No.

UNIT REGULASI OBSERVASI MATERI WAWANCARA & DOKUMEN IMPLEMENTASI

PELAYANAN SIMULASI
1. IGD   Proses triase  Prosedur triase  Kriteria triase
PCC  Ruang Resusitasi  Pr rawat pasien  Pengisian Asesmen Awal Medis :
 Ruang observasi  Pr kirim ke ICU IAR
 Troley emergency  Pr rujuk pasien  Pengisian Asesmen Awal
 Algorithm  Pr Observasi Perawat, Psikologis, Sosial,
 Pr Bila tempat penuh . Ekonomi, Nyeri, Risiko Jatuh,
 Pr Menggunakan alat Risiko Nutrisional
Emergency : DC Shock dll  Pengisian CPPT
Manajemen   Privasi  APAR ,Evakuasi,Cuci tangan  SPK RKK
 Keamanan  Double Check  UTW
 Kebersihan  Spill Kit  Daftar Obat HA
 R Dekontaminasi  IMP Unit  Daftar Kalibrasi
 Ambulance  INM  Izin peralatan medis
   Daftar B3
 Daftar obat Emergensi
 Daftar Dr Konsult
2. Rawat Jalan   Proses pendaft  Kriteria pasien yg dilayani di RJ  Form Ass rawat jalan
PCC  Proses skrining  Penundaan pelayanan  Resume Rajal
 Kondisi fisiologis ps di  Panduan mengatasi hambatan  Proses Skrining
ruang tunggu  Pr Resume Rajal  Pengisian Ass Awal Medis : IAR
 Bantuan bagi ps dengan  Pengisian Ass Ulang Medis :
hambatan SOAP
 Terutama pasien di poli  Pengisian Ass Awal Perawat,
geriatri dan klinik syaraf Psikologis, Sosial, Ekonomi,
dll. Nyeri, Risiko Jatuh, Risiko
Nutrisional,
 Pengisian Ass Ulang Perawat
 Pengisian CPPT
Manajemen   Privasi  APAR ,Evakuasi,Cuci tangan  SPK RKK
 Keamanan  Double Check  UTW
 Kebersihan  Spill Kit  Daftar Obat HA
  IMP Unit  Daftar Kalibrasi
 INM  Izin peralatan medis
   Daftar B3
 Daftar obat Emergensi
 Daftar Dr Konsult
3. Admisi rawat inap  Proses admisi  Panduan dan SPO  Form general consent
Proses identifikasi pasien  Jenis layanan RS  Hak dan kewajiban pasien
Pemberian infor masi pada  Fasilitas RS
pasien  Daftar prioritas pasien
Proses Skrining pd admisi, Yan ygditawarkan,
penjelasan 3 elemen Hasilygdihrpkan, PrkiraanBiaya
Manjemen   Privasi  APAR ,Evakuasi,Cuci tangan  SPK RKK
 Keamanan  Double Check  UTW
 Kebersihan  Spill Kit  Daftar Obat HA
  IMP Unit  Daftar Kalibrasi
 INM  Izin peralatan medis
   Daftar B3
 Daftar obat Emergensi
 Daftar Dr Konsult
4. Ruang perawatan   Proses asuhan pasien  DPJP (juga Dr Ruangan): ttg  Pengisian Ass Awal Medis : IAR,
 Penyimpanan obat Clinical Leader, Integrasi Isi minimal form2
PCC  Cara pemberian obat Asuhan - PPA, PCC, DPJP-  Pengisian Ass Awal Perawat :
suntik,oral DPJPUtama, IAR, Psikologis, Sosial, Ekonomi,
  Case Mgr, SPK-RKK, Ass Awal,
Ass Ulang – CPPT, Review IAR
– membuat notasi di CPPT ,
Pemberian informasi&
pencatatan KTD ,
 Keseragaman pelayanan, Ttg
Pasien & pelayanan Berisiko
tinggi
 Case Mgr : tugas, fungsi, peran
 Perawat/Bidan : ttg Clinical
Leader, Integrasi Asuhan -
PPA, PCC, DPJP-DPJPUtama,
Case Mgr, SPK-RKK, Ass Awal,
Ass Ulang – CPPT, Review IAR
– membuat notasi di CPPT ,
Keseragaman pelayanan
 Pasien-Keluarga : Gelang
identitas – dapat penjelasan -
tujuan, pengalaman ttg asuhan
oleh PPA, kenal DPJPnya, ttg
edukasi-informasi
Manajemen   Privasi  APAR ,Evakuasi,Cuci tangan
 Keamanan  Double Check
 Kebersihan  Spill Kit
  IMP Unit
 INM
 
