite pseudomembranosa, causada por uma exotoxina do Clostridium difficile, que pode se desenvolver no intestino de pacientes em uso desses e de outros tipos de antibiticos. Atualmente, devido ao aumento do nmero de casos de infeces causadas por MRSA o uso da clindamicina em pediatria tambm tem se elevado, j que a resistncia dessas cepas de S. aureus tem permanecido em nveis inferiores a 10%. Tetraciclinas: Apesar de terem sido lanados h bastante tempo, so antibiticos pouco utilizados na prtica mdica atual devido no s aos crescentes nveis de resistncia bacteriana como tambm aos efeitos colaterais que induzem e que os tornam contra-indicados para gestantes e crianas de at oito anos de idade(se fixam nos tecidos sseos em formao do feto, podendo levar a malformaes sseas e dentrias). Classificao: Primeira gerao: tetraciclina, clortetraciclina, oxitetraciclina. Segunda geraao: minociclina e doxiciclina. Terceira gerao: tigeciclina (considerada como a primeira de um novo grupo de antibiticos, as glicilclinas). So drogas bacteriostticas que inibem a sntese proteica por ligao com a frao 30S dos ribossomos. O mecanismo de resistncia mais comum a ativao do efluxo do antibitico para o exterior da clula. Pode ainda ocorrer inibio enzimtica, como visto em cepas do grupo Bacteroides fragilis. Os antibiticos mais ativos desse grupo so a minociclina, a doxiciclina e a tigeciclina. So de atuao intracelular, sendo indicados nas infeces por riqutsias, clamdias, brucelas e micoplasmas. Por

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apresentar maior concentrao no LCR a minociclina pode ser utilizada na profilaxia da meningite meningoccica. A tigeciclina tem ao sobre anaerbios e aerbios gram positivos e gram negativos resistentes, como cepas de estafilococos meticilia-resistentes e com sensibilidade de nvel intermedirio para vancomicina, enterococos resistentes vancomicina (VRE), micobactrias de crescimento rpido, micoplasmas e clamdias. Tambm ainda ser uma alternativa tanto para cepas multiresistentes de K. pneumoniae como de Acinetobacter baumannii. No entanto, no tem ao contra cepas de Pseudomonas aeruginosa devido sua bomba de efluxo multidrogas. A tigeciclina utilizada por via endovenosa, sendo que a via biliar a principal de eliminao da droga. Quinolonas: So drogas derivadas do cido nalidxico que agem pela rpida inibio da sntese de ADN, inibindo a ADN girase bacteriana e a topoisomerase IV, que so enzimas essenciais sobrevivncia da clula bacteriana, responsveis pela estrutura de superhlice do ADN. As quinolonas so divididas em diferentes geraes, de acordo com o espectro de ao, adio de fluor na posio 6 da molcula e farmacocintica das drogas. A resistncia s quinolonas surge aps o aparecimento de enzimas modificadas ( do alvo de ligao) que no sofrem inibio por essas drogas, como pode ocorrer com cepas de S. marcescens e de E. coli. Outro mecanismo importante consiste em processo de efluxo, que retira a droga do interior da clula, como na P. aeruginosa. A resistncia cruzada entre as fluoroquinolonas quase total, sendo as pequenas diferenas eventualmente existentes de pouca importncia prtica. Os efeitos colaterais costumam se restringir intolerncia digestiva. As fluoroquinolonas no devem ser utilizadas em gestantes ou em pacientes peditricos, pois podem ocasionar alteraes nas cartilagens de crescimento. As primeiras quinolonas se restringiam a administrao oral. A partir das de segunda gerao, com o surgimento das fluoquinolonas, passaram a poder ser administradas tanto por via oral como por via endovenosa. Classificao das quinolonas: a) Primeira gerao: ao antimicrobiana limitada s enterobactrias, sem atividade contra gram positivos e com ao somente em vias urinrias e intestino. Exemplos: cido nalidxico e cido pipemdico. b) Segunda gerao: elevada ao contra cocos e bacilos gram negativos, moderada ao contra P. aeruginosa , ao contra estafilococos sensveis oxacilina e com concentrao sistmica em diferentes rgos, com exceo do norfloxacin dirigido apenas s infeces urinrias e intestinais. Exemplos: norfloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin e ofloxacin. c)Terceira gerao: so as chamadas quinolonas respiratrias, que tm ao contra estreptococos hemolticos , pneumococos e bactrias das pneumonias atpicas. Exemplos:esparfloxacin e grepafloxacin, que apresenta cardiotoxicidade evidenciada por prolongamento do intervalo QT no eletrocardiograma, com potencial de causar arritmia ventricular.

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d)Quarta gerao: alm do espectro de ao das de 3 gerao, tambm tm atividade contra anaerbios (moxifloxacin) e contra P. aeruginosa. Exemplos: gatifloxacin, trovafloxacin, moxifloxacin e clinafloxacin.

