Anda di halaman 1dari 17

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M DENGAN MASALAH NYERI AKUT PASIEN


DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP LAPARATOMI APP PERFORASI DI
RUANGAN ICU RS KOTA MATARAM

 Identitas diri klien


Nama : Tn.M Suku : Sasak
Umur : 59 th Pendidikan : SD
Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : pedagang
Alamat : Banjar Ampenan BB : 60 kg
Tanggal masuk RS : 29-10-2022
Status perkawinan : Menikah Tanggal pengkajian : 01-11-2022
Agama : Islam Sumber Informasi : Istri
dan Tn.M
Diagnose medis : Post Op Laparatomy App Perforasi H +1
I. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS : pasien mengatakan nyeri dibagian perut
sebelah kiri
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RS Kota Mataram pada hari sabtu 29 oktober 2022 dengan
rujukan dari RS Antonius dengan keluhan sakit perut dan didiagnosa mengalami
apendisitis perforasi. Berdasarkan hasil pemeriksaan di IGD didapatkan TD :
150/90 mmHg, Nadi : 102x/menit, RR : 20x/menit, Suhu :36,6◦C. Pasien sudah
diberikan terapi dari rumah sakit rujukan RL 20 tpm, inj. Ceftriaxone 2gr/12 jam,
inj. Metamizole 3x1 Iv, inj. Omeprazole 1x 40 mg dan dipindak ke ruang rawat
inap 3A sampai tanggal 31 Oktober 2022 untuk dijadwalkan melalukan operasi
App perforasi, kemudian menjalankan operasi laparotomy App Perforasi pada
tanggal 1 November 2022 pukul 13.00-15.00 setelah post op laparotomy App
perforasi pada pasien kemudian di pindahkan ke ruang ICU.
Pada saat pengkajian pasien terlihat luka bekas oprasi dibagian abdomen perut
sebelah kiri, skala nyeri 8 dari 1 sampai 10, nyeri dirasakan kurang lebih 3-5
menit, nyeri terasa hilang timbul dan pasien tampak meringis menahan nyeri,
pasien tampak gelisah melalui ekspresi,dan gestur tubuh karena pasien terpasang
ventilator, hasil pengkajian didapatkan TD : 134/97 mmHg, Nadi : 86 x/menit, RR
: 16 suhu : 37◦C. SPO2: 99%
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan

4. Riwayat Penyakit Dahulu


Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami penyakit yang seperti
dialaminya sekarang

5. Diagnosa medis pada saat MRS: App perforasi

1
II. Pengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia Menurut Gordon (11 Pola)

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Keluarga pasien mengatakan harus segera menangani penyakit yang diderita


keluarganya lebih cepat dan dapat melakukan tindakan lebih lanjut agar segera
pulih dari penyakitnya.

2. Pola Nutrisi

Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan makan 3x sehari dan minum tidak
terhitung jika kelelahan banyak minum dengan ukuran gelas
besar dan berat badan 63kg

Selama sakit : pasien mendapatkan diit dari RS yaitu Cairan D5 6 x 200 cc


melalui kateter jejenum abdomen sebelah kiri dan berat badan
60kg

3. Pola Eliminasi

Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan BAB lancar 1x sehari dengan


konsistensi padat, dan berbau khas, dan BAK 3-4 kali sehari
Selama sakit : keluarga pasien mengatakan belum pernah BAB melainkan BAK
saja yaitu total deuresis 0,6 cc/hari dengan warna kuning
kecoklatan dan berbau khas.
4. Tidur dan Istirahat Sebelum sakit :
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan jam tidur pasien tidak menentu
karena pasien bekerja sebagai pedagang keliling dan sering
pulang antara jam 11.00-12.00 malam.
Selama sakit : keluarga pasien mengatakan pasien sempat gelisah dan tidak
nyaman waktu ingin tidur karena masih terpasang ventilator.
5. Aktivitas dan latihan

Sebelum sakit : pasien melakukan aktivitas seperti biasanya dan dapat melakukan
aktivitas dengan mandiri

Selama sakit : pasien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya dan hanya
terbaring di temapt tidur

