Anda di halaman 1dari 1

SURAT

PERNYATAAN
SEHAT JASMANI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : RISDIANTO ADI FIRDAUS
NIK : 3517112006930002
Nama Instansi : BADAN PENANGGULANGAN BENCANA
DAERAH KAB. JOMBANG
Nomor BPJS : 21086843477

Dengan ini menyatakan memang benar dalam keadaan sehat seperti Surat Keterangan Sehat
(terlampir). Apabila selama pelaksanaan Diklat, saya tidak mampu untuk mengikuti kegiatan
sesuai jadwal maka saya bersedia dipulangkan dan mengundurkan diri.

Jombang , 17 November 2022


Yang membuat pernyataan

Materai Rp
10.000,-

RISDIANTO ADI FIRDAUS

Anda mungkin juga menyukai