Sulfas: A principal a associao sulfametoxazol-trimetoprim, associao que interfere com a produo de cido flico pela clula bacteriana, que no capaz de utilizar diretamente a vitamina. A sulfa compete na produo de cido flico a partir de seu precursor, o cido paraaminobenzico (PABA). O cido flico, sob a ao enzimtica da diidrofolato-redutase, transforma-se em cido folnico, precursor da sntese de bases nitrogenadas de cidos nucleicos. Ao final h diminuio na produo de purinas e pirimidinas que leva dminuio do crescimento bacteriano. O trimetoprim atua sinergicamente com a sulfa inibindo a enzima diidrofolato redutase e contribuindo para a morte bacteriana. O antimicrobiano , geralmente, utilizado por via oral. A resistncia s sulfas tem ocorrido de forma crescente. Por ser droga de eliminao renal a associao sulfametoxazol-trimetoprim (ou co-trimoxazol) utilizada principalmente no tratamento de infeces urinrias causadas por germes sensveis. Uma outra utilizao da associao no tratamento de infeces por bacilos gram negativos no fermentadores como a Stenotrophomonas maltophilia e a Burkholderia cepacia. Devido imaturidade de expresso das enzimas hepticas, as sulfas no devem ser administradas no ltimo trimestre de gestao ou no perodo neonatal, pois competem com a ligao da bilirrubina com a albumina srica, podendo levar ao surgimento de kernicterus. Oxazolidinonas: A linezolida o antibitico mais importante do grupo, tendo mecanismo de ao distinto de todos os outros antimicrobianos conhecidos. De ao bacteriosttica, inibe a sntese proteica por ligao frao 50S ribossomal, deformando o ARN de transporte e inibindo sua ligao ao ribossoma, inibindo assim o incio da formao do peptdeo. No apresenta reao cruzada com outros antimicrobianos. Apresenta poucas reaes adversas, mais voltadas intolerancia digestiva, como diarria, nuseas e vmitos. Pode ocorrer mielossupresso, geralmente reversvel, com seu uso prolongado. indicado para infeces causadas por bactrias gram positivas resistentes, como os estafilococos resistentes vancomicina, assim como para os enterococos resistentes ampicilina ou aos glicopeptdeos. Pode ser utilizado por via oral ou venosa. eliminado em parte pela via renal e o restante pela via heptica. Estreptograminas: So antibiticos derivados do Streptomyces pristinaspirales, que agem na frao 50S ribossomal, inibindo a sntese proteica. Esto indicados contra bactrias Gram

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positivas multiresistentes, como VRE (E. faecium). H dois deles em uso: pristinamicina e a quinupristina-dalfopristina. Entre os efeitos colaterais mais frequentes: artralgia, mialgia, irritao venosa. Deve ser administrado em uma veia central. Cloranfenicol: Apesar de ser uma droga antiga isolada de cepas de Streptomyces venezuelae em 1947 - ainda permanece til para o tratamento de infeces graves causadas por bactrias resistentes a outros antibiticos. Seu mecanismo de ao baseia-se na inibio da sntese proteica a partir da subunidade ribossomal 70 S, impedindo assim a adeso do tRNA e a associao dos aminocidos com a enzima peptidiltransferase, com a consequente impossibilidade de formao peptdica. Seu efeito, em consequncia, fundamentalmente bacteriosttico. Atualmente pouco utilizado, devido possibilidade de desenvolver efeito colateral grave, como supresso da produo pela medula ssea (que reversvel e dosedependente) ou mesmo anemia aplstica (reao rara que pode ser fatal). No neonato pode provocar a sndrome do bebe cinzento, devido incapacidade heptica de metabolizar e excretar a droga. Pode ser administrado tanto por via oral como parenteral e eliminado principalmente pelas vias biliares, sendo que apenas 5 a 10% da dose excretada pela urina. Anfotericina B: Existem diversos anti-fungicos de ao sistmica, como a 5-fluorocitosina, o fluconazol, o cetoconazol, o itraconazol e outros mais recentemente lanados. No entanto a anfotericina B ainda o mais empregado e o mais ativo de todos at o momento em se tratando de infeces graves. Apresenta uma molcula lipoflica que aumenta a permeabilidade da membrana celular. Em baixas concentraes a atividade do canal de potssio aumentada. Em concentraes maiores, poros so formados na membrana, com perda do potssio intracelular e de outras molculas que comprometem a viabilidade do fungo. De uso endovenoso, tem pouca penetrao em meninges, mesmo que inflamadas. Deve ser administrada com dextrose a 5%, na dose de 0,5 mg/kg/dia. Sua nefrotoxicidade dose-dependente, causando diminuio do ritmo de filtrao glomerular, alm de promover perdas de potssio, magnsio e bicarbonato e ainda diminuio da produo de eritropoietina. Pode levar a leso permanente da funo renal, que tem relao com a dose total utilizada. Na meningite criptoccica deve ser associado 5-fluorocitosina, que administrada, por via oral na dose de 25 mg/kg a cada 6 horas, devido excelente penetrao dessa droga nas meninges inflamadas. A associao das duas drogas, ou seja, permite obter efeito sinrgico ou, no mnimo, aditivo em relao ao uso isolado de cada uma. A fluoroocitosina tem como principais efeitos adversos alteraes

