LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS COMBUTIO

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan

Medikal Bedah

Disusun Oleh :

Nama :

NIM :

PRODI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TASIKMALAYA

2022/2023
1. Definisi

Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang

disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan
kimia, listrik, dan radiasi. (Smeltzer, suzanna, 2002) Klasifikasi Luka
Bakar :

a. Berdasarkan penyebab
1) Luka bakar karena api
2) Luka bakar karena air panas
3) Luka bakar karena bahan kimia
4) Luka bakar karena listrik
5) Luka bakar karena radiasi
6) Luka bakar karena suhu rendah (frost bite)
b. Berdasarkan kedalaman luka bakar:
1) Luka bakar derajat I

Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan

biasanya sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari.

2) Luka bakar derajat II

Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis. Luka

bakar derajat II ada dua :

 Derajat II dangkal (superficial)

Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis.
 Derajat II dalam (deep)

Kerusakan hampir seluruh bagian dermis.

3) Luka bakar derajat III

 Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang
lebih dalam.

c. Berdasarkan tingkat keseriusan luka

1) Luka bakar ringan/ minor
 Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
 Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
 Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak
mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
2) Luka bakar sedang (moderate burn)
 Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka
bakar derajat III kurang dari 10 %
 Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun
atau dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang
dari 10 %
 Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun
dewasa yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
3) Luka bakar berat (major burn)
 Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun
atau di atas usia 50 tahun.
 Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan
pada butir pertama.
 Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum.
 Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa
memperhitungkan luas luka bakar.
 Luka bakar listrik tegangan tinggi.
 Disertai trauma lainnya.
 Pasien-pasien dengan resiko tinggi.
2. Etiologi

Disebabkan oleh perpindahan energy dari sumber panas ke tubuh

melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik. Secara garis besar,
penyebab terjadinya luka bakar yaitu :

a. Listrik : Voltase aliran, listrik, petir, defibrilator.

b. Thermal : Api, air panas, kontak dengan objek panas, berjemur, sinar
ultraviolet (luka bakar karena sinar panas matahari).

c. Chemical : Organo phospat, acid (asam), korosi, alkalis.

