PEMERINTAH KABUPATEN KAYONG UTARA tte DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA (7 RSUD SULTAN MUHAMMAD JAMALUDIN | hay Jalan Provinsi, Sukadana - Kayong Utara. Kode Pos 78852 risinaseapoter Email : rsudsmjpkku@gmail.com, Telp : (0534) 3031475 (IGD) ka HASIL PENGUJIAN KESEHATAN Nomor : 449/ 431 / RSUD-SMJI/SKD / 2022 Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Muhammad Azwar dengan Nomor SIP: 503/010/61.11.01/SIP-D/PMPTSP-11/2018 selaku Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Muhammad Jamaludin I Kabupaten Kayong Utara, dengan mengingat sumpah waktu menerima jabatan dokter bahwa : Nama Ade Supirman Tinggi Badan 2165 Cm ‘Tempat, Tanggal, Lair: | Sukabumi,07-10-1997 Berat Badan 265 kg Jenis Kelamin : Laki-Laki Tekanan Darah = :117/70 mmHg Pekerjaan : Belim/Tidak Bekerja Gol. Darah Alamat : Dusun Jati Mukti, RT/RW 012/005, Desa Lembah Mukti, Kee.Manis Mata, Kab. Ketapang, KalBar ‘Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang diperiksa: a, Memenuhi svarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu Dapat diterima dengan bersyarat untuk (a) atau (b) tersebut diatas = Untuk sementarabelum —memenuhisyarat —kesehatan dan memerlukan pengobatan/perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah_selesai pengobatan/perawatan atau ditolak untuk sementara €. Tidak memenuhi syarat untuk menjalankan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil atau ditolak Untuk Keperluan: Persyaratan Administrasi Melamar Kerja Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama Dokter Penguji Sendiri/Tim Penguji Kesehatan (Peraturan Pengujian Kesehatan Nomor:143/Menkes/Per/VIV77 tanggal 1 Juli 197) Dikeluarkan Berlaku sampai