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hematolgicas como leucopenia, anemia e trombocitopenia e elevao das enzimas hepticas.

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Consideraes importantes sobre alguns antimicrobianos Penicilina:

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As principais utilizaes do uso parenteral da penicilina nos dias de hoje se restringem ao tratamento de infeces por estreptococcos dos grupos A e B, meningite meningoccica/meningococcemia e sfilis. Ampicilina e amoxicilina: A amoxicilina atinge concentraes duas vezes maiores que a ampicilina em lquidos corporais (ouvido mdio, seios nasais, broquios, urina). O uso da ampicilina deve ser restrito a infeces graves causadas por Enterococcus faecalis sensveis ao medicamento. A amoxicilina, para a maioria das infeces, deve ser utilizada na dose mxima, a cada 8 horas, por ser um antibitico em parte tambm concentrao-dependente. Amoxicilina/Clavulanato: A associao amoxicilina/clavulanato eficiente no tratamento de infeces causadas por cepas de H. influenzae resistentes amoxicilina. No h vantagens em tratar com essa associao infeces causadas por bactrias sensveis amoxicilina. O uso da associao deve ser a cada 8 horas, como j referido para a amoxicilina. Penicilinas anti-estafiloccicas: As de uso oral, como a dicloxacilina, so de baixa absoro, no sendo recomendadas para o tratamento de infeces causadas por cepas de S. aureus sensveis meticilina (MSSA). Para tratamento por via oral de infeces por MSSA, prefervel uma cefalosporina de primeira gerao - como a cefalexina - uma penicilina anti-estafiloccica. Cefalosporinas: As cefalosporinas de 1 gerao, especialmente a cefazolina, tem melhor ao contra os MSSA, sendo , no entanto, inativas contra cepas de MRSA. As cefalosporinas no so indicadas para infeces causadas por enterococos. A cefoxitina continua sendo til na terapia emprica de infeces intra-abdominais, mas tambm no tem ao contra os enterococos, sendo necessria a administrao simultanea de outra droga que seja eficiente para esse grupo de microrganismos. Evitar uso de ceftriaxone em neonatos, pelo risco de desenvolvimento de kernicterus. As cefalosporinas de terceira gerao so teis nas meningites bacterianas.

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O uso de ceftazidime pode promover o desenvolvimento de resistencia bacteriana (como enterobactrias produtoras de ESBL, MRSA e P. aeruginosa resistente a multiplas drogas). Monobactmicos: Aztreonam no tem atividade contra bactrias gram positivas. Carbapenmicos: Evitar uso de imipenem em pacientes com convulses ou distrbios do Sistema Nervoso Central. Nesses casos prefira o uso de meropenem. Os antibiticos desse grupo tm ao contra as enterobactrias produtoras de ESBL. O ertapenem no tem atividade contra enterococos e contra Pseudomonas. Associaes com inbidores de betalactamases: As associaes so ativas contra Bacteroides fragilis. Algumas cepas de Acinetobacter baumannii s so sensveis associao ampicilina-sulbactam. Cloranfenicol: Apesar de ser uma droga txica, continua sendo uma alternativa para tratamento de infeces sistemicas graves causadas por Enterococcus faecium (VRE). Lincosamidas: A clindamicina um dos poucos antibiticos capazes de penetrar nos biofilmes produzidos por estafilococos , especialmente os coagulase negativos. A clindamicina ativa contra a maioria dos cocos gram positivos, mas no os enterococos. A incidencia de diarria por Clostridium difficile maior com o uso oral da clindamicina que com o endovenoso. As lincosamidas apresentam elevada concentrao ssea. Sulfa-trimetoprim: Embora inativo contra os estreptococos uma droga de excelente ao contra os MSSA.