d. Inhalasi : Saluran pernafasan yang terpapar dengan panas yang hebat,

inhalasi zat kimia yang merugikan, merokok dan CO.
3. Epidemiologi
Berdasarkan WHO Global Burden Disease, pada tahun 2004
diperkirakan 310.000 orang meninggal akibat luka bakar, dan 30% pasien
berusia kurang dari 20 tahun. Luka bakar karena api merupakan penyebab
kematian ke-11 pada anak berusia 1 – 9 tahun. Anak – anak beresiko tinggi
terhadap kematian akibat luka bakar, dengan prevalensi 3,9 kematian per
100.000 populasi. Luka bakar dapat menyebabkan kecacatan seumur hidup
(WHO, 2008). Di Amerika Serikat, luka bakar menyebabkan 5000
kematian per tahun dan mengakibatkan lebih dari 50.000 pasien di rawat
inap (Kumar et al., 2007). Di Indonesia, prevalensi luka bakar sebesar
0,7% (RISKESDAS, 2013).
Secara global, 96.000 anak–anak yang berusia di bawah usia 20
tahun mengalami kematian akibat luka bakar pada tahun 2004. Frekuensi
kematian lebih tinggi sebelas kali di negara dengan pendapatan rendah dan
menengah dibandingkan dengan negara dengan pendapatan tinggi sebesar
4,3 per 100.000 orang dan 0,4 per 100.000 orang. Kebanyakan kematian
terjadi pada daerah yang miskin, seperti Afrika, Asia Tenggara, dan daerah
 Timur Tengah. Frekuensi kematian terendah terjadi pada daerah dengan
pendapatan tinggi, seperti Eropa dan Pasifik Barat (WHO, 2008).
Menurut the National Institutes of General Medical Sciences,
sekitar 1,1 juta luka-luka bakar yang membutuhkan perawatan medis
setiap tahun di Amerika Serikat. Di antara mereka terluka, sekitar 50.000
memerlukan rawat 5 6 inap dan sekitar 4.500 meninggal setiap tahun dari
luka bakar. Ketahanan hidup setelah cedera luka bakar telah meningkat
pesat selama abad kedua puluh. Perbaikan resusitasi, pengenalan agen
antimikroba topikal dan, yang lebih penting, praktek eksisi dini luka bakar
memberikan kontribusi terhadap hasil yang lebih baik.Namun, cedera tetap
mengancam jiwa (National Institutes of General Medical Sciences 2007).
Angka mortalitas penderita luka bakar di Indonesia masih cukup
tinggi, yaitu 27,6% (2012) di RSCM dan 26,41% (2012) di RS Dr.
Soetomo (Martina & Wardhana, 2013). Data epidemiologi dari unit luka
bakar RSCM pada tahun 2011-2012 melaporkan jumlah pasien luka bakar
sebanyak 257 pasien. Dengan rerata usia adalah 28 tahun ( range : 2,5
bulan – 76 tahun), dengan rasio laki- laki : perempuan adalah 2,7 : 1. Luka
bakar api adalah etiologi terbanyak (54,9 %), diikuti air panas (29,2%),
luka bakar listrik (12,8%), dan luka bakar kimia (3,1%). Rerata luas luka
bakar adalah 26% (range 1-98%). Dan rerata lama rawatan adalah 13,2
hari. Angka mortalitas sebanyak 36,6% pada pasien dengan rerata luas
luka bakar 44,5%, dengan luas luka bakar > 60 % semuanya mengalami
kematian.
4. Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas
ke tubuh. Panas tersebut dapat dipindahkan melalui konduksi atau radiasi
elektromagnetik, derajat luka bakar yang berhubungan dengan beberapa
faktor penyebab, konduksi jaringan yang terkena dan lamanya kulit kontak
dengan sumber panas. Kulit dengan luka bakar mengalami kerusakan pada
epidermis, dermis maupun jaringan subkutan tergantung pada
penyebabnya. Terjadinya integritas kulit memungkinkan mikroorganisme
 masuk kedalam tubuh. Kehilangan cairan akan mempengaruhi nilai normal
cairan dan elektrolit tubuh akibat dari peningkatan pada permeabilitas
pembuluh darah sehingga terjadi perpindahan cairan dari intravaskular ke
ekstravaskuler melalui kebocoran kapiler yang berakibat tubuh kehilangan
natrium, air, klorida, kalium dan protein plasma. Kemudian terjadi edema
menyeluruh dan dapat berlanjut pada syok hipovolemik apabila tidak
segera ditangani (Hudak dan Gallo, 1996). 4 Menurunnya volume intra
vaskuler menyebabkan aliran plasma ke ginjal dan GFR (Rate Filtrasi
Glomerular) akan menurun sehingga haluaran urin meningkat. Jika
resusitasi cairan untuk kebutuhan intravaskuler tidak adekuat bisa terjadi
gagal ginjal dan apabila resusitasi cairan adekuat, maka cairan interstitiel
dapat ditarik kembali ke intravaskuler sehingga terjadi fase diuresis.
5. Manifestasi Klinis
Menurut Effendi, 1999 manifestasi klinik yang muncul pada luka bakar
sesuai dengan kerusakannya :
a. Grade I
Kerusakan pada epidermis, kulit kering kemerahan, nyeri sekali,
sembuh dalam 3-7 dan tidak ada jaringan parut. 3
b. Grade II
Kerusakan pada epidermis dan dermis, terdapat vesikel dan edema
subkutan, luka merah, basah dan mengkilat, sangat nyeri, sembuh
dalam 28 hari tergantung komplikasi infeksi.
c. Grade III
Kerusakan pada semua lapisan kulit, tidak ada nyeri, luka merah
keputihputihan dan hitam keabu-abuan, tampak kering, lapisan yang
rusak tidak sembuh sendiri maka perlu Skin graff.
6. Klasifikasi
Klasifikasi luka bakar menurut kedalaman
a. Luka bakar derajat I
Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis superfisial, kulit kering
hiperemik, berupa eritema, tidak dijumpai pula nyeri karena ujung –
 ujung 10 syaraf sensorik teriritasi, penyembuhannya terjadi secara
spontan dalam waktu 5 -10 hari (Brunicardi et al., 2006).
b. Luka bakar derajat II
Kerusakan terjadi pada seluruh lapisan epidermis dan sebagai
lapisan dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi.
Dijumpai pula, pembentukan scar, dan nyeri karena ujung - ujung
syaraf sensorik teriritasi. Dasar luka berwarna merah atau pucat. Sering
terletak lebih tinggi diatas kulit normal (Moenadjat, 2001).
Derajat II Dangkal (Superficial)
1) Kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis.
2) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea masih utuh.
3) Bula mungkin tidak terbentuk beberapa jam setelah cedera, dan
luka bakar pada mulanya tampak seperti luka bakar derajat I dan
mungkin terdiagnosa sebagai derajat II superficial setelah 12-24
jam
4) Ketika bula dihilangkan, luka tampak berwarna merah muda dan
basah.
5) Jarang menyebabkan hypertrophic scar.
6) Jika infeksi dicegah maka penyembuhan akan terjadi secara
spontan kurang dari 3 minggu (Brunicardi et al., 2006).