2
6. Sensori, Persepsi dan Kognitif

Keluarga pasien mengatakan tidak menyangka dan khawatir dengan penyakit


yang keluarganya alami
7. Konsep diri

Tidak terkaji

8. Sexual dan Reproduksi


Tidak terkaji
9. Pola Peran Hubungan
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki hubungan
dengan keluarganya baik-baik saja tidak ada masalah
apapun.
Selama sakit : keluarga pasien mengatakan sama dengan sebelum sakit
hubungan dengan keluarganya masih baik-baik saja tidak ada
masalah
10. Manajemen Koping Stress
Sebelum Sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sempat stress dan
takut untuk dioperasi sehingga operasi yang sudah
dijadwalkan sempat ditunda
Selama sakit : pasien sudah tidak stress setelah tau penyakitnya dan telah
mendapatkan perawatan.
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien sering beribadah
Selama sakit : keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah beribadah selama
mendapat perawatan.

3
III. Pemeriksaan fisik
1. Tingkat Kesadaran : dalam pengaruh obat-obatan GCS:E3:M5:V4
2. TTV : TD : 134/97 mmHg, Nadi : 86 x/menit, suhu :37◦C. terpasang ventilator
dengan mode Sim V dengan VT = 450, RR 14 sehingga didapatkan frekuensi O2
dari bantuan alat dan pasien yaitu RR = 16 kali/menit SPO2:99%
3. Kepala : simetris, rambut hitam sedikit beruban
4. Mata, Telinga, Hidung :
Mata : bentuk simetris, konjungtiva meat, reflek cahaya positif
Hidung : bentuk simetris, terpasang ngt dan tidak ada penumpukan secret
Telinga : bentuk simetris, tampak besih, tidak ada lesi, dan tidak ada penumpukan serumen
5. Mulut : bibir kering, pucat, mukosa lembab dan tampak ada lendir, terpasang
ventilator dengan mode Sim V dengan VT=450, RR 14 sehingga didapatkan
frekuensi O2 dari bantuan alat dan pasien yaitu RR=16 x/mnt SPO2:99%

6. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, terpasang central venuses catheters
(cvc)

7. Dada/Thoraks :

Inspeksi : bentuk simetris, tampak ada tarikan dinding dada


Palpasi : tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tidak ada pembesaran organ
Auskultasi :terdapat suara nafas tambahan dengan wheezing
8. Abdomen
Inspeksi : abdomen terlihat membesar, terdapat luka post op laparotomy, jejenostomy
Auskultasi : bising usus normal
Palpasi : nyeri tekan dengan skala 8
Perkusi : tidak ada pembesaran organ
9. Genetalia : terpasang kateter dengan volume total deuresis 0,6 cc/hari dengan
warna kuning kecoklatan dan berbau khas.

10. Kulit : tampak bersih dengan warna kecoklatan dan sedikit kering

4
IV Hasil Pemeriksaan Radiologi Thorak AP

Pemeriksaann : foto thorak AP kurang inspirasi

Cor : kesan prominent,CTR 61%, tampak klasifikasi pada aortic knob


Trachea : letak ditengah
Pulmo : tampak infitrat minimal pada zona bawah paru kanan
costa phrenic angle kanan kiri tajam
Diafragma kanan kiri tajam
Tulang – tulang : tidak tampak kelainan
Soft tissue : tidak tampak kelainan
Kesan :
- Aorthosclerosis
- Cor prominent dd/magnification effect ec foto kurang inspirasi
- Suspect pneumonia
Hasil pemeriksaan USG Abdomen
Liver : ukuran normal, tapi rata, permukaan rata, sudut tajam, intensitas echo
parenkim homogen normal, A/V hepatika baik, IHBD/EHBD tak melebar,
tak tampak nodul/kista
GB : ukuran normal, dinding tak menebal,batu/sludge GB(-)
Pancreas/Lien: ukuran normal,intensitas echo parenkim hommogen normal, tak tampak
nodul/kista
Gaster : kesan normal, massa (-)
Ren D/S : ukuran normal, batas sinus-cortex baik, intensitas echo cortex homogen
normal, tak tampak ectasis system pelviocaliceal, tak tampak
nodul/kista/batu
Buli : ukuran normal, dinding reguler, tak tampak masa/batu
Prostat : ukuran normal, intensitas echo parenkim homogen normal
Bayangan gas usus normal, tampak cairan bebas minimal intraabdomen di hepatorenal
dan Mc Burney
Kesimpulan : perforasi organ berongga; DD: Appendicitis perforasi