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Seu uso principal continua sendo para o tratamento de infeces urinrias causadas por germes sensveis. Vancomicina: Atualmente o poder nefrotxico da droga considerado mnimo. A droga concentrao-dependente, sendo necessrio seu uso em dose de 30 a 40 mg/kg/dia para infeces sistmicas graves. A vancomicina bactericida contra estafilococos e bacteriosttica contra os enterococos. A vancomicina no penetra em ossos e pulmes, devido ao seu grande peso molecular. Linezolida: A droga altamente efetiva contra os principas germes gram positivos de maior resistencia (MRSA e VRE). Ao contrrio do que ocorre com o uso da vancomicina, o uso da linezolida no aumenta a prevalncia de Enterococcus faecium (VRE). A linezolida igualmente efetiva quando administrada tanto por via oral como por via endovenosa. Macroldeos: Evite, sempre que possvel, o uso de macroldeos para o tratamento de infeces respiratrias. Seu uso generalizado tem sido associado ao aumento da incidncia de Streptococcus pneumoniae resistente penicilina, assim como a cepas dessa bactria com resistncia mltipla. O estolato de eritromicina pode causar ictercia colesttica em adultos, mas no em crianas. Metronidazol: Sua longa meia vida permite sua utilizao em dose nica diria. o antimicrobiano preferido para terapia endovenosa de colite causada por Clostridium difficile.

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Princpios gerais de uso de antimicrobianos

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Pode-se afirmar que, de uma maneira geral, utiliza-se pouco o potencial atual da microbiologia clnica. Talvez isso seja ainda reflexo da maneira pouco gil com que trabalhvamos at um passado recente. Com os novos mtodos de trabalho, e com a chegada da automao, as respostas tm sido cada vez mais rpidas e eficientes. Como exemplo poderia citar as hemoculturas automatizadas que costumam se positivar, na maioria dos casos, em 24 a 48 horas. Uma simples bacterioscopia de uma hemocultura positiva pode ajudar consideravelmente na conduo do tratamento antimicrobiano, at a liberao final da cultura. Por outro lado, sabemos que nem sempre febre sinal de infeco. Ela pode ocorrer por vrias outras causas e tambm h pacientes - como os idosos, neonatos e imunodeprimidos em geral - que podem ter infeco sem apresentar elevao da temperatura corporal. H ainda doenas infecciosas que pelo quadro clnico caracterstico dispensam, na maioria das vezes, o apoio laboratorial para o seu diagnstico, como o caso de algumas viroses como a varicela e a caxumba. No entanto, quando a etiologia provvel da infeco for bacteriana ou fngica o apoio microbiolgico fundamental, especialmente ao se tratar de infeces por bactrias de sensibilidade varivel aos antimicrobianos, como costuma ocorrer na maioria dos casos. Assim o primeiro passo na suspeita de uma infeco por agente desconhecido solicitar os exames complementares mais apropriados para o caso. Uma simples bacterioscopia pode ser muito til, especialmente quando a infeco ocorre em stio normalmente estril. O resultado pode orientar o mdico assistente a introduzir uma terapia emprica racional, ou seja, baseada nos resultados preliminares do exame direto at que a cultura seja liberada. Quanto seleo da droga a ser utilizada aps a liberao do teste de sensibilidade, vrios fatores devem ser considerados, como: Sistema imunolgico do hospedeiro: esse o aspecto mais importante a ser considerado. O sistema imune reconhecido como um complexo sistema de defesas que incluem o sistema inato e o adaptativo. O primeiro utiliza multiplas famlias de receptores-padro de reconhecimento que disparam uma variedade de mecanismos de defesa antimicrobianos, enquanto o segundo compreende as respostas produzidas pelos linfcitos T e B em respostas recombinadas somaticamente em reconhecimento a virtualmente qualquer antgeno. Se o indivduo estiver com seu sistema imunolgico em perfeito funcionamento, possvel que at mesmo sem qualquer antimicrobiano possa se curar de uma infeco de pequena ou mdia gravidade, como ocorria na era pr-antibitica. J no caso de algum tipo de imunodeficincia, isso provavelmente no poder ocorrer. Essa diferena implica em qual tipo de antimicrobiano iremos escolher para o combate a uma determinada infeco.

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Identificao do patgeno. Se por exemplo, isolamos um enterococo de uma hemocultura, em paciente com suspeita de endocardite, evidentemente vamos pensar em uma associao de ampilicina com gentamicina como teraputica inicial, desde que o teste de sensibilidade no contraindique essa associao. J uma infeco por germe anaerbico, como o Clostridium, nos levaria a sugerir o uso de penicilina G. Deve-se lembrar ainda que quanto mais especfico o espectro de ao do antimicrobiano, menores sero seus efeitos colaterais pois menor ser sua atuao sobre a microbiota normal impedindo, em conseqncia, o crescimento incontrolando de cepas resistentes.

