Nama : _____________________________

No. MR : _____________________________

Tgl lahir: _____________________________

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN

Asesmen Keperawatan (dilengkapi 4 jam pertama sejak dilakukan pemeriksaan)

Klinik Tujuan: Dalam Bedah Ortopedi Digestif Mata THT Gigi Saraf Paru Kulit Jiwa  _________

Alasan Kunjungan :

Riwayat Psikososial :
Hubungan pasien dengan anggota keluarga Baik Tidak baik

Status Psikologis :
Tenang Cemas Takut Marah Sedih Lain-lain, sebutkan____________________________________________

Status Fungsional :
Mandiri Perlu bantuan, sebutkan____________________________________________________________________
Asesmen nutrisi

Tanda vital: Suhu ___ oC Nadi ___ x/menit Respirasi ___ x/mnt Tekanan darah ___ / ___ mmHg BB ___kg TB ___ cm

1. Penurunan berat badan yang tidak diinginkan selama 6 bulan terahir

Tidak (skor 0) Tidak yakin / tanda ukuran celana, baju menjadi lebih longgar (skor 2)
Ya 1-5 kg (skor 1) 6-10 kg (skor 2) 11-15 kg (skor 3) > 15 kg (skor 4)
2. Asupan makanan menurun dikarenakan adanya penurunan nafsu makan. Tidak (skor 0) Ya (skor 1)
(Bila skor ≥ 2 dilaporkan ke dokter pemeriksa)

Asesmen Nyeri : Tidak ada nyeri Nyeri Kronis Nyeri Akut

Provoke : Ruda paksa Lainnya _______________

Quality : Seperti ditusuk-tusuk Seperti terbakar Seperti tertimpa beban Ngilu _____________________

Region : Lokasi nyeri ______________ menjalar ke _______________

Skala : _____

Time : Kadang – kadang Sering Menetap

Diberitahukan ke dokter Ya, pukul______ Tidak

Pengkajian risiko jatuh (Get Up & Go)

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan / limbung)? Ya
Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk?
 Ya Tidak
Hasil :  Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b)
 Risiko Rendah (ditemukan a atau b)
 Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
Diberitahukan ke dokter Ya, pukul______ Tidak
Masalah Keperawatan

Masalah Intervensi Tanggal _______ jam __

Kurang pengetahuan _____________ Edukasi ___________________________ Nama & tanda tangan

Risiko jatuh Edukasi pencegahan jatuh

Risiko infeksi Pengawasan terhadap risiko jatuh

 ______________________________ Perawatan luka

 ______________________________  ______________________________

 ______________________________

Asesmen Medik

Anamnesa:

Pemeriksaan Fisik / Hasil Pemeriksaan Penunjang:

Diagnosa:

Rencana Penatalaksanaan Diagnostik / Tindakan / Terapi:

Tanggal ____________ jam ____

Dokter

( _________________________ )

Nama & tanda tangan