Derajat II dalam (Deep) Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian

dermis

1) Organ-organ kulit seperti folikel-folikel rambut, kelenjar

keringat,kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh. 11
2) Juga dijumpai bula, akan tetapi permukaan luka biasanya tanpak
berwarna merah muda dan putih segera setelah terjadi cedera
karena variasi suplay darah dermis (daerah yang berwarna putih
mengindikasikan aliran darah yang sedikit atau tidak ada sama
 sekali, daerah yg berwarna merah muda mengindikasikan masih
ada beberapa aliran darah ) (Moenadjat, 2001)
3) Jika infeksi dicegah, luka bakar akan sembuh dalam 3 -9 minggu
(Brunicardi et al., 2005)
c. Luka bakar derajat III (Full Thickness burn)
Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dermis dan lapisan lebih
dalam, tidak dijumpai bula, apendises kulit rusak, kulit yang terbakar
berwarna putih dan pucat. Karena kering, letak nya lebih rendah
dibandingkan kulit sekitar. Terjadi koagulasi protein pada epidermis
yang dikenal sebagai scar, tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi,
oleh karena ujung –ujung syaraf sensorik mengalami kerusakan atau
kematian. Penyembuhanterjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi
spontan dari dasar luka (Moenadjat, 2001).
d. Luka bakar derajat IV
Luka full thickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan
ltulang dengan adanya kerusakan yang luas. Kerusakan meliputi
seluruh dermis, organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar
sebasea dan kelenjar keringat mengalami kerusakan, tidak dijumpai
bula, kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat, terletak lebih
rendah dibandingkan kulit sekitar, terjadi koagulasi protein pada
epidemis dan dermis yang 12 dikenal scar, tidak dijumpai rasa nyeri
dan hilang sensori karena ujungujung syaraf sensorik mengalami
kerusakan dan kematian. penyembuhannya terjadi lebih lama karena
ada proses epitelisasi spontan dan rasa luka (Moenadjat, 2001).
(Moenadjat, 2001)
Klasifikasi Berdasarkan Luas Luka
 Luka bakar ringan, yakni luka bakar derajat I seluas 20% atau
derajat III seluas >10% Untuk menilai luas luka menggunakan
metode “Rule of Nine” berdasarkan LPTT (Luas Permukaan Tubuh
Total). Luas luka bakar ditentukan untuk 13 menentukan
kebutuhan cairan, dosis obat dan prognosis. Persentase pada orang
 dewasa dan anak-anak berbeda. Pada dewasa, kepala memiliki nilai
9% dan untuk ektremitas atas memiliki nilai masing-masing 9%.
Untuk bagian tubuh anterior dan posterior serta ekstremitas bawah
memiliki nilai masingmasing 18%, yang termasuk adalah toraks,
abdomen dan punggung. Serta alat genital 1%. Sedangkan pada
anak-anak persentasenya berbeda pada kepala memiliki nilai 18%
dan ektremitas bawah 14% (Moenadjat, 2001). (Moenadjat, 2001)
Gambar 2.2 Rule of Nine
7. Farmakoterapi

Nama obat Nama Dosis Kerja obat Kontra Efek

generik indikasi samping
dan nama
dagang

8. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Doenges M.E (2000) pemeriksaan penunjang yang diperlukan
adalah :
a. Hitung darah lengkap : Peningkatan Hematokrit menunjukkan
hemokonsentrasi sehubungan dengan perpindahan cairan. Menurutnya
Hematokrit dan sel darah merah terjadi sehubungan dengan kerusakan
oleh panas terhadap pembuluh darah.
b. Leukosit akan meningkat sebagai respon inflamasi
c. Analisa Gas Darah (AGD) : Untuk kecurigaan cidera inhalasi
d. Elektrolit Serum. Kalium meningkat sehubungan dengan cidera
jaringan, hipokalemia terjadi bila diuresis.
 e. Albumin serum meningkat akibat kehilangan protein pada edema
jaringan
f. Kreatinin meningkat menunjukkan perfusi jaringan
g. EKG : Tanda iskemik miokardial dapat terjadi pada luka bakar
h. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka
bakar selanjutnya.