5
IV. Program terapi:

No Hari/tanggal Nama obat/Dosis Fungsi


1. Inf D5 % 1:1 1.otsu d5 adalah larutan nutrisi yang
1. 1/11/2022 2. Cepoferazon 1 digunakan sebagai terapi pengganti
gr/12 jam cairan tubuh saat mengalami
3. Metamizol 1 gr/8 dehidrasi
2. adalah obat antibiotik yang
jam
digunakan untuk mengtasi infeksi
4. Lansoprazole 30 bakteri
gr/24 jam 3. untuk meredakan demam atau
5. Mentranidazol 0,5 kejang otot,ketika obat lain tidak
gr/8 jam dapat memberikan hasil efektif. Dan
6. PCT 1 gr/24 jam juga dapat digunakan untuk
7. Fentanyl 300 meredakan nyeri akibat beberapa
mcg/24 jam kondisi kesehatan lainnya
8. Infus RL : D5% = 4. merupakan obat golongan proton
1:1 pump inhibitor yang digunakan untuk
tukak duodenum dan tukak lambung
ringan,tukak peptik,refluks
5. antibiotik untuk menangani penyakit
infeksi bakteri,seperti bakterial
vaginosis,penyakit menural
seksual,atau infeksi organ jaringan
perut, termasuk peritonitis.
6. untuk meredakan nyeri ringan
hingga sedang seperti sakit kepala,
sakit gigi,nyeri otot, serta
menurunkan demam
7. untuk meredakan nyeri yang hebat,
seperti akibat kanker atau operasi
8. RL digunakan untuk
mempertahankan hidrasi pada pasien
rawat inap yang tidak dapat menahan
cairan

1. PCT 1 gr/24 jam 1. untuk meredakan nyeri ringan


2. 2/11/2022 2. Gabaxa flas/ 24 jam hingga sedang seperti sakit
3. Fentanyl 300 mcg/24 kepala, sakit gigi,nyeri otot, serta
jam menurunkan demam
4. NTG 10 mcg/menit 2. suatu sediaan obat dalam bentuk
5. Infus RL : D5% = 1:1 injeksi yang memiliki komposisi
N(2)-L-alanyl-L-glutamine yang
berfungsi sebagai larutan asam
amino yang digunakan untuk
penambahan nutrisi untuk tubuh
bagi penderita hiperkatabollisme
yaitu terjadinya pemecahan sel-
sel obat dan tulang

6
3. untuk meredakan nyeri yang
hebat, seperti akibat kanker atau
operasi
4. digunakan untuk penyakit
jantung dan angine atau nyeri
dada
5. RL digunakan untuk
mempertahankan hidrasi pada
pasien rawat inap yang tidak
dapat menahan cairan
1. Gabaxa 1 flas/ 24 jam 1. suatu sediaan obat dalam bentuk
3. 3/11/2022 2. Fentanyl 300 mcg/ 24 injeksi yang memiliki komposisi
jam N(2)-L-alanyl-L-glutamine yang
3. NTG 20 mcg/ menit berfungsi sebagai larutan asam
4. Infus RL : D5 % = 1:1 amino yang digunakan untuk
penambahan nutrisi untuk tubuh
bagi penderita hiperkatabollisme
yaitu terjadinya pemecahan sel-
sel obat dan tulang
2. untuk meredakan nyeri yang
hebat, seperti akibat kanker atau
operasi
3. digunakan untuk penyakit
jantung dan angine atau nyeri
dada
4. RL digunakan untuk
mempertahankan hidrasi pada
pasien rawat inap yang tidak
dapat menahan cairan
1. Gabaxa 1 flas/ 24 jam 1. suatu sediaan obat dalam bentuk
4. 4/11/2022 2. Fentanyl 300 mcg/ 24 injeksi yang memiliki komposisi
jam N(2)-L-alanyl-L-glutamine yang
3. NTG 20 mcg/ menit berfungsi sebagai larutan asam
4. Infus RL : D5 % = 1:1 amino yang digunakan untuk
penambahan nutrisi untuk tubuh
bagi penderita hiperkatabollisme
yaitu terjadinya pemecahan sel-
sel obat dan tulang
2. untuk meredakan nyeri yang
hebat, seperti akibat kanker atau
operasi
3. digunakan untuk penyakit
jantung dan angine atau nyeri
dada
4. RL digunakan untuk
mempertahankan hidrasi pada