4. Radiologi   Proses penerimaan order  Pemeriksaan dengan kontras
PCC  Peralatan radiologi  Pemeriksaan dengan sedasi
 Peralatan  SPO pemeriksaan
emergency/BHD  Expertise foto
 Kalibrasi alat &  Service time
pemeliharaan alat   PPR
stiker kalibrasi di alat
 Alat pengaman radiasi
 APD petugas
 Kamar gelap ( bila ada)
 Gudang logistik ,
penyimpanan obat
kontrast, dll
Manajemen    
5. Laboratorium   Penerimaan sampel  Panduan pengelolaan Lab
PCC  Pengambilan sampel  Cara Pelaporan hasil kritis
 APD  SPO sampel infeksius
Nyeri, Risiko Jatuh, Ass
Fungsional, Risiko Nutrisional,
 Pengisian Discharge Planning,
pencatatan ttg yan kes
lingkungan pasien s/d Resume
Pasien Pulang (cek ttg minimal 3
rangkap), pencatatan instruksi &
tindak lanjut
 Pengisian Ass Nyeri lanjutan
 Pengisian Ass Gizi Lanjutan
 Ass Ps Terminal
 Pengisian Form Edukasi-
Informasi
 Bukti catatan Penundaan
 Form DPJP
 Bukti Catatan Case Manager
 Pencatatan Transfer intra RS
 Pengisian CPPT : semua PPA,
SOAP, DPJP Clinical Leader -
mereview - memberi notasi,
Catatan komunikasi
 Perintah pada satu lokasi
 Pengisian Resume/Surat/Form
Rujukan
 Pencatatan Asuhan Pasien
Terminal
 Pencatatan ass tambahan
populasi khusus
 Form edukasi ps
 Form instruksi
 SPK RKK
 UTW
 Daftar Obat HA
 Daftar Kalibrasi
 Izin peralatan medis
 Daftar B3
 Daftar obat Emergensi
 Daftar Dr Konsult
 Bukti pemeliharaan,
 izin,kalibrasi
 Daftar apron termasuk yg ada di
luar gedung Radiologi , beserta
TLD
 Form persiapan pemeriksaan
( colon inloop dll)
 PMI/PME
 Administrasi logistik reagensia
 Bukti Pelaporan nilai kritis
  Alat pemadam api ringan
 Gudang bahan berbahaya
 Limbah infeksius
 Lemari pendingin
Manajemen  
 SPO spill kit
 Eye wash
 

6. Bank Darah   Pemeriksaan uji cocok  SPO permintaan  MOU dengan UTD-PMI
PCC serasi darah,produk darah  Form reaksi transfusi
 Lemari penyimpanan  SPO penyerahan darah
darah
Manajemen    

8. Kamar operasi   Alur pasien,alat dan  Serah terima ps  Laporan operasi

instrumen
PCC  Proses check in
 Proses check out
 Proses Time out
 Save surgery  check list sign in,time
 Kewenangan klinis operator out,sign out
 Informed consent Bedah
dan Anastesi , serta
tranfusi darah
RM pasien operasi : pengisian
Asesmen Pra Anestesi, Pra Induksi,
Durante Anestesi, Pasca Anestesi –
RR, Asesmen Pra Bedah, Laporan
Operasi, Rencana Pasca Bedah
semua PPA-Dr-Perawat-Yg lainnya
Rekam Medis terkait pencatatan
Anestesi, Bedah

Manajemen    

10 ICU/NICU/PICU/   Troley emergency  Kriteria masuk  Persetujuan masuk/keluar

ICCU  Catatan terintegrasi  Kriteria keluar ICU/NiCU/PICU/ICCU
 Limbah medis  SPO alat pendukung hidup  Form nosokomial
PCC  Space kerja  SPO alat reuse  Bukti kalibrasi alat
 Pengalihan DPJP Pengisian Asesmen Awal : Indikasi
Masuk
Pengisian Asesmen Ulang : Indikasi
Keluar
Manajemen    

11 Ruang   Privasi pasien  SPO  Ass pasien

Hemodialisis  Tempat re-use  Pasien  Informed consent
 Pengelolaan ginjal  Penggunaan APD
PCC artifisial
 Pengelolaan sampah
medis/slang bekas
Manajemen    

12. Ruang Isolasi   Peralatan  SPO  Ass pasien

 APD  Keluarga pasien  Catatan ps
PCC  Ruangan tek  Proses masuk ke ruangan  Kriteria personil yang dilarang
negatif/flow udara isolasi imuno supresed masuk ruangan isolasi
 Ruang ante room
(imuno supresed)
Manajemen    
13 Dapur   Ruang  Petugas masak  Form survey
pengolahan  Medical Check Up  Program pest control
PCC  APD  Daftar pasien malnutrisi yg
 Ruang dalam pengobatan ( ditelusur
penyimpanan keruangan)
 Ruang distribusi  Sample makanan
 Uji baku air
Proses masuk Bahan
makanan mentah
Gudang Kering,
Kebersihan, Suhu-monitor-
log, tinggi rak terbawah dari
lantai utk kemudahan
pembersihan, frekuensi
pembersihan, cari adanya
kerak dilantai, debu di rak
Gudang Basah,
Kebersihan, Suhu-monitor-
log
Ruang produksi,
Kebersihan, Suhu-monitor-
log
Ruang pencampuran
susu/bubuk
Penjamah makanan :
kebersihan, kuku
Ruang distribusi, jadwal
distribusi terpampang
Dish washer
Trolley makanan
Manajemen    

14 Unit Rekam Medis   Ruang pelayanan adm
RM
PCC  Proses pelayanan
permintaan informasi
medis oleh pasien
 Ruang file : Sistim
pengamanan ,rak
penyim-panan berkas
RM/roll o-pack, alat
pemadam api/sprinkler
tepung
 APD petugas di ruang
penyimpanan rekam
medik
Manajemen  
 Proses retrieving berkas  Proses mengolah data pasien
RM menjadi informasi kesehatan
 Waktu retrieving berkas RM  Proses melaporkan
 Apakah petugas semua data/informasi kedalam SIRS
sudah membuat Kemkes
janji/sumpah untuk menjaga  Proses pengolahan data
rahasia kedokteran pasien menjadi data mutu
 prosedur permintaan  Pengelolaan Web RS
ringkasan rawat pasien Rekam Medis harus ada Rajal &
Ranap menyatu, Standar Urutan
lembar2 dlm RM
% ase Tulisan tidak terbaca,
Singkatan cek ke buku singkatan
 