Local da infeco. fundamental saber se no stio da infeco o antimicrobiano apresenta nveis teraputicos. De nada adianta administrar uma droga que no apresenta, no local da infeco, nveis capazes de, ao menos, inibir o crescimento microbiano. Sensibilidade in vitro, ou seja, no teste de sensibilidade, no significa necessariamente sensibilidade in vivo, ou seja na topografia da infeco, o que significa que para ser efetivo o antimicrobiano deve apresentar nveis superiores concentrao inibitria mnima para o agente infeccioso no local onde ocorre a infeco. Farmacocintica. A farmacocintica diz respeito absoro, distribuio, metabolizao e eliminao das drogas.A absoro mais rpida e completa se feita por via endovenosa. Assim o pico de concentrao obtido quase imediatamente. Em conseqncia, a via venosa a mais indicada nos casos de infeco severa. Outras vias como a intramuscular e a oral, so mais lentas e incertas por poderem ser mais afetadas por fatores fisiolgicos. Nesses casos o pico de concentrao retardado e geralmente no atingem o nvel alcanado quando se utiliza a via venosa. No entanto h alguns antimicrobianos que apresentam excelente biodisponibilidade por serem bem absorvidos pelo trato gastrintestinal, com uma alta porcentagem das drogas atingindo a circulao sangunea. Esse o caso da amoxicilina, o metronidazol, a doxiciclina e a sulfa-trimetoprim. Entretanto, quando h hipotenso arterial , como em algumas septicemias, a absoro pela via oral e intramuscular fica comprometida pela alterao da circulao sangunea. Nesses casos s resta a via endovenosa como alternativa para a administrao dos medicamentos. A absoro oral pode ser afetada tambm nas alteraes do intestino delgado, nas colites, na isquemia intestinal e mudanas do pH gstrico, alm de poder ocorrer variaes de absoro de alguns antibiticos dependendo da ingesto ou no de alimentos, como no caso da eritromicina, sob forma de estearato, que pode ser mal aborvida se administrada junto com comida.

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Aps a absoro a droga distribuda para os vrios compartimentos do organismo. Absoro, distribuio, metabolismo e eliminao comeam quase simultaneamente, fazendo parte de um processo dinmico que varia ao longo do tempo de acordo com as caractersticas de cada antimicrobiano. Todos esses fatores afetam os nveis de concentrao srica, e em seguida, os nveis tissulares e os do local da infeco. Mesmo aqui podem ocorrer interferncias significativas que podem afetar a ao dos antibacterianos. Os aminoglicosdeos e a eritromicina, por exemplo, tem atividade diminuida em pH cido, como nos abscessos. Os aminoglicosdeos no so efetivos nas infeces anaerbicas, porque sua penetrao nas clulas depende do oxignio. A presena de corpo estranho pode tambm ser significativa, como no caso de bactrias crescendo em um cateter vascular, e se protegendo com uma cobertura mucide produzida pelo micrbio - slime - da ao dos mecanismos de defesa do organismo e dos antimicrobianos. Com relao penetrao dos antimicrobianos no LCR, eles se dividem em dois grupos principais: a) agentes lipoflicos (como as fluoroquinolonas, cloranfenicol, rifampicina e sulfas), que penetram relativamente bem, mesmo na ausncia de processo inflamatrio, e alcanam picos de concentrao elevados no LCR. b) agentes hidroflicos (como os betalactamicos e vancomicina), que tm penetrao no LCR diminuda se as meninges no estiverem inflamadas e alcanam picos de concentrao de forma mais lenta que os do outro grupo. H ainda as infeces com caractersticas intracelulares, como nas infeces por Salmonella, Listeria, Chlamydia e Mycobacterium em que os antimicrobianos ,para serem eficientes ,tm que se concentrar no meio intracelular. A eliminao tem a ver com a meia vida da droga no sangue. Drogas de eliminao rpida, como os betalactmicos, tm meia vida curta. J drogas de eliminao mais lenta, como os macroldeos, tm meia vida mais longa. Isso vai repercutir na maneira de administrar o medicamento. Por outro lado a via de eliminao principal a de maior concentrao da droga, podendo ser um fator para sua maior eficincia quando o local da infeco o mesmo local principal de eliminao. A maioria dos betalactmicos, sulfas, aminoglicosdeos e fluoroquinolonas so eliminados por via renal. Uma infeco nessa topografia ter, em consequncia, altas concentraes desses antimicrobianos o que facilitar a resoluo do quadro infeccioso. Farmacodinmica. Diz respeito forma de interao da droga com os microrganismos. Deve-se preferir sempre um agente bactericida a um bacteriosttico, especialmente ao tratarmos de pacientes com imunodepresso. Isso ocorre, geralmente, quando h pouca diferena entre os nveis de concentrao inibitria mnima, CIM, e de concentrao bactericida mnima, CBM (geralmente duas a quatro vezes a CIM). Pode ainda ocorrer ao sinrgica entre dois antimicrobianos, como no caso da associao penicilina e aminoglicosdeo nas infeces por enterococos. Nesse caso a ao das duas drogas simultaneamente maior que a ao isolada de cada uma delas. Ainda com relao farmacodinmica existe o chamado efeito ps-