7
pasien rawat inap yang tidak
dapat menahan cairan

V. Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

No Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Rentang Normal


Pemeriksa
an
- Hb - 13,5 g% - P.14-18 W-12-16
1. 29/10/2022 - Leukosit - 18.800/mm3 - DW. 4000-11000
- Eritrosit - 5,26 juta/mm3 - 6000-18000
- LED 1 jam - 30 mm2/jam - p.4,5-6 W. 4,0-5,5
- Trombosit - 296.000 mm3 - 150.000-400000
- Hematocrit - 43,6% - W.42 P45
- SGPT - L 7 U/L - 10-40
30/10/2022 - Egfr (CKD- - L 69 - >90
EPI) ml/min/1.73m2 ml/min/1.73m2
- MCHC - L 31,3 g/dl - 32,0-36,0
- Jumlah Leukosit - H 16,42 - 4,50-11,50
- Neutrofl
- Limfosit - H 89.0 - 50,0-70,0
- Neutrofil - L 5,6 - 18,0-42,0
- RATIO N/L - H 14,6 - 2,3-6,1
- 16,04 - <3,13

1. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH


1 DS : Kondisi Pembedahan (Post Nyeri akut
- Pasien mengeluh nyeri Operasi Appendik)
- P : nyeri terasa saat
bergerak
- Q: pasien merasakan
nyeri
- R: nyeri terasa
dibagian perut
abdomen sebelah kiri
- S: Skala nyeri 8 (dari

8
1-10)
- T: nyeri dirasakan
kurang lebih 3-5
menit,nyeri terasa
hilang timbul
DO:
- Pasien tampak
meringis menahan
nyeri
- Pasien tampak
gelisahn
- Tanda – tanda vital
TD :134/97mmHg
N :86x/menit
S:37◦C
RR:16
SPO2: 99%
2 Data Subyektif : pola napas abnormal Pola nafas
Data Objektif : ( Takipnea) tidak efektif
- Terpasang ventilator
dengan mode Sim V
dengan VT = 450, RR
14 sehingga
didapatkan frekuensi
O2 dari bantuan alat
dan pasien yaitu RR =
16 kali/menit
SPO2:99%
- Tampak penggunanaan
otot bantu pernafasan

VI. Diagnosis Keperawatan berdasarkan Prioritas Masalah


1. Nyeri akut berhubungan dengan kondisi pembedahan (post operasi appendik)
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan pola nafas abnormal (takipnea) ditandai
dengan pasien terpasang ventilator
VII. Intervensi keperawatan

No SDKI SLKI SIKI

1. (D.0077) (L.08066) (I.08238)


Nyeri akut Manajemenn nyeri
berhubung Dalam 3x24 jam Observasi :
an dengan setelah dilakukan 1. Identifikasi
kondisi tindakan keperawatan lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kuali
pembedah
9
an klien menunjukan : tas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
- Keluhan nyeri 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
menurun 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
- Meringis memperingan nyeri
menurun 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
tentang nyeri
- Gelisah
6. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
menurun hidup
- Nafsu makan 7. Monitor keberhasilan terapi
membaik komplementer yang sudah di berikan
- Pola tidur 8. Monitor efek samping penggunaan
membaik analgesic
Terapeutik :
1. Atur posisi fowler/semi fowler
2. Berikan tekhnik nonfarmokologi untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis.TENS,hypnosis,akupresur,terapi
music,biofeedback,terapi pijat,
aromaterapi, tekhnik imajinasi
terbimbing kompres hangat/dingin,terapi
bermain)
3. Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan )
4. Fasilitasi istirahat
5. Pertimbangan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi :
6. Jelaskan penyebab,periode,dan pemicu
nyeri
7. Jelaskan strategi meredakan nyeri
8. Anjurkan menggunakan nyeri secara
mandiri
9. Anjurkan menggunakan analgesik secara
tepat
10. Anjurkan tekhnik nonfarmokologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian analgesik,jika perlu

2. (D0005) setelah dilakukan Pemantauan respirasi


Pola nafas tindakan asuhan Observasi :
tidak keperawatan selama - Monitor prekuensi irama kedalaman dan