9. Penatalaksanaan

Pertolongan pertama :

a. Segera hindari sumber api dan mematikan api pada tubuh, misalnya
dengan menyelimuti dan menutup bagian yang terbakar untuk
menghentikan pasokan oksigen pada api yang menyala.

b. Singkirkan baju, perhiasan dan benda-benda lain yang membuat efek

tornikuet, karena jaringan yang terkena luka bakar akan segera menjadi
oedem.

c. Setelah sumber panas dihilangkan rendam daerah luka bakar dalam air
atau menyiramnya dengan air mengalir selama sekurang-kurangnya
lima belas menit. Akan tetapi, cara ini tidak dapat dipakai untuk luka
bakar yang lebih luaskarena bahaya terjadinya hipotermi. Es tidak
seharusnya diberikan langsung pada luka bakar apapun.

Penatalaksanaan medis :

a. Pemberian cairan

Ada beberapa cara untuk menghitung kebutuhan cairan ini:

1) Cara Evans
 Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL NaCl per 24 jam
 Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL plasma per 24 jam
  2.000 cc glukosa 5% per 24 jam

Separuh dari jumlah 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama.

Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua
diberikan setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga
diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.

2) Cara Baxter

Luas luka bakar (%) x BB (kg) x 4 mL

Separuh dari jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama.

Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua
diberikan setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga
diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.

3) Pemberian analgetik

4) Pemberian antibiotic

5) Perawatan luka dengan hidroterapi dan penggantian balutan

6) Bedrest

7) Debridement

8) Meningkatkan nutrisi.

10. Komplikasi
a. Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal
b. Sindrom kompartemen

Sindrom kompartemen merupakan proses terjadinya pemulihan

integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan
mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan
meningkat.
 c. Adult Respiratory Distress Syndrome
d. Ileus Paralitik dan Ulkus Curling
e. Syok hipovolemik
f. Gagal ginjal akut

11. Pengkajian Keperawatan

a. Wawancara
1) Identitas pasien
Meliputi: nama, umur, jenis kelamin, alamat, tempat tinggal, tempat
tanggal lahir, pekerjaan dan pendidikan. Kolelitiasis biasanya
ditemukan pada 20 -50 tahun dan lebih sering terjadi anak
perempuan pada dibanding anak laki – laki. (Cahyono, 2014)
2) Keluhan utama
Merupakan keluhan yang paling utama yang dirasakan oleh klien
saat pengkajian. Biasanya keluhan utama yang klien rasakan adalah
nyeri abdomen pada kuadran kanan atas, dan mual muntah.
3) Riwayat kesehatan
 Riwayat kesehatan sekarang
Merupakan pengembangan diri dari keluhan utama melalui
metode PQRST, paliatif atau provokatif (P) yaitu focus utama
keluhan klien, quality atau kualitas (Q) yaitu bagaimana nyeri
dirasakan oleh klien, regional (R) yaitu nyeri menjalar kemana,
Safety (S) yaitu posisi yang bagaimana yang dapat mengurangi
nyeri atau klien merasa nyaman dan Time (T) yaitu sejak kapan
klien merasakan nyeri tersebut.
 Riwayat kesehatan dahulu
Kaji apakah klien pernah menderita penyakit sama atau pernah
memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
 Riwayat kesehatan keluarga (genogram)
Mengkaji ada atau tidaknya keluarga klien pernah menderita
penyakit kolelitiasis. Penyakit kolelitiasis tidak menurun, karena
 penyakit ini menyerang sekelompok manusia yang memiliki
pola makan dan gaya hidup yang tidak sehat. Tapi orang dengan
riwayat keluarga kolelitiasis mempunyai resiko lebih besar
dibanding dengan tanpa riwayat keluarga.