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antibitico, ou supresso persistente do crescimento bacteriano mesmo aps a queda dos nveis sricos abaixo da CIM para determinada bactria. Esse efeito responsvel, por exemplo, pelo atual emprego dos aminoglicosdeos em dose nica diria, que resultou ainda em diminuio dos nveis de toxicidade em relao ao uso anterior em doses fracionadas. Deve-se lembrar ainda que h pelo menos dois tipos de antimicrobianos quanto forma que determina o sucesso teraputico, ou sua relao quanto ao tempo ou concentrao da droga. Quanto s drogas com ao dependente do tempo, o exemplo clssico so os betalactmicos em que o fator crtico que determina a morte bacteriana a porcentagem de tempo em que a concentrao do antimicrobiano est acima da CIM (ou, no mnimo, em 40 a 50% do intervalo de tempo entre as doses). J nas drogas do tipo concentrao dependente, como nos aminoglicosdeos e fluoroquinolonas, o fator mais importante diz respeito ao pico de concentrao alcanvel pelo antibitico ou a exposio acumulativa a um antibitico (rea sobre a curva de concentrao/tempo). Toxicidade. Deve-se, sempre, procurar escolher a droga mais efetiva e menos txica para cada paciente, especialmente nas gestantes, crianas e idosos ou em pacientes com comprometimento orgnico, principalmente da funo renal ou heptica, que podem levar acumulao da droga se a dosagem ou o intervalo entre as doses no for alterado. Altas concentraes de imipenem, penicilinas e fluoroquinolonas, por exemplo, podem causar convulses. Altos nveis de aminoglicosdeos podem causar ou exacerbar um quadro de insuficincia renal. Altos nveis de vancomicina ou tambm de aminoglicosdeos, especialmente quando administrados em associao, podem causar dano vestibular ou de audio. O clearance de creatinina pode servir como til indicador de como a dose do antimicrobiano deve ser ajustada, em pacientes nefropatas. Uma forma rpida de calcular o clearance pode ser feita com esta simples frmula: Clearance de creatinina = (140 idade ) x N/creatinina srica. Multiplicar o resultado por N (fator de correo relativo diferena de massa muscular entre os gneros). N = 1,23 (para homens) ou 1,03 (para mulheres). Uma reduo do clearance em 50% (como 40 a 60 ml/min) recomendaria a diminuio das doses subsequentes em 50%, mantendo-se a dose inicial sem alterao. Nas redues ainda menores do clearance (como 10 a 40 ml/min) deve-se diminuir a dose da droga em 50% e dobrar o intervalo entre as doses. Infelizmente, para os hepatopatas no existe uma frmula de correo de doses de antimicrobianos. Recomenda-se nesses casos evitar, se possvel, a administrao de antibiticos de eliminao predominante por via biliar como o caso do

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cloranfenicol, cefoperazona, doxiciclina, macroldeos, clindamicina, metronidazol e linezolida. Sensibilidade bacteriana. Os testes de sensibilidade so teis como orientao bsica, sendo seu valor preditivo negativo (quais no devem ser usados) maior que seu valor preditivo positivo (quais sero eficazes), ou seja, eles servem mais para sinalizar quais antimicrobianos mais provavelmente levaro ao insucesso teraputico. Isso se deve ao fato de que as condies de realizao dos testes de sensibilidade no contemplam uma srie de variveis que podem influenciar no desfecho do tratamento, tais como a possibilidade da droga atingir nveis teraputicos no local da infeco, a presena de comorbidades e a situao das vias de absoro, metabolizao e eliminao do antimicrobiano. Durao do tratamento. O tempo de administrao de antimicrobianos , na maioria das vezes, varivel de acordo com a evoluo do quadro clnico e da resposta teraputica. Na maioria das vezes utiliza-se a terapia por uma a duas semanas. No entanto, a durao poder ser estendida em pacientes imunocomprometidos (diabetes, doenas auto-imunes, neutropenia, hepatopatia severa, etc.), nas infeces bacterianas cronicas (osteomielite, endocardite, etc.), infeces fungicas, AIDS e nas doenas com patgeno de localizao predominantemente intracelular (tuberculose, hansenase, nocardiose, etc.). Mudana de tratamento. Avaliar a possibilidade de troca dos medicamentos caso o paciente no responda antibioterapia em at 72 horas. Uso de associaes de antimicrobianos. S recomendvel nas infeces polimicrobianas, para evitar resistncia bacteriana (tuberculose), no tratamento inicial de infeces graves, em pacientes imunodeprimidos e na endocardite bacteriana onde se procura obter efeito sinrgico. Custo: A mudana precoce de administrao de via endovenosa para via oral representa a forma mais simples de barateamento do custo em pacientes hospitalizados. Outras formas constituem a monoterapia (ao invs de associaes), o uso de antimicrobianos com maior meia-vida e tambm evitar aqueles com maior risco de desenvolver efeitos colaterais (como diarrias, alergias, convulses, flebites, etc.)e de maior possibilidade de induzir resistncia microbiana.

