Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • LEMBAR SKRINING PRE VAKSINASI - Dosis 1

    Diunggah oleh

    fajar saidiq
    4 tayangan1 halaman
    sff

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    sff

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan1 halaman

    LEMBAR SKRINING PRE VAKSINASI - Dosis 1

    Diunggah oleh

    fajar saidiq
    sff

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    LEMBAR SKRINING PRE VAKSINASI TENSI

    Beri tanda “ √ “ pada pernyataan di bawah ini

    Dikolom “YA” atau “TIDAK”

    PERNYATAAN TANDA √
    YA TIDAK
    Punya Alergi
    Sedang Hamil
    Epilepsi / Ayan
    Asma / Sesak Nafas
    Pernah Isolasi Covid
    Pernah Covid Positif
    Pernah disuntik lalu
    pingsan / melepuh
    Punya sakit jantung
    Sedang batuk / pilek /
    panas / diare
    Sedang dirawat dokter /
    minum obat rutin
    Pernah didiagnosa
    Autoimun/HIV

    Dengan ini menyatakan bersedia di Vaksin Covid 19

    Pemberi Pernyataan

    (…………………………………)

    Anda mungkin juga menyukai