b. Pemerilsaan Fisik
Menurut Doenges (2000) data pengkajian tergantung pada tipe, berat dan
permukaan tubuh yang terkena, antara lain :
1) Aktivitas / Istirahat
Tanda : Penundaan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak,
perubahan tonus.
2) Sirkulasi
Tanda : Hipotensi (syok), perubahan nadi distal pada ekstremitas yang
cidera, kulit putih dan dingin (syok listrik), edema jaringan, disritmia.
3) Integritas ego
Tanda dan Gejala : Kecacatan, kekuatan, menarik diri
4) Eliminasi
Tanda : diuresis, haluaran urine menurun fase darurat, penurunan
motilitas usus.
5) Makanan / Cairan
Tanda : edema jaringan umum, anoreksi, mual dan muntah
6) Neurosensori
Gejala : area kebas, kesemutan Tanda : perubahan orientasi, afek,
perilaku, aktivitas kejang, paralisis (Cidera aliran listrik pada aliran
Isaraf)
7) Nyeri / kenyamanan
Gejala : nyeri, panas
8) Pernafasan
 Gejala : Cidera inhalasi (terpajan lama) Tanda : serak, batuk, sianosis,
jalan nafas atas stridor bunyi nafas gemiricik, ronkhi secret dalam jalan
nafas
9) Keamanan
Tanda : distruksi jaringan, kulit mungkin coklat dengan tekstur
seperti : lepuh, ulkus, nekrosis atau jaringan parut teba
12. Masalah Keperawatan
a. Analisa Data
Data Interpretasi data Masalah

Gejala dan Tanda Bahan Kimia, Nyeri Akut

Mayor Terminasi,Radiasi,Listrik/petir
DS : Mengeluh Nyeri
Luka Bakar
DO : -Tampak
Meringis Kerusakan Kulit
- Bersikap
Nyeri Akut
Protektif
- Gelisah
- Frekuensi
nadi
meingkat
- Sulit tidur

Gejala dan Tanda

Minor

DS : -

DO : -Tekanan
Darah
meningkat

- Pola Napas
 Berubah
- Nafsu makan
Berubah
- Menarik diri
- Berfokus
pada diri
sendiri
- Diaforesis

Gejala dan Tanda Bahan Kimia, Kerusakan

Mayor Terminasi,Radiasi,Listrik/petir integritas kulit
DS :-
Luka Bakar
DO :Kerusakan
jaringan Kerusakan Kulit
dan atau
Kerusakan Integritas Kulit
lapisan
kulit
Gejala dan Tanda
Minor
DS:-
DO: - Nyeri
- Penda
rahan
- Keme
rahan
- Hemat
oma

DS : - Bahan Kimia, Resiko Infeksi

Terminasi,Radiasi,Listrik/petir
DO : -
 Luka Bakar

Kerusakan Kulit

Resiko Infeksi

DS : Luka Bakar Resiko tinggi

kekurangan
DO : Kerusakan Kulit
volume cairan
Penguanapan meningkat

Peningkatan pembulu darah

kapiler

Ektravasasi cairah (H2O,

Elektrolit,Protein)

Tenakan osmotic menurun,

Tekanan Hidrostatik
meningkat

Cairan Intravena menurun

Hipovolemia dan
hemokonsentrasi

Kekurangan Volume Cairan

Gejala dan Tanda Bahan Kimia, Pola Napas tidak

Mayor Terminasi,Radiasi,Listrik/petir efektif

DS : Dispenea Luka Bakar pada wajah

DO : - Penggunaan Keruksakan Pada Mukosa

otot bantuan
Oedema Laring
 napas Obstruiksi Jalan Napas

- Fase Gagal Napas

Ekspirasi
Ketidak Efektifan Pola Napas
memanjang
- Pola Napas
Abnormal
(mis.
Takipne,
bradipne)

Gejala dan Tanda

Minor

DS : Ortopnea

DO : - pernapasan
pursed-lip

- Pernapasan
cuping
hidung
- Diameter
thorak
asterior-
posterior
- Ventilasi
semenit
menurun
- Kapasitas
vital
menurun
- Tenakan
 ekspirasi
menurun
- Tekanan
inspirasi
menurun
- Ekskursi
dada
berubah

b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan; bentukan
edema; manifulasi jaringan cedera
2) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan destruksi lapisan
kulit.
3) Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak
adequate; kerusakan perlindungan kulit; jaringan traumatic
4) Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan melalui rute abnormal; status hypermetabolik.
5) pola nafas tidak efektif berhubungan dengan deformitas dinding
dada, keletihan otot-otot pernafasan, hiperventilasi.
c. Intervensi
Diagnosa
Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan
Keperawatan

Nyeri Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1.08238)