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Profilaxia em cirurgia:

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utilizada para alcanar o mximo de concentrao antibitica srica em relao concentrao tecidual no tempo da inciso cirrgica inicial, sendo mantida durante todo o perodo de vulnerabilidade do procedimento, ou seja, desde a inciso at o fechamento da pele. Geralmente obtida com uma nica dose do antimicrobiano mais adequado, ou seja, o mais indicado para prevenir infeco para os germes mais provveis de causarem infeco no stio a ser operado. Geralmente se emprega uma cefalosporina de 1 gerao, como a cefazolina, por via endovenosa, de 15 a 60 minutos antes do incio da cirurgia. Sua continuao por tempo excessivo - ou alm de 24 horas - pode selecionar cepas multiresistentes e levar a infeco por bactrias resistentes.

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Agentes antimicrobianos como incio de terapia emprica para as infeces mais comuns

AGENTES MAIS OPES DE COMUNS ANTIBACTERIANOS Amigdalite aguda Streptococcus pyogenes Amoxicilina; Macroldeo Amoxicilina; Sinusite aguda e Streptococcus pneumoniae, H.Amoxicilina/clavulanato; Otite mdia aguda influenzae, M. catarrhalis Ceftriaxone Bronquite aguda S. pneumoniae, H.Moderada: amoxicilina influenzae, M. catarrhalis Severa: amoxicilina/clavulanato; azitromicina; doxiciclina Pneumonia comunitria comum S. pneumoniae, H.Fluoroquinolona; ceftriaxone; influenzae, S.aureus amoxicilina/clavulanato Pneumonia comunitria atpica M. pneumoniae, C.macroldeo; fluoroquinolona; pneumoniae doxiciclina Infeco urinria comum; cistite Enterobactrias sulfa-trimetoprim; fluoroquinolona; nitrofurantona Pielonefrite Enterobactrias, Fluoroquinolona ; ampicilina enterococos mais aminoglicosdeo Uretrite gonoccica N. gonorrhoeae Ceftriaxone; ciprofloxacina Uretrite no gonoccica Chlamydia, Mycoplasma,Doxiciclina; azitromicina Ureaplasma Doena inflamatria plvica N. gonorrhoeae,fluoroquinolona mais Chlamydia, Bacteroides,metronidazol enterobactrias Prostatite N. gonorrhoeae,Fluoroquinolona; Chlamydia, enterobactriasceftriaxone Gastroenterite Shigella; Salmonella; fluoroquinolona; Campylobacter; E. coli sulfa-trimetoprim Osteomielite S. aureus; S. epidermidis Oxacilina; cefalosporina de 1 gerao; lincosamida Meningite S. pneumoniae, N.cefalosporina de 3 gerao meningitidis, H. influenzae (ceftriaxone,cefotaxime) ou meropenem Endocardites estreptococos, Ampicilina mais gentamicina; enterococos, estafilococos vancomicina mais gentamicina Colecistites, diverticulites,Enterobactrias, Meropenem; peritonites enterococos e anaerbios piperacilina/tazobactam

TIPO DE INFECO

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Dosagens de alguns antimicrobianos de maior uso

