1
II. Pengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia Menurut Gordon (11 Pola)
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan makan 3x sehari dan minum tidak
terhitung jika kelelahan banyak minum dengan ukuran gelas
besar dan berat badan 63kg
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : pasien melakukan aktivitas seperti biasanya dan dapat melakukan
aktivitas dengan mandiri
Selama sakit : pasien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya dan hanya
terbaring di temapt tidur
2
6. Sensori, Persepsi dan Kognitif
Tidak terkaji
3
III. Pemeriksaan fisik
1. Tingkat Kesadaran : dalam pengaruh obat-obatan GCS:E3:M5:V4
2. TTV : TD : 134/97 mmHg, Nadi : 86 x/menit, suhu :37◦C. terpasang ventilator
dengan mode Sim V dengan VT = 450, RR 14 sehingga didapatkan frekuensi O2
dari bantuan alat dan pasien yaitu RR = 16 kali/menit SPO2:99%
3. Kepala : simetris, rambut hitam sedikit beruban
4. Mata, Telinga, Hidung :
Mata : bentuk simetris, konjungtiva meat, reflek cahaya positif
Hidung : bentuk simetris, terpasang ngt dan tidak ada penumpukan secret
Telinga : bentuk simetris, tampak besih, tidak ada lesi, dan tidak ada penumpukan serumen
5. Mulut : bibir kering, pucat, mukosa lembab dan tampak ada lendir, terpasang
ventilator dengan mode Sim V dengan VT=450, RR 14 sehingga didapatkan
frekuensi O2 dari bantuan alat dan pasien yaitu RR=16 x/mnt SPO2:99%
6. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, terpasang central venuses catheters
(cvc)
7. Dada/Thoraks :
10. Kulit : tampak bersih dengan warna kecoklatan dan sedikit kering
4
IV Hasil Pemeriksaan Radiologi Thorak AP
5
IV. Program terapi:
6
3. untuk meredakan nyeri yang
hebat, seperti akibat kanker atau
operasi
4. digunakan untuk penyakit
jantung dan angine atau nyeri
dada
5. RL digunakan untuk
mempertahankan hidrasi pada
pasien rawat inap yang tidak
dapat menahan cairan
1. Gabaxa 1 flas/ 24 jam 1. suatu sediaan obat dalam bentuk
3. 3/11/2022 2. Fentanyl 300 mcg/ 24 injeksi yang memiliki komposisi
jam N(2)-L-alanyl-L-glutamine yang
3. NTG 20 mcg/ menit berfungsi sebagai larutan asam
4. Infus RL : D5 % = 1:1 amino yang digunakan untuk
penambahan nutrisi untuk tubuh
bagi penderita hiperkatabollisme
yaitu terjadinya pemecahan sel-
sel obat dan tulang
2. untuk meredakan nyeri yang
hebat, seperti akibat kanker atau
operasi
3. digunakan untuk penyakit
jantung dan angine atau nyeri
dada
4. RL digunakan untuk
mempertahankan hidrasi pada
pasien rawat inap yang tidak
dapat menahan cairan
1. Gabaxa 1 flas/ 24 jam 1. suatu sediaan obat dalam bentuk
4. 4/11/2022 2. Fentanyl 300 mcg/ 24 injeksi yang memiliki komposisi
jam N(2)-L-alanyl-L-glutamine yang
3. NTG 20 mcg/ menit berfungsi sebagai larutan asam
4. Infus RL : D5 % = 1:1 amino yang digunakan untuk
penambahan nutrisi untuk tubuh
bagi penderita hiperkatabollisme
yaitu terjadinya pemecahan sel-
sel obat dan tulang
2. untuk meredakan nyeri yang
hebat, seperti akibat kanker atau
operasi
3. digunakan untuk penyakit
jantung dan angine atau nyeri
dada
4. RL digunakan untuk
mempertahankan hidrasi pada
7
pasien rawat inap yang tidak
dapat menahan cairan
1. Analisa Data
8
1-10)
- T: nyeri dirasakan
kurang lebih 3-5
menit,nyeri terasa
hilang timbul
DO:
- Pasien tampak
meringis menahan
nyeri
- Pasien tampak
gelisahn
- Tanda – tanda vital
TD :134/97mmHg
N :86x/menit
S:37◦C
RR:16
SPO2: 99%
2 Data Subyektif : pola napas abnormal Pola nafas
Data Objektif : ( Takipnea) tidak efektif
- Terpasang ventilator
dengan mode Sim V
dengan VT = 450, RR
14 sehingga
didapatkan frekuensi
O2 dari bantuan alat
dan pasien yaitu RR =