Akut(D.0077) keperawatan selama 1x24
Observasi :
Jam diharapkan Tingkat
Nyeri (L.08066) menurun - Identifikasi lokasi ,
dengan kriteria hasil : karakteristik , durasi ,
frekuensi , kualitas ,
- Kemampuan
 menuntaskan intensitas nyeri
aktivitas meningkat - Identifikasi skala nyeri
(5) identifikasi respons nyeri
- Keluhan nyeri non verbal
menurun(5) - Identifikasi faktor yang
- Meringis menurun memperberat dan
(5) memperingan nyeri
- Sikap Protektif - Identifikasi pengetahuan
menurun (5) dan keyaninan tentang nyeri
- Gelisan menurun(5) - Identifikasi pengaruh
- Kesulitan tidur budaya terhadap respon
menurun(5) nyeri
- Menarik diri - Identifikasi pengaruh nyeri
menurun(5) pada kualitas hidup
- Berfokus pada diri - Monitor keberhasilan terapi
sendiri mrnurun(5) komplementer yang sudah
- Diaforesis menurun diberikan
(5) - Monitor efek samping
- Perasaan defresi penggunaan analgetik
menurun (5)
Terapeutik :
- Perasaan takut
mengalami cedera - Berikan teknik
berulang nonfarmakologis untuk
menurun(5) mengurangi rasa nyeri ( mis
- Anoreksia menurun . TENS , hipnosis .
(5) akupresur , terapi musik ,
- Periniuem terasa biofeedback terbimbing ,
tertekan menurun(5) kompres hangat / dingin ,
- Muntah menurun(5) terapi bermain ) terapi
- Mual Menurun(5) pijat , aromaterapi , teknik
- Frekuensi nadi
 membaik(5) imajinasi
- Pola napas membaik - Kontrol lingkungan yang
(5) memperberat rasa nyeri
- Tekanan darah ( mis suhu ruangan ,
membaik (5) pencahayaan , kebisingan )
- Perilaku membaik - Fasilitasi Istirahat dan tidur
(5) - Pertimbangkan jenis dan
- Pola tidur sumber nyeri dalam
membaik(5) pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi :

- Jelaskan penyebab , periode

, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi : pemberian analgetik ,

jika perlu

Pemberian Analigetik (1.08243)

Observasi :

- Identifikasi karakteristik
 nyeri
- Identifikasi Riwayat alergi
obat
- Monitor tanda tanda vital
- Monitor efektivitas
analgetik

Terapeutik :

- Diskusikan jenis analgetik

yang di sukai
- Pertimbangkan penggunaan
infus kontinu
- Tetapkan target efektifitas
analgetik
- Dokumentasikan respon
terhadap analigetik

Edukasi

- Jelaskan efek terapi

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian dosis

dan jenis analgetik, jika
perlu \

Gangguan Setelah dilakukan tindakan Perawatan intergritas Kulit

integritas keperawatan selama 1x24 1.11353
kulit(D.0129) Jam diharapkan Integritas
Observasi
kulit dan jaringan (L.14125)
meningkat dengan kriteria - Identifikasi penyebab
hasil : gangguan integritas kulit
(mis. perubahan sirkulasi,
- Elastisitsa perutte status nutrisi,
meningkat (5) penurunan kelembaban,
- Hidrasi meningkat suhu lingkungan ekstrem,
(5) penurunan mobil
- Perpusi jaringan
Terapeutik
meningkat (5)
- Kerusakan jaringan - Ubah posisi tiap 2 jam jika
menurut (5) tirah baring
- Kerusakan lapisan - Lakukan pemijatan pada
kulit menurut (5) area penonjolan tulang, jika
- Nyeri menurut (5) perlu
- Pendarahan menurut - Bersihkan perineal dengan
(5) air hangat, terutama selama
- Kemerahan menurut periode diare
(5) - Gunakan produk berbahan
- Hemtoma menurut petrolium atau minyak pada
(5) kulit kering
- Pigmentasi - Gunakan produk berbahan
abnormal menurut ringan/alami dan
(5) hipoalergik pada kulit
- Nekrosis menurut sensitive
(5) - Hindari produk berbahan
- Suhu kulit dasar alkohol pada kulit
membaik(5) kering
- Sensasi membaik(5)
Edukasi
- Tekstur membaik(5)
- Anjurkan menggunakan
pelembab (mis. lotion,
serum)
- Anjurkan minum air yang
 cukup
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
- Anjurkan menghindari
terpapar suhu ekstrem
- Anjurkan menggunakan
tabir surya SPF minimal 30
saat berada di luar rumah –
- Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya

Perawatan Luka 1.14564

Observasi

- Monitor karakteristik luka

(mis, drainase, warna,
ukuran, bau) -Monitor
tanda-tanda infeksi

Terapeutik

- Lepaskan balutan dan

plester secara perlahan
Cukur rambut di sekitar
daerah luka, jika perlu
- Bersihkan dengan cairan
NaCl atau pembersih
nontoksik, sesuai kebutuhan
- Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai
ke kulitЛlesi, jika perlu
- Pasang balutan sesuai jenis
luka - Pertahankan teknik
steril saat melakukan
perawatan luka
- Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
- Jadwalkan perubahan posisi
setiap 2 jam atau sesuai
kondisi pasien Berikan diet
dengan kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan protein
1,25-1,5 g/kgBB/han
Berikan suplemen vitamin
dan mineral (mis. vitamin
A, vitamin C, Zinc. asam
amino).
- sesuai indikasi Berikan
terapi TENS (stimulasi saraf
transkutaneous), jika perlu

Edukasi

- Jelaskan tanda dan gejala

infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
- Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandin
- Kolaborasi prosedur
 debridement (mis.
enzimatik, biologis,
mekanis, autolitik), jika
perlu

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu

Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi 1.14539

Resiko
keperawatan selama 1x24
Infeksi(D.0142 Observasi
Jam diharapkan Tingkat
)
Infeksi Menurun (L.14137) - Monitor tanda dan gejala
meningkat dengan kriteria infeksi lokal dan sistemik
hasil :
Terapeutik
- Kebersihan tangan
- Batasi jumlah pengunjung
meningkat (5)
- Berikan perawatan kulit
- Kebersihan badan
pada area edema
meningkat (5)
- Cuci tangan sebelum dan
- Nafsu makan
sesudah kontak dengan
meningkat (5)
pasien dan lingkungan
- Demam menurun(5)
pasien
- Kemerahan
- Pertahankan teknik aseptik
menurun(5)
pada pasien berisiko tinggi
- Nyeri menurun(5)
- Bengkak Edukasi

menurun(5) - Jelaskan tanda dan gejala

- Vesikel menurun(5) infeksi
- Cairan berbau busuk - Ajarkan cara mencuci
menurun(5) tangan dengan benar
- Sputum berwarna
 hijau menurun(5) - Ajarkan etika batuk
- Drainase purulent - Ajarkan cara memeriksa
menurun(5) kondisi luka atau luka
- Pluna menurun(5) operasi
- Periode malaise - Anjurkan meningkatkan
Periode menggigil asupan nutrisi
menurun(5) - Anjurkan meningkatkan
- Lelargi menurun(5) asupan cairan Kolaborasi
- Gangguan kognitif
Kolaborasi
menurun(5)
- Kadar sel darah pemberian imunisasi, jika perlu
putih membaik(5)
Perawatan Luka 1.14564
- Kultur darah
membaik(5) Observasi

- Kultur urine - Monitor karakteristik luka

membaik(5) (mis, drainase, warna,
- Kultur sputum ukuran, bau) -Monitor
membaik(5) tanda-tanda infeksi
- Kultur area luka
Terapeutik
membaik(5)
- Kultur feses - Lepaskan balutan dan
membaik(5) plester secara perlahan
- Kadar sel darah Cukur rambut di sekitar
putih membaik(5) daerah luka, jika perlu
- Bersihkan dengan cairan
NaCl atau pembersih
nontoksik, sesuai kebutuhan
- Bersihkan jaringan nekrotik
Berikan salep yang sesuai
ke kulitЛlesi, jika perlu
 - Pasang balutan sesuai jenis
luka - Pertahankan teknik
steril saat melakukan
perawatan luka
- Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
- Jadwalkan perubahan posisi
setiap 2 jam atau sesuai
kondisi pasien Berikan diet
dengan kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan protein
1,25-1,5 g/kgBB/han
Berikan suplemen vitamin
dan mineral (mis. vitamin
A, vitamin C, Zinc. asam
amino).
- sesuai indikasi Berikan
terapi TENS (stimulasi saraf
transkutaneous), jika perlu

Edukasi

- Jelaskan tanda dan gejala

infeksi
- Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
- Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandin
- Kolaborasi prosedur
debridement (mis.
enzimatik, biologis,
 mekanis, autolitik), jika
perlu

