EMPRESA:
RAZÃO SOCIAL:_____________________________________________________________________________
OBRA:___________________________________________________________CEI :_______________________
CNPJ/CGC________________________________CNAE:__________________GRAU DE RISCO:___________
RUA/AV.__________________________________________________________BAIRRO:___________________
E-MAIL:____________________________________________________________________
QUANTIFICAÇÃO DE EMPREGADOS :
I. INFORMAÇÕES PRELIMINARES
1. Foi providenciado a Comunicação Prévia à Delegacia Regional do Trabalho?
( ) sim ( ) não
2. Foi realizado o treinamento admissional (6 horas) antes dos trabalhadores iniciarem suas
atividades? ( ) sim ( ) não
3. Foi previsto o treinamento periódico para todos os trabalhadores antes do início de cada
fase da obra? ( ) sim ( ) não
4. Foi elaborado o “layout” inicial do canteiro de obra, contemplando, inclusive, previsão de
dimensionamento das áreas de vivência? ( ) sim ( ) não
1
II. CRONOGRAMA
Tendo em vista a racionalização das atividades a serem
desenvolvidas, serão efetivadas as seguintes etapas :
• _________________ / __________ :
mês ano
Encaminhamento da Comunicação Prévia à Delegacia Regional do Trabalho.
• _________________ / __________ :
mês ano
Elaboração da programação dos treinamentos indicados (admissional e
periódicos).
• _________________ / __________ :
mês ano
Inspeção e levantamento descritivo dos ambientes físicos de cada etapa da obra, com
especificação e quantificação de tarefas em cada posto de trabalho, análise e descrição da
organização do trabalho, e reconhecimento e registro dos riscos ambientais
existentes.
• _________________ / __________ :
mês ano
Elaboração e divulgação dos resultados.
• _________________ / __________ :
mês ano
Apresentação para apreciação da CIPA que registrará a análise em ata de reunião
ordinária, emitindo eventuais pedidos de esclarecimento ou providências, quando julgar
necessárias.
• _________________ / __________ :
mês ano
Mensurações de eventuais riscos ambientais, físicos ou químicos, que exijam avaliações
quantitativas.
• _________________ / __________ :
mês ano
2
Atualização do Programa de Controle Médico de Sáude Ocupacional (PCMSO) com
inclusão dos riscos ambientais diagnosticados.
• _________________ / __________ :
mês ano
Avaliação dos dados obtidos para a quantificação de eventuais índices de exposição
ou diagnósticos de doenças ocupacionais.
• _________________ / __________ :
mês ano
Reavaliação das medidas de controle estabelecidas e controle de sua eficácia.
• _________________ / __________ :
mês ano
Elaboração de Laudo de Avaliação de Riscos Ambientais, em conformidade com
a NR-15 e 16 da Portaria 3214/78.
instalações sanitários :
masculino feminino
número de gabinetes : ___________________ _______________
número de mictórios : ___________________ _______________
número de lavatórios : ___________________ _______________
número de chuveiros : ___________________ _______________
área : ___________________ _______________
paredes : ___________________ _______________
portas : ___________________ _______________
pisos : ___________________ _______________
limpeza : ___________________ _______________
vestiários :
masculino feminino
área : _________________________ ________________
paredes : _________________________ ________________
pisos : _________________________ ________________
número de armários : _________________________ ________________
3
bancos : _________________________ ________________
limpeza : _________________________ ________________
locais de refeição :
Local de Instalação : ___________________________________________________
Pisos : ___________________________________________________
Iluminação : ___________________________________________________
Ventilação : ___________________________________________________
Lavatórios : ___________________________________________________
Pias : ____________________________________________________
cozinha : ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____
água potável :
____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____
4
camas : _________________________________________________________
armários : ________________________________________________________
limpeza : ________________________________________________________
IV. SERVIÇOS DE DEMOLIÇÃO
1. A demolição foi programada e será dirigida por profissional legalmente habilitado?
( ) sim ( ) não
5
2. Foi programado a realização de treinamento periódico para os trabalhadores?
( ) sim ( ) não
5. Serão escorados os muros, edificações vizinhas e todas as estruturas que possam ser
afetadas pela escavação?
( ) sim ( ) não
8. Nas escavações com profundidade superior a 1,25 m., os taludes terão sua estabilidade
garantida?
( ) sim ( ) não
10. Os materiais retirados das escavações serão depositados a uma distância superior á
metade da profundidade?
( ) sim ( ) não
11. Quando houver possibilidade de infiltração ou vazamento de gás, o local será devidamente
ventilado e monitorado?
( ) sim ( ) não
12. Quando existir cabo subterrâneo de energia elétrica nas proximidades das escavações,
o cabo será desligado ou serão tomadas medidas especiais junto à concessionária?
( ) sim ( ) não
13. Nas escavações realizadas em vias públicas, haverá sinalização de advertência, inclusive
noturna, e barreira de isolamento em todo o seu perímetro?
( ) sim ( ) não
6
( ) sim ( ) não
3. CARPINTARIA :
Piso : ________________________________________________________________
Iluminação : ___________________________________________________________
4. SERRA CIRCULAR :
Mesa : _______________________________________________________________
Disco : _______________________________________________________________
Coifa protetora : ________________________________________________________
Cutelo divisor : ________________________________________________________
Empurrador e guia de alinhamento: ________________________________________
Proteção das transmissões de força : _______________________________________
Aterramento elétrico da carcaça do motor : __________________________________
2. ÁREA DE TRABALHO :
Cobertura : ___________________________________________________________
Bancadas: ____________________________________________________________
Iluminação: ___________________________________________________________
3. Será mantido piso provisório abaixo dos serviços de rebitagem, parafusagem ou soldagem?
( ) sim ( ) não
5. A prumagem, marcação e fixação das peças serão feitas quando ainda suspensas pelo
equipamento de guindar?