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DOSE IV EFEITO NOME DOSE ORAL DOSE IM mdia mdia mdia ADVERSO amicacina 15 mg/kg/dia Idem Oto e nefro -Amicacina em dose nica toxicidade -Novamin amoxicilina 40 mg/kg/dia Hipersensibilid - Amoxicilina de 8/8 h ade - Amoxil amoxicilina/ 40 mg/kg/dia 60 mg/kg/diaHipersensibilid -Clavulin de 8/8 h ade/diarria - Novamox clavulanico de 8/8 h ampicilina 70 mg/kg/dia 200mg/kg/ diaIdem Hipersensibilid -Ampicilina de 6/6 h de 6/6 h ade -Ampicil ampicilina/ 100mg/kg/dia Hipersensibilid -Unasyn sulbactam de 6/6 h ade azitromicina 10mg/kg/dia Intolerncia -Azitrax dose nica digestiva -Novatrex aztreonam 75mg/kg/dia Hipersensibilid -Azactam de 8/8 h ade cefazolina 70mg/kg/dia deIdem Hipersensibilid -Cefazolina 6/6 h ade -Kefazol cefepime 100mg/kg/dia Idem Hipersensibilid -Maxcef de 8/8 h ade cefotaxima 75mg/kg/dia Hipersensibilid -Cefotaxima de 6/6h ade -Claforan cefpiroma 100mg/kg/dia Hipersensibilid -Cefrom de 8/8 h ade ceftazidima 130mg/kg/dia 200 mg/kg/diaHipersensibilid -Ceftazidima de 8/8 h de 8/8 h ade -Fortaz ceftriaxona 50 mg/kg/dia100 mg/kg/diaHipersensibilid -Ceftriaxona de 12/12 h de 12/12 h ade -Rocefin cefuroxima 50mg/kg/dia 75mg/kg/dia deIdem Hipersensibilid -Zinnat 8/8 h ade -Zinacef de 8/8 h ciprofloxacina 500mg de 400 mg deArtropatia em-Cipro 12/12 h 12/12 h crianas -Ciflox (adulto) (adulto) -Procin claritromicina 15mg/kg/dia Intolerncia -Klaricid de 12/12 h digestiva clindamicina 15 a 3020 a 50Idem Diarria -Clindamicina mg/kg/dia demg/kg/dia Colite pseudo -Dalacin 8/8 h de 8/8 h membranosa doxiciclina 3mg/kg/dia Intolerncia -Doxiciclina (dose nica) digestiva -Vibramicina eritromicina 30mg/kg/dia Intolerncia -Eritrex de 8/8 h digestiva -Ilosone gentamicina 5 a 7mg/kg/dia Idem Oto e-Gentamicina (dose nica) nefrotxico -Garamicina Droga

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Droga DOSE ORAL mdia DOSE IM mdia -

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DOSE IV EFEITO NOME mdia ADVERSO imipenem 50mg/kg/dia Hipersensibilid -Tienam de 6/6 h ade lincomicina 40 mg/kg/dia 20 mg/kg/dia40 mg/kg/dia Diarria -Lincomicina de 8/8 h de 12/12 h de 8/8 h -Frademicina levofloxacin 500mg/dia no Idem Neurotoxi -Levaquin adulto cidade -Levoxin Idem Hematotoxicid -Zyvox linezolida 400 a 600mg ade de 12/12 h(adulto) Intolerncia -Floxacin norfloxacino 400 mg de digestiva -Norfloxacino 12/12 h (adulto) oxacilina 100mg/kg/dia Idem Idem Hipersensibilid -Oxacilina de 6/6 h ade -Staficilin penicilina G 300 mil U de Hipersensibilid -Despacilina procaina 12/12 h ade -Wycillin penicilina G 100 Hipersensibilid -Penicilina G cristalina milU/kg/dia ade potssica de 4/4 h -Megapen Sulfa20 a 100 Idem Hepatotoxicida -Bactrim trimetoprim mg/kg/dia de -Infectrin de 12/12 h teicoplanina 6 mg/kg/dia Idem Oto e-Targocid de 12/12 h nefrotxico Intolerncia -Tetrex tetraciclina 20 mg/kg/dia de 6/6 h digestiva -Terramicina tobramicina 5 a 7mg/kg/dia Idem Oto e-Tobramina ( dose nica) nefrotxico Vancomicina 40mg/kg/dia Oto e-Vancocina de 6/6 h nefrotxico Cloranfenicol 500 mg a 1 g a 50 a 100Hematoxicidad -Cloromicetina cada 6 horas mg/kg/dia eme dose dividida a cada 6h Rifampicina 10 mg/kg/dia de 12/12 h Hepatotoxicida -Rifaldin de -Rifampicina

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Bibliografia recomendada:

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Alguns links de maior interesse www.plos.org Biblioteca Pblica de Cincias www.microbiologyatlas.kvl.dk Atlas de Microbiologia www.cdc.com Centro de Controle de Doenas dos E.U.A . www.mdconsult.com Site de acesso a livros e revistas mdicas www.bireme.br Biblioteca Virtual de Sade www.sbmicrobiologia.org.br Sociedade Brasileira de Microbiologia www.sbinfecto.org.br Sociedade Brasileira de Infectologia

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www.TreatHIV.com Site atualizado de informaes para tratamento de AIDS www.his.org.uk Sociedade de Infeco Hospitalar www.who.org Organizao Mundial de Sade www.shea.org Sociedade de Epidemiologia da America

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89 Autorizao

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Eu, Eurico de Aguiar, portador da carteira de identidade n 151859 SSP DF, CPF n 09892613104, autorizo a publicao em formato digital, sem nus, da(s) obra(s) INTRODUO MICROBIOLOGIA CLNICA E AO TRATAMENTO DAS DOENAS INFECCIOSAS de minha autoria, pelo Portal Domnio Pblico, biblioteca digital do Ministrio da Educao, no endereo de internet www.dominiopublico.gov.br . de meu conhecimento que a publicao das obras na internet ter fins estritamente no-comerciais, permitindo a reproduo e a impresso gratuitas pelos usurios da biblioteca.

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