SURAT PERSETUJUAN

Berdasarkan perkembangan situasi pandemi Covid-19, diperlukan adanya penyesuaian

program Praktik Klinik Keperawatan Jiwa di Rumah Sakit Sakit Jiwa Aceh.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Syahnul
NIK : 1110022905690003
Alamat : Lipat Kajang Atas, Simpang Kanan, Aceh Singkil
No. HP : 0852 7721 0891
Sebagai orang tua kandung/ wali dari mahasiswa :
Nama : Budi Hermansyah
NIM/ NPM : 19175018
Alamat : pango raya
No. HP : 0852 6097 1897
Dengan ini menyatakan bahwa saya MENYETUJUI anak saya untuk mengikuti Program
Praktik Belajar Klinik di Rumah Sakit Jiwa Aceh dengan konsekuensi antara lain :
a. Menyediakan pengadaan alat pelindung diri (APD) sesuai standar RSJ Aceh selama
berkegiatan.
b. Membantu melakukan pemantuan baik langsung maupun tidak langsung terhadap
kondisi kesehatan anak saya.
c. Risiko kontak dengan Covid-19 dan serta mematuhi protokol kesehatan Covid-19
yang berlaku.
Demikian surat penyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun. Saya memahami setiap konsekuensi yang ditimbulkan terkait penyataan ini. Saya
akan menerima akibat konsekuensi surat penyataan ini dengan penuh tanggung jawab dan
tidak akan menuntut pihak Rumah Sakit Jiwa Aceh.

Banda Aceh, 28 Februari 2021

Budi Hermansyah
19175018