( ) sim ( ) não
5. As escadas de mão terão no máximo 7,0 m. de extensão, com espaçamento uniforme entre
os degraus, variando entre 25 e 30 cm.?
( ) sim ( ) não
6. As rampas provisórias serão fixadas no piso inferior e no piso superior, e sua inclinação não
ultrapassará 30° (trinta graus) em relação ao piso?
( ) sim ( ) não
7. Nas rampas provisórias com inclinação superior a 18° (dezoito graus) serão fixadas peças
transversais, espaçadas em 40 cm., no máximo, para apoio dos pés?
( ) sim ( ) não
3. As aberturas utilizadas para transporte vertical de materiais serão protegidas por guarda-
corpo fixo?
( ) sim ( ) não
9
4. Os vãos de acesso às caixas dos elevadores terão fechamento provisório de, no mínimo,
1,20 m. de altura?
( ) sim ( ) não
10. No caso de edifícios, o perímetro da construção será fechado com tela a partir da
plataforma principal de proteção?
( ) sim ( ) não
5. As torres dos elevadores de materiais possuirão faces revestidas com tela de arame
galvanizado ou material equivalente?
10
( ) sim ( ) não
3. Será instalado cabo-guia de aço para fixação dos cintos de segurança do tipo
paraquedista?
( ) sim ( ) não
3. Os serviços nas instalações elétricas somente serão realizados quando o circuíto não
estiver energizado ou quando forem adotadas medidas de proteção complementares?
( ) sim ( ) não
6. As instalações elétricas provisórias do canteiro de obras serão constituídas por uma chave
geral do tipo blindada, chaves individuais para cada circuíto de derivação, chaves faca
blindadas em quadro de tomadas, e chaves magnéticas e disjuntores para os
equipamentos?
( ) sim ( ) não
7. Os fusíveis das chaves blindadas terão capacidade compatível com o circuíto a proteger?
( ) sim ( ) não
9. Os quadros gerais de distribuição serão mantidos trancados, sendo que seus circuítos
serão devidamente identificados?
( ) sim ( ) não
13
( ) sim ( ) não
2. Serão adotadas medidas especiais de segurança nos locais que contém substâncias
combustíveis, inflamáveis ou explosivas?
( ) sim ( ) não
2. Nos serviços em vias públicas, será obrigatório o uso de colete ou tiras reflexivas na região
do tórax e costas?
( ) sim ( ) não
1. Será providenciada a colocação de tapumes com altura mínima de 2,20 m., de forma a
impedir o acesso de pessoas estranhas no serviço?
( ) sim ( ) não
1________________________________ 6 _____________________________
2________________________________ 7 _____________________________
3________________________________ 8 _____________________________
4________________________________ 9 _____________________________
5________________________________ 10_____________________________
1________________________________ 3 _____________________________
15
2________________________________ 4 _____________________________
Ventilação :
Natural:___________________________________________________________
___________________________________________________________
Artificial : _________________________________________________________
__________________________________________________________
1________________________________ 3 ____________________________
2________________________________ 4 ____________________________
1________________________________ 2 _____________________________
1________________________________ 3 _____________________________
2________________________________ 4 _____________________________
7 – VIBRAÇÕES (Anexo nº 8 da NR-15 da Portaria 3214/78)
( ) não há fontes produtoras de vibrações.
1________________________________ 3 _____________________________
2________________________________ 4 _____________________________
1________________________________ 2 _____________________________
Temperatura : Temperatura :
2________________________________ _________________________________
3________________________________ _________________________________
4________________________________ _________________________________
17
5________________________________ _________________________________
6________________________________ _________________________________
7________________________________ _________________________________
8________________________________ _________________________________
9________________________________ _________________________________
10_______________________________ _________________________________
1________________________________ _________________________________
2________________________________ _________________________________
2________________________________ _________________________________
3________________________________ _________________________________
( ) há áreas de risco :
18
1________________________________ _________________________________
2________________________________ _________________________________
B - INFLAMÁVEIS
( ) não há áreas de risco para esses agentes.
( ) há áreas de risco :
1________________________________ _________________________________
2________________________________ _________________________________
C - ELETRICIDADE
( ) não há áreas de risco para esses agentes.
( ) há áreas de risco :
1________________________________ _________________________________
2________________________________ _________________________________
D - RADIAÇÃO IONIZANTE
( ) não há áreas de risco para esses agentes.
( ) há áreas de risco :
1________________________________ _________________________________
2________________________________ _________________________________
( ) não há.
( ) há
Posto de trabalho Tipo de esforço
19
1________________________________ _________________________________
2________________________________ _________________________________
3________________________________ _________________________________
4________________________________ _________________________________
5________________________________ _________________________________
B - MOBILIÁRIO
C - EQUIPAMENTOS DE TRABALHO
D - VENTILAÇÃO
[ ver item calor ]
E - ILUMINAÇÃO
Portas/janelas/aberturas/telhas área
20
1________________________________ _________________________________
2________________________________ _________________________________
3________________________________ _________________________________
4________________________________ _________________________________
5________________________________ _________________________________
F - RUÍDO
[ ver item ruído ]
( ) confortável ( ) desconfortável
G - ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
22
XXV. ESTABELECIMENTO DE PRIORIDADES E METAS
DE AVALIAÇÃO E CONTROLE
SETOR PROVIDÊNCIA
1-
2-
3-
4-
5-
6-
7-
8-
9-
10-
11-
12-
13-
14-
15-
RESPONSÁVEL TÉCNICO
23
NOME:__________________________________________________
24