PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

UPTD SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 3 BELINYU
Jln. Simpang Tiga Kel. Bukit Ketok Kec. Belinyu 33254 Kab. Bangka

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
No Tlp/HP :

menyatakan bahwa saya adalah orang tua/wali dari:

Nama :
Kelas :

Dengan ini, saya *mengizinkan/tidak mengizinkan anak saya tersebut diatas untuk
mengikuti kegiatan Class Gathering yang akan dilaksanakan pada hari Minggu, 6 November
2022, pukul 7.30-12.00 WIB di Pantai Penyusuk, Belinyu.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan dengan baik.

Belinyu, November 2022

Orang tua/wali,

*coret yang tidak perlu/pilih salah satu