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian antibiotik,

jika perlu

Setelah dilakukan tindakan Manjement Cairan 1.03098

REsiko
keperawatan selama 1x24
Ketidak Observasi
Jam diharapkan
seimbanga
keseimbangan cairan - Monitor status hidrasi (mis.
cairan
meningkat (L03020) dengan frekuensi nadi, kekuatan
(D.0036)
kriteria hasil nadi, akral, pengisian kapler
kelembapan mukosa, turgor
- Asupan cairan
kulit, tekanan darah)
mningkat(5)
- Monitor berat badan harian
- Haluaran urin
- Monitor berat badan
mningkat(5)
sebelum dan sesudah
- Kelembaban
dialysis
membrane
- Monitor hasil pemeriksaan
mningkat(5)
laboratorium (mis.
- Asupan makanan
hematokrit, Na, K, Cl, berat
mningkat(5)
jenis urine.BUN)
- Edema menurun(5)
- Monitor status
- Dehidrasi
hemodinamik (mis. MAP.
menurun(5)
CVP, PAP. PCWPjka
- Tekanan darah
tersedia)
Denyut nadi radial
membaik (5) Terapeutik
-
- Catat intake-output dan
- Tekanan arteri rata-
hitung balans cairan 24 jam
 rata membaik (5) - Benkan asupan cairan,
- Membran mukosa pesual kebutuhan Berikan
membaik (5) cairan intravena, jika perlu
- Mata cekung
Kolaborasi
membaik (5)
- Turgor kulit - Kolaborasi pemberian
membaik (5) diuretik, jika perlu
- Berat badan
membaik (5)

Pola Napas Setelah dilakukan tindakan Pemantaun Respirasi 1.01014

tidak keperawatan selama 1x24
Observasi
efektif(D.0005) Jam diharapkan pola napas
(L.01004) membaik dengan - Monitor frekuensi, irama,
kriteria hasil : kedalaman dan upaya napas
- Monitor pola napas (seperti
- Ventilasi semenit
bradipnea, takipnea,
meningkat (5)
hiperventilasi, Kussmaul,
- Kapasitas vital
Cheyne Stokes, Biot,
meningkat (5)
ataksik)
- Diameter thoraks
- Monitor kemampuan batuk
anterior meningkat
efektif
(5)
- Monitor adanya produksi
- Postellor meningkat
sputum
(5)
- Monitor adanya sumbatan
- Tekanan ekspirasi
jalan napas Palpasi
meningkat (5)
kesimetrisan ekspansi paru
- Tekanan inspirasi
- Auskultasi bunyi napas
meningkat (5)
- Monitor saturasi oksigen
- Dispnea menurun
Monitor nilai AGD
(5)
- Penggunaan otot
 bantu menurun (5) - Monitor hasil x-ray toraks
- Pemanjangan fase
Terapeutik
ekspirasi menurun
(5) - Atur interval pemantauan
- Ortopnea menurun respirasi sesuai kondisi
(5) pasien Dokumentasikan
- Frekuensi napas hasil pemantauan
membaik (5)
Edukasi
- Kedalaman napas
Ekskursi dada - Jelaskan tujuan dan

membaik (5) prosedur pemantauan

Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

Dukungan Ventilasi 1.01002

Observasi

- Identifikasi adanya
kelelahan otot bantu napas
- Identifikasi efek perubahan
posisi terhadap status
pernapasan
- Monitor status respirasi dan
oksigenasi (mis. frekuensi
dan kedalaman napas,
penggunaan otot bantu
napas, bunyi napas
tambahan, saturasi oksigen)

Terapeutik

- Pertahankan kepatenan
 jalan napas
- Berikan posisi semi Fowler
atau Fowler
- Fasilitasi mengubah posisi
senyaman mungkin Berikan
oksigenasi sesuai kebutuhan
(mis, nasal kanul, masker
wajah, masker rebreathing
atau non rabreathing)
Gunakan bag-valve mask,
jika perlu

Edukasi

- Ajarkan melakukan teknik

relaksasi napas dalam
- Ajarkan mengubah posisi
secara mandiri Ajarkan
teknik batuk efektif

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
bronkhodilator, jika perlu
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia :
Definisi dan Indikator Diagnositik. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia :
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat
PPNI.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia :
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta : Dewan Pengurus Pusat
PPNI.

Potter, Perry. 2006. Fundamental Keperawatan Volume 2. Jakarta :EGC.

Brunner & Suddart (2002). Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Jakarta: EGC