10
efektif 3x24 jam diharapkan upaya nafas
pola nafas membaik - Monitor pola nafas
dengan kriteri hasil: - Monitor kemampuan batuk
- Monitor saturasi oksigen
- Dispnea
menurun Terapeutik :
- Penggunaan - Atur interval pemantauan respirasi sesuai
otot bantu kondisi pasien
napas
menurun
- Frekuensi
nafas
membaik

VIII. Implementasi keperawatan

Hari/ Dx Implementasi Respon hasil


tanggal
Mengidentifikasi lokasi
02-11-22 (D.0077) karakteristik,durasi,frekuensi - Pasien mengeluh
1 ,kualitas,intensitas nyeri nyeri
20:45 - P : nyeri terasa saat
bergerak
- Q: pasien merasakan
nyeri
- R: nyeri terasa
dibagian perut
abdomen sebelah
kiri
- S: Skala nyeri 8 (dari
1-10)
- T: nyeri dirasakan
kurang lebih 3-5
menit,nyeri terasa
hilang timbul

Mengidentifikasi skala nyeri


1 - Pasien mengatakan
skala nyeri 8 (dari 1-
10)

11
Mengatur posisi pasien semi
1 fowler - Pasien mengatakan
nyaman namun
masih terasa nyeri
dengan skala nyeri 8
(dari 1-10)
Mengajarkan tekhnik non
1 farmokologi untuk - Pasien mengatakan
mengurangi rasa nyeri yaitu masih mengalami
dengan tarik nafas dalam nyeri dengan skala
nyeri 8 (dari 1-10)
Melakukan kolaborasi
1 pemberian analgetik yaitu - Pasien mengatakan
injeksi keterolac 30mg 3x1 masih mengalami
dan fentanyl nyeri dengan skala
nyeri 8 (dari 1-10)

Hari /Tgl DX IMPLEMENTASI


RESPON HASIL
Mengidentifikasi skala nyeri
03-11-22 1 Pasien mengatakan
nyeri sedikit
21:15 berkurang dari skala
8 ke 7 (dari 1-10)
Mengatur posisi pasien semi
1 fowler Pasien mengatakan
nyeri sedikit
berkurang dari skala
8 ke 7 (dari 1-10)
Mengajarkan tekhnik
1 nonfarmokologis untuk Pasien mengatakan
mengurangi rasa nyeri yaitu nyeri sedikit
dengan tarik nafas dalam berkurang dari skala
8 ke 7 (dari 1-10)
Melakukan kolaborasi
1 pemberian analgetik yaitu Pasien mengatakan
injeksi keterolac 30mg 3x1 nyeri sedikit
dan fentanyl berkurang dari skala
8 ke 7 (dari 1-10)

Hari/Tgl DX IMPLEMENTASI
RESPON HASIL

12
Mengidentifikasi skala nyeri
04-11-22 Pasien mengatakan
nyeri berkurang dari
10:30 skala nyeri 7 ke 5
(dari 1-10)
Mengatur posisi pasien semi
fowler Pasien mengatakan
nyeri berkurang dari
skala nyeri 7 ke 5
(dari 1-10)
Mengajarkan tekhnik
nonfarmokologis untuk Pasien mengatakan
mengurangi rasa nyeri yaitu nyeri berkurang dari
dengan tarik nafas dalam skala nyeri 7 ke 5
(dari 1-10)
Melakukan kolaborasi
pemberian analgetik yaitu Pasien mengatakan
injeksi keterolac 30mg 3x1 nyeri berkurang dari
dan fentamyl skala nyeri 7 ke 5
(dari 1-10)

Hari/Tgl DX IMPLEMENTASI
RESPON HASIL

02:11:22 (D0005) Pemantauan respirasi


Pola nafas Observasi Observasi :
20:45 tidak 1. Memonitor frekuensi, 1. Frekuensi nafas
efektif irama, kedalaman dan 18x/menit,
upaya nafas menggunakan
2. Memonitor pola napas otot bantu
3. Memonitor pernafasan
kemampuanan batuk terpasang
efektif NRBM dengan
4. Memonitor saturasi O2 15 lpm
oksigen 2. Pola nafas
abnormal
Terapeutik : (takipnea)
3. Pasien belum
1. Mengatur interval bisa batuk
pemantauan respirasi efektif secara
sesuai kondisi pasien maksimal
4. Spo2 : 99%

03-11-22 (D0005) Pemantauan respirasi Observasi :

13
21:15 Pola nafas Observasi 1. Frekuensi nafas
tidak 1. Memonitor frekuensi, 18x/menit,
efektif irama, kedalaman dan menggunakan
upaya nafas otot bantu
2. Memonitor pola napas pernafasan
3. Memonitor terpasang
kemampuanan batuk NRBM dengan
efektif O2 15 lpm
4. Memonitor saturasi 2. Pola nafas
oksigen abnormal
(takipnea)
Terapeutik : 3. Pasien belum
bisa batuk
1. Mengatur interval efektif secara
pemantauan respirasi maksimal
sesuai kondisi pasien 4. Spo2 : 99%

Terapeutik :

1. Pemantaun interval
respirasi dilakukan
setiap jam

04-11-22 (D0005) Pemantauan respirasi Observasi :


Pola nafas Observasi : 1. Frekuensi nafas
10:30 tidak 1. Memonitor frekuensi, 18x/menit,
efektif irama, kedalaman dan menggunakan otot
upaya nafas bantu pernafasan
2. Memonitor pola napas terpasang nasal
3. Memonitor kanul dengan O2 3
kemampuanan batuk lpm
efektif 2. Pola nafas abnormal
4. Memonitor saturasi (takipnea)
oksigen 3. Pasien bisa batuk
efektif secara
Terapeutik : maksimal
4. Spo2 : 99%
1. Mengatur interval
pemantauan respirasi Terapeutik :
sesuai kondisi pasien
1. Pemantaun interval
respirasi dilakukan
setiap jam

IX. Evaluasi keperawatan

14
Hari/tanggal Dx Evaluasi
04-11-22 1
S :
- Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
yaitu dari skala nyeri 7 ke 5 (dari 1-10)
- P: Nyeri terasa saat bergerak
- Q: pasien merasakan nyeri
- R: Nyeri terasa di bagian abdomen perut
sebelah kiri
- S: Skala nyeri 5 (dari1-10)
- T: Nyeri dirasakan kurang lebih 3-5 menit,
nyeri terasa hilang timbul
O:
- Pasien sudah tidak terlihat meringis
menahan nyeri seperti ketika dilakukan
pengkajian
- Tanda-tanda vital:
TD : 140/70 mmHg
N : 75 x/m
S : 36.20C
RR : 20 x/m
SPO2 : 99 %
A : Masalah Nyeri Akut teratasi sebagian
Teratasi : a. Mengidentifikasi skala nyeri
b. Mengajarkantekhnik
nonfarmokologis untuk
mengurangi rasa nyeri yaitu
dengan tarik nafas dalam
c. Melakukan kolaborasi
pemberian analgetik yaitu
injeksi keterolac 30mg 3x1 dan
fentanyl
Belum teratasi : a. Mengatur posisi pasien semi powler

15
P : Intervensi dilanjutkan dengan pasien di pindahkan
ke ruang rawat inap
04/11/2022 (D0005) Pola S : klien mengatakan sudah merasa lebih baik dan
nafas tidak efektif bersyukur masih diberikan kesehatan sampai
saat ini
O :keadaan umum sedang,TD = 140/70 mmHg, Nadi
= 75 x/m, RR = 20x/m, S = 36,2˚C. SPO2 : 99%
A : masalah teratasi sebagain
Teratasi : a. Memonitor pola napas
b. Memonitor kemampuanan batuk
efektif

Belum teratasi : Memonitor frekuensi, irama,


kedalaman dan upaya nafas
P : intervensi dilanjutkan dengan pasien di pindahkan
ke ruang rawat inap

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PRAKTIK MAHASISWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI
RS KOTA MATARAM

16
Laporan pendahuluan dan laporan kasus ini telah diperiksa, disetujui, dan dievaluasi oleh
pembimbing lahan dan pembimbing pendidikan pada :
Hari :
Tanggal :

Mengetahui

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lahan

( HAPIPAH Ners, M.Kep ) ( DIANA SETIAWATI,S.Kep. Ners)

17

Anda mungkin juga menyukai