16 kali/menit
SPO2:99%
- Tampak penggunanaan
otot bantu pernafasan
10
efektif 3x24 jam diharapkan upaya nafas
pola nafas membaik - Monitor pola nafas
dengan kriteri hasil: - Monitor kemampuan batuk
- Monitor saturasi oksigen
- Dispnea
menurun Terapeutik :
- Penggunaan - Atur interval pemantauan respirasi sesuai
otot bantu kondisi pasien
napas
menurun
- Frekuensi
nafas
membaik
11
Mengatur posisi pasien semi
1 fowler - Pasien mengatakan
nyaman namun
masih terasa nyeri
dengan skala nyeri 8
(dari 1-10)
Mengajarkan tekhnik non
1 farmokologi untuk - Pasien mengatakan
mengurangi rasa nyeri yaitu masih mengalami
dengan tarik nafas dalam nyeri dengan skala
nyeri 8 (dari 1-10)
Melakukan kolaborasi
1 pemberian analgetik yaitu - Pasien mengatakan
injeksi keterolac 30mg 3x1 masih mengalami
dan fentanyl nyeri dengan skala
nyeri 8 (dari 1-10)
Hari/Tgl DX IMPLEMENTASI
RESPON HASIL
12
Mengidentifikasi skala nyeri
04-11-22 Pasien mengatakan
nyeri berkurang dari
10:30 skala nyeri 7 ke 5
(dari 1-10)
Mengatur posisi pasien semi
fowler Pasien mengatakan
nyeri berkurang dari
skala nyeri 7 ke 5
(dari 1-10)
Mengajarkan tekhnik
nonfarmokologis untuk Pasien mengatakan
mengurangi rasa nyeri yaitu nyeri berkurang dari
dengan tarik nafas dalam skala nyeri 7 ke 5
(dari 1-10)
Melakukan kolaborasi
pemberian analgetik yaitu Pasien mengatakan
injeksi keterolac 30mg 3x1 nyeri berkurang dari
dan fentamyl skala nyeri 7 ke 5
(dari 1-10)
Hari/Tgl DX IMPLEMENTASI
RESPON HASIL
13
21:15 Pola nafas Observasi 1. Frekuensi nafas
tidak 1. Memonitor frekuensi, 18x/menit,
efektif irama, kedalaman dan menggunakan
upaya nafas otot bantu
2. Memonitor pola napas pernafasan
3. Memonitor terpasang
kemampuanan batuk NRBM dengan
efektif O2 15 lpm
4. Memonitor saturasi 2. Pola nafas
oksigen abnormal
(takipnea)
Terapeutik : 3. Pasien belum
bisa batuk
1. Mengatur interval efektif secara
pemantauan respirasi maksimal
sesuai kondisi pasien 4. Spo2 : 99%
Terapeutik :
1. Pemantaun interval
respirasi dilakukan
setiap jam
14
Hari/tanggal Dx Evaluasi
04-11-22 1
S :
- Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
yaitu dari skala nyeri 7 ke 5 (dari 1-10)
- P: Nyeri terasa saat bergerak
- Q: pasien merasakan nyeri
- R: Nyeri terasa di bagian abdomen perut
sebelah kiri
- S: Skala nyeri 5 (dari1-10)
- T: Nyeri dirasakan kurang lebih 3-5 menit,
nyeri terasa hilang timbul
O:
- Pasien sudah tidak terlihat meringis
menahan nyeri seperti ketika dilakukan
pengkajian
- Tanda-tanda vital:
TD : 140/70 mmHg
N : 75 x/m
S : 36.20C
RR : 20 x/m
SPO2 : 99 %
A : Masalah Nyeri Akut teratasi sebagian
Teratasi : a. Mengidentifikasi skala nyeri
b. Mengajarkantekhnik
nonfarmokologis untuk
mengurangi rasa nyeri yaitu
dengan tarik nafas dalam
c. Melakukan kolaborasi
pemberian analgetik yaitu
injeksi keterolac 30mg 3x1 dan
fentanyl
Belum teratasi : a. Mengatur posisi pasien semi powler
15
P : Intervensi dilanjutkan dengan pasien di pindahkan
ke ruang rawat inap
04/11/2022 (D0005) Pola S : klien mengatakan sudah merasa lebih baik dan
nafas tidak efektif bersyukur masih diberikan kesehatan sampai
saat ini
O :keadaan umum sedang,TD = 140/70 mmHg, Nadi
= 75 x/m, RR = 20x/m, S = 36,2˚C. SPO2 : 99%
A : masalah teratasi sebagain
Teratasi : a. Memonitor pola napas
b. Memonitor kemampuanan batuk
efektif
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PRAKTIK MAHASISWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI
RS KOTA MATARAM
16
Laporan pendahuluan dan laporan kasus ini telah diperiksa, disetujui, dan dievaluasi oleh
pembimbing lahan dan pembimbing pendidikan pada :
Hari :
Tanggal :